新生兒學(xué)教學(xué) 新生兒窒息

廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院新生兒科李麗妍

新生兒窒息

(NeonatalAsphyxia)

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教學(xué)目的與要求

掌握窒息的臨床表現(xiàn)與復(fù)蘇方案熟悉窒息的病理生理了解窒息的病因編輯ppt全球每年近400萬新生兒死亡，其中約100萬死于窒息90%的新生兒生后可以順利過度到正常呼吸10%需要一些幫助才能開始規(guī)則呼吸1%需要各種復(fù)蘇措施（直至胸外心臟按壓和用藥）才能存活

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新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

多為胎兒窒息（宮內(nèi)窒息）的延續(xù),是引起新兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

定義編輯ppt

本質(zhì)是缺氧凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。

病因編輯ppt分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素編輯ppt

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴重貧血吸毒吸煙糖尿病多胎妊娠妊娠高血壓綜合癥孕母因素編輯ppt前置胎盤胎盤早剝胎盤因素梗塞胎盤老化編輯ppt臍帶因素過短牽拉臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸編輯ppt編輯ppt胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病編輯ppt分娩因素胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位產(chǎn)程中用藥不當產(chǎn)程延長或急產(chǎn)頭盆不稱編輯ppt對復(fù)蘇有提示意義的病史多胎妊娠胎糞污染的羊水早產(chǎn)產(chǎn)前4小時內(nèi)應(yīng)用麻醉劑編輯pptA肺液從肺中清除C

肺血管擴張D動脈導(dǎo)管分流停止表面張力肺泡腔液面壓力B表面活性物質(zhì)分泌

病理生理編輯ppt病理生理一、持續(xù)胎兒循環(huán)窒息兒出生時無自主呼吸，肺泡不能擴張，肺液不能迅速清除。循環(huán)均為靜脈血，不能進行氣體交換，使低氧血癥、高碳酸血癥迅速加重，肺小動脈收縮，肺動脈壓力增高，存在右向左分流，胎兒循環(huán)持續(xù)存在。編輯ppt窒息呼吸停止或抑制肺泡擴張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官損傷胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻編輯ppt

二、各器官缺血缺氧改變潛水反射

窒息

低氧血癥、酸中毒

血液重新分布肺、腸、腎、肌肉、心、腦、腎上腺供血增加皮膚供血減少缺氧、酸中毒加重多臟器損傷心、腦、腎上腺供血減少

編輯ppt病理生理三、原發(fā)性呼吸暫停與繼發(fā)性呼吸暫停無論胎兒或新生兒發(fā)生窒息時都經(jīng)歷一個明確的演變過程。如下圖：編輯ppt

胎兒、新生兒缺氧總是先伴呼吸↑、心率↑

缺氧延續(xù)

缺氧糾正

呼吸停止、心率↓

清理呼吸道

原發(fā)性呼吸暫停自主呼吸

刺激皮膚

缺氧持續(xù)

喘息性呼吸、心率↓、血壓↓

呼吸減弱

繼發(fā)性呼吸暫停

正壓通氣給氧腦損害、死亡編輯ppt病理生理四、血液生化及代謝改變

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒血糖：早期正常，晚期降低

早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正?；颉?，繼之糖原耗竭血糖↓低鈣血癥：鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流高膽紅素血癥：膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥：心鈉素、抗利尿激素分泌異常→稀釋性低鈉編輯ppt

宮內(nèi)窒息（胎兒缺氧）

Apgar評分多臟器受損表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)胎心、胎動、羊水編輯ppt臨床表現(xiàn)一、宮內(nèi)窒息（胎兒缺氧）胎動增強、逐漸減弱或消失；胎心率先增快，＞160次/分，以后減慢，＜100次/分，最后胎心可停止；較重窒息者常排出胎糞，羊水呈黃綠色?？晌胙蛩蛱ゼS污染的羊水。編輯ppt臨床表現(xiàn)

