第三節(jié) 急救現(xiàn)場快速判斷的基本思考方法

急救現(xiàn)場快速判斷的基本思考方法危重急癥突然發(fā)生后，患者性命攸關的時刻恰恰是入院前。在此期間，患者能否得到及時、正確的院前急救至關重要。在發(fā)病現(xiàn)場搶救突發(fā)的危重癥患者與院內(nèi)搶救相比有很大不同。首先是環(huán)境條件較差，從場地到光線，到各種干擾因素等，現(xiàn)場都無法與醫(yī)院相比：第二是醫(yī)務人員數(shù)量少，現(xiàn)場急救時通常是基層的社區(qū)醫(yī)師或者專業(yè)院前急救醫(yī)生單獨工作，缺少上級醫(yī)院的指導、同行的商討和協(xié)作：第三是設備不同，院前急救時缺乏復雜和全面的檢查與治療設備。急救醫(yī)師在這種特殊的條件下怎樣開展工作，怎樣利用簡單的設備盡快作出正確的判斷并采取恰當?shù)闹委煼椒?，是院前急救的實質(zhì)所在。為患者做出正確的診斷是治療疾病的前提，一個完整的臨床診斷除了能反映疾病的性質(zhì)、名稱外，還反映患者整個機體的狀態(tài)。但是在院前急救時急救人員只能通過了解病史、體檢和利用有限的輔助檢查設備在發(fā)病現(xiàn)場迅速做出判斷，由于難度較大，而且在很多時候無法確診，因此我們將院前診斷稱之為判斷。建立科學、嚴謹?shù)倪壿嬎季S模式，培養(yǎng)客觀、全面的分析好判斷方法，遵守正確、合理的診斷程序，是急救者對危重救進行正確現(xiàn)判斷的基本條件，也是當前基層全科醫(yī)師技術中的薄弱環(huán)節(jié)之一。以下是急救現(xiàn)場快速判斷的基本思考方法。確認患者的主要發(fā)病特征這是院外對危重癥快速診斷的關鍵，面對突發(fā)的危重癥患者，急救者首先要根據(jù)患者的主要發(fā)病特征來確認是哪個系統(tǒng)的疾病，才能盡快開展搶救。主要發(fā)病特征是患者最突出、最典型的表現(xiàn)，從患者諸多的發(fā)病表現(xiàn)中確認一兩個主要特征，如“昏迷、嘔吐咖啡樣物”、“胸透、低血壓”等，作為主要的思考方向，然后圍繞主要特征進行橫向和縱向思考，其他表現(xiàn)（伴隨情況）則作為輔助參考條件，為主要特征提供解釋。應注意的是有時主要特征不是一成不變的，伴隨情況也可以轉(zhuǎn)化為主要特征。二、盡可能詳細地詢問病史準確、全面地詢問病史是急救醫(yī)師的基本功。首先，門診應該盡早開始，一般在見到患者之前就要進行，如果現(xiàn)場情況緊急，應該問診、檢查、搶救同時進行；其次是要突出重點，簡明扼要，但對關鍵性的問題在被問者闡述不清時要反復追問或換一角度詢問，直到確認為止；第三，詢問要細致，有時某一細小征象卻是整個問題的關鍵所在；第四，要層次分明，有邏輯性。三、注意陰性臨床表現(xiàn)的詢問和檢查陰性臨床表現(xiàn)有時對于診斷具有重要意義，例如可對蜘蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要注意檢查有無頸項強直，如果沒有，則對該病的判斷具有否定意義。上述情況充分說明了陰性臨床表現(xiàn)在診斷中的重要作用，急救者切不可忽視。四、首先考慮常見病、多發(fā)病在判斷較復雜的病癥時應首先用常見病、多發(fā)病來解釋，例如對心電圖呈寬QRS波的心動過速的患者，應首先考慮室性心律失常，因為室性心律失常占全部寬QRS波患者的80%~90%。在用常見病、多發(fā)病不能解釋時再考慮特殊疾病。五、體檢和輔助檢查工具的利用除了病史采集外，體檢是院前不可缺少的重要手段，這是因為病史采集是對患者關于病情的主觀敘述的記錄，而體檢則是對病情特征提供的客觀證據(jù)，兩者缺一不可。院前急救主要的便攜式輔助檢查工具有心電圖、血糖儀、血氧飽和度儀以及各類化驗試紙，應充分加以利用，特別是心電圖檢查，它不僅可以為現(xiàn)場診斷提供客觀依據(jù)，有助于疾病的診斷和患者危險性的評估，還可以為醫(yī)患雙方提供客觀的法律依據(jù)。六、建立完善的隨訪制度院前急救的任務是現(xiàn)場搶救后將患者送往醫(yī)院，因此缺少對疾病診療全過程的了解，而隨訪制度可以彌補這一點，對于特殊疾病，疑難雜癥或院前診斷不明的疾病，都應進行隨訪，最常用的隨訪方式是電話詢問，對于復雜情況，急救者應該親自去患者所在的醫(yī)院隨訪，這樣才能不斷總結(jié)、積累經(jīng)驗，提高業(yè)務水平。六、避免盲目樂觀、輕估病情院前急救是醫(yī)療行動的特殊救治，它要求急救醫(yī)師必須慎之又慎，應該采取“疑癥從重”的原則，即在臨床診斷含糊不清時寧信其“有其“無寧信其“重不信其“輕輕估病情，隨便下“功能性疾病”的結(jié)論有可能使急救者產(chǎn)生大意心理，從而放棄勸說患者去醫(yī)院進一步檢查，如果診斷失誤，一旦出現(xiàn)意外，有可能導致嚴重后果，甚至危及患者生命。綜上所述，合格的院前急救醫(yī)師必須具備如下條件：扎實的基礎醫(yī)學理論、高度的責任心、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、正確的診治程序和