二、新生兒窒息編輯ppt

臨床表現(xiàn)

Apgar評分：

A(apperance)：皮膚顏色，

P(pulse)：心率，

G(grimace)：皺眉動作，

A(activity)：肌張力，

R(respiration)：呼吸

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Apgar評分法

體征評分標準

012

皮膚顏色全身青紫或蒼白軀干紅、四肢青紫全身紅心率無＜100次/分＞100次/分對刺激反應(yīng)無皺眉、有些動作咳嗽、噴嚏、哭肌張力松馳四肢稍屈曲四肢活動佳呼吸無淺、慢、不規(guī)則、正常、哭聲響哭聲弱亮Apgar評分是一種簡易的、臨床上評價剛出生嬰兒有無窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。

分別于1分鐘、5分鐘、10分鐘進行評分，如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分。編輯ppt出生后1、5分鐘各評一次正常:8—10分輕度窒息:4—7分重度窒息:0—3分

臨床表現(xiàn)編輯pptApgar評分的意義1分鐘評分僅是窒息診斷和分度的依據(jù)，5分鐘及10分鐘評分有助于判斷復(fù)蘇效果及預(yù)后。Apgar評分易受多種因素影響，如早產(chǎn)兒肌張力低、或孕母應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥等，評分較實際低，近年認為出生時加做臍血血氣可增加判斷窒息的正確性。編輯ppt血氣分析的意義

Apgar評分只反映患兒的表象血氣直接反映體內(nèi)氧合和酸鹼狀況特異性較強,是國際上公認診斷窒息的必備指標

編輯ppt血氣分析的意義

血氣指標須結(jié)合其他指標才能診斷窒息其它指標包括：有引起窒息的危險因素（病因）低Apgar評分（臨床表現(xiàn)）至少1個臟器功能性損傷（失代償證據(jù)）排除其它病因（防止誤診)

編輯ppt美國兒科學(xué)會（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準

臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

編輯ppt正常新生兒胎齡39周，體重3200克，刺激后反應(yīng)及肌張力好，皮膚呈粉紅色，無紫紺，不需要給氧。編輯ppt

新生男嬰,出生時呼吸慢,全身青紫,心率80次/分,刺激有皺眉,哭聲低微,四肢肌張力減低,請問Apgar評分是多少?編輯ppt臨床表現(xiàn)

三、多臟器受損癥狀編輯ppt

系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血，腦水腫泌尿系統(tǒng)腎小球濾過率和/或腎小管重吸收功能下降，腎小管壞死，腎功能衰竭心血管

肺動脈高壓，心肌壞死，心力衰竭休克呼吸系統(tǒng)羊水或胎糞吸入性肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，肺出血代謝酸中毒，低血糖，低血鈣，抗利尿激素分泌增加消化道應(yīng)激性潰瘍，壞死性小腸結(jié)腸炎，肝功能損害皮膚皮下脂肪壞死血液系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)凝血各臟器受損表現(xiàn)編輯ppt新生兒復(fù)蘇

NeonatalResuscitation

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ABCDE復(fù)蘇方案為：

A（Airway）建立通暢的呼吸道；

B（Breathing）建立有效的呼吸；

C（Circulation）建立正常循環(huán)；

D（Drugs）藥物治療；

E（Evaluation＆Environment）評估與保暖。A是根本,B是關(guān)鍵,評估貫穿于整個復(fù)蘇過程。呼吸，心率和血氧飽和度是窒息復(fù)蘇評估的三大指標一、新法復(fù)蘇方案編輯ppt編輯ppt倒金字塔1.保暖、擺正體位、通暢氣道、擦干和刺激呼吸2.必要時給氧3.正壓輔助通氣4.氣管插管5.胸外按壓6.藥物治療編輯ppt編輯ppt二、復(fù)蘇步驟和程序快速評估初步復(fù)蘇步驟通氣復(fù)蘇步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管胸外按壓用藥編輯ppt快速評估

出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：羊水清嗎?是否有哭聲或呼吸?肌張力是否好?是否足月妊娠？如以上任何1項為“否”，則進行以下初步復(fù)蘇。編輯ppt

初步復(fù)蘇步驟保暖擺好體位清理呼吸道觸覺刺激擦干編輯ppt初步復(fù)蘇步驟保暖：置保暖臺上擺好體位：肩部以布卷墊高2－2.5cm清理氣道：吸凈口、咽、鼻粘液擦干：溫熱干毛巾揩干頭部及全身觸覺刺激：可采用拍打足底或摩擦背部刺激呼吸產(chǎn)生編輯ppt保暖（1）防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器編輯ppt

保暖設(shè)備編輯ppt用預(yù)熱的毛巾裹住身體保暖（2）編輯ppt擺好體位（1）按照如下步驟通暢氣道新生兒仰臥輕度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁，喉和氣管成直線編輯ppt擺好體位（2）復(fù)蘇時正確和不正確的頭位編輯ppt沒有梗阻、氣道開放擺好體位（3）編輯ppt頸部過伸、氣道梗阻擺好體位（4）編輯ppt頸部過屈、氣道梗阻擺好體位（5）編輯ppt無胎糞存在時

先是吸引口腔，然后是鼻子先M后N清理氣道（1）編輯ppt有胎糞、新生兒是有活力的肌張力好呼吸有力心率大于100次/分用吸引球和大孔的吸管清潔口腔和鼻子如果：則:清理氣道（2）編輯ppt有胎糞、新生兒無活力氣管吸引給氧插入喉鏡，用12F或14F的吸管清潔口腔插入氣管導(dǎo)管將氣管導(dǎo)管與吸引設(shè)備相連退出導(dǎo)管時進行吸引必要時重復(fù)操作清理氣道（3）編輯ppt胎糞覆蓋的新生兒編輯ppt胎糞吸入新生兒胎糞覆蓋反應(yīng)差青紫呼吸抑制清理氣道（4）編輯ppt使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞清理氣道（5）編輯ppt氣管插管胎糞吸引宮內(nèi)窒息患兒，MAS。反應(yīng)極差，中央性青紫，顏面部布滿胎糞。準備進行氣管插管和胎糞吸引。清理氣道（6）編輯ppt氣管插管

胎糞吸引宮內(nèi)窒息，MAS。復(fù)蘇人員正在進行氣管插管，然后胎糞吸引。清理氣道（7）編輯ppt抽吸胎糞的裝置編輯ppt隨著氣管導(dǎo)管逐漸退出，關(guān)閉胎糞吸引管控制口，直接從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出胎糞。氣管插管胎糞吸引清理氣道（8）編輯ppt擦干擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放編輯ppt吸痰擦干.mov編輯ppt觸覺刺激正確方法：彈足底、輕拍足底、摩擦背部錯誤方法：用力拍打、猛搖、摑擊等刺激新生兒呼吸的可行的方法編輯ppt100%的氧進行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm編輯ppt編輯pptB編輯ppt如何安放面罩編輯ppt面罩加壓吸氧

擠壓氣囊的力度？胸廓起伏雙側(cè)呼吸音心率的改變氧飽和度編輯ppt

喉鏡下經(jīng)口氣管插管

編輯ppt氣管內(nèi)插管指征一般指征：

-胎糞存在，且嬰兒不是有活力的(vigorous)-氣囊、面罩通氣效果不佳

-需要長時間的正壓通氣

-需要胸外按壓

-需要注入腎上腺素特殊指征：

-膈疝，早產(chǎn)兒（注入表面活性物質(zhì)）編輯ppt插管前準備基本器具應(yīng)齊全（喉鏡、燈泡、電池、剪刀、聽診器、膠布、等），要求清潔、無污染；一次性無菌氣管導(dǎo)管；管端斜面應(yīng)朝兩側(cè)；不推薦帶肩或氣圈管。編輯ppt氣管導(dǎo)管的特點無菌，一次性粗細均勻刻有cm讀數(shù)和聲帶線無防護圈

(Uncuffed)?2000AAP/AHA首選粗細均勻的氣管內(nèi)導(dǎo)管給新生兒編輯ppt氣管導(dǎo)管:選擇型號根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號可縮短導(dǎo)管至13-15cm可使用金屬導(dǎo)管芯

型號(mm)

體重 孕周

(內(nèi)徑) (g) (wks) 2.5 ＜1,000 ＜28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞3,000 ＞38?2000AAP/AHA編輯ppt編輯ppt放置喉鏡的解剖標志氣管插管編輯ppt尋找解剖標志下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門；聲帶看起來象豎直條帶，或象倒V字；可能需要吸引分泌物。編輯ppt編輯ppt氣管插管.mov編輯ppt氣管插管

測定心率氣管插管的同時，助手聽心率。

編輯ppt氣管插管正壓通氣VLBW。人工正壓給氧時，要固定氣管導(dǎo)管。

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插入深度

體重

(kg) (到上唇cm)

1* 7 2 8 3 9 4 10*體重小于750g的嬰兒可能只需要插入6cm。

氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位端-唇距離測量法?2000AAP/AHA編輯ppt氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認?2000AAP/AHA?2000AAP/AHA氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央，管端不超過第二胸椎。氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷編輯ppt胸外按壓方法比較拇指法(首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時較方便更利于手太小的操作者方便臍血管給藥編輯ppt拇指法:----較省力、控制按壓深度

編輯ppt編輯ppt雙指法編輯ppt雙指法編輯ppt胸外按壓需要兩人共同完成按壓胸骨下三分之一段、避開劍突編輯ppt

胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右

?2000AAP/AHA編輯ppt二人配合.mov編輯ppt

在正壓通氣和胸外按壓后如果心率仍小于60次/分：可在正壓通氣和胸外按壓同時給以腎上腺素編輯ppt

用藥

腎上腺素指征

100%氧充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后，心率仍<60次∕分劑量及方式

0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入

0.3~1ml/kg,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入

5分鐘后可重復(fù)一次

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腎上腺素編輯ppt

擴容劑指征給藥30秒后，HR<60次/分，血容量不足劑量及方式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血編輯ppt碳酸氫鈉指征經(jīng)上述處理無效，確定有嚴重代謝性酸中毒劑量及方式5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡萄糖液，緩慢靜脈推注

編輯ppt碳酸氫鈉

使用碳酸氫鈉尚有爭議，其用藥指征：如在對其他治療無反應(yīng)或嚴重代酸時用；只有在建立有效通氣才可使用；具有腐蝕性，不能經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥。編輯ppt納洛酮

新生兒應(yīng)用納洛酮，必須同時具備下列兩項指征：正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)后，出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制；母親分娩前4小時有注射麻醉藥史；注意：吸毒或持續(xù)使用美沙酮母親所分娩的新生兒不可使用納洛酮。否則可能會導(dǎo)致新生兒嚴重驚厥。

編輯ppt納洛酮推薦濃度:1.0mg/ml溶液推薦劑量:0.1mg/kg推薦途徑:氣管內(nèi)給藥或靜脈推注

注意:用于嗎啡類鎮(zhèn)靜劑引起的呼吸抑制(產(chǎn)前4小時內(nèi)),對非鎮(zhèn)靜劑類止痛劑、普通麻醉劑及硫酸鎂無效。編輯ppt編輯ppt

新生兒復(fù)蘇流程圖的要點心率<60次/分采取額外措施心率>60次/分

停止胸外按壓心率>100次/分

停止正壓通氣持續(xù)時間–如果30秒鐘后仍沒有改善，可以進入到下一步。?2000AAP/AHA編輯ppt三、復(fù)蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運