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文檔簡(jiǎn)介
常見(jiàn)急危重癥【急救醫(yī)學(xué)與危重病討論版】簡(jiǎn)談急危重癥一、急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭,包括“六衰(1、腦功能衰竭:如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克:由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭,最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、類(lèi)型。3、呼吸衰竭:包括急性與慢性呼吸衰竭,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰(氧血癥、Ⅱ型呼衰(同時(shí)伴有二氧化碳潴留。4、心力衰竭:如急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(性休克)等。5、肝功能衰竭:表現(xiàn)為肝昏迷,包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭:可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭(后者又稱(chēng)為“尿毒癥二、而有生命危險(xiǎn)的急危重癥有五種表現(xiàn),分別是:Asphyxia窒息及呼吸困難(R梗阻)Bleeding大出血與休克(短時(shí)間內(nèi)急性出血量>800ml)C1: Cardiopalmus心悸或者C2:Coma昏迷Dying(die)正在發(fā)生的死亡(8~10分鐘)三、我們必須掌握的最基本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥:體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液(多選平衡鹽液和糖水四、了解各種支持療法與高級(jí)手段:呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第二章常見(jiàn)急危重癥(王水云)第四節(jié)急性左心衰竭【病史采集】發(fā)病急驟,感嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,頻繁咳嗽,咯白色或粉紅色泡沫痰,不安,面色灰白,大汗淋漓,心悸乏力.有如下心臟損害病史:(1)急性彌漫性心肌損害(2)急性機(jī)械性梗塞;(3)急性容量負(fù)荷過(guò)重(4)急性心室舒張受限(5)嚴(yán)重的心律失常.【體格檢查】病人口唇青紫,末梢發(fā)紺,雙肺布滿(mǎn)濕羅音及哮鳴音,心率增快,心尖部可聽(tīng)到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征,嚴(yán)重者可致心源性休克.【實(shí)驗(yàn)室檢查】X線可見(jiàn)肺門(mén)有蝴蝶狀陰影并向周?chē)鷶U(kuò)大,心尖搏動(dòng)減弱.心電圖示各種心律失常.【診斷】有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史.雙肺布滿(mǎn)濕羅音,哮鳴音,心尖可聽(tīng)到奔馬律.X線檢查示肺門(mén)增大,心界增大.【鑒別診斷】應(yīng)與支氣管哮喘,肺源性肺水腫鑒別.【治療原則】體位:患者取坐位或半臥位,兩腿下垂,必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢.給氧:高流量(6~8L/MIN)給氧,70%酒精.鎮(zhèn)靜:5~10mg50~100mg.強(qiáng)心藥:,.0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注,必要時(shí)2~4小時(shí)再給0.2~0.4mg.利尿:20~40mg靜脈推注.血管擴(kuò)張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可靜滴硝酸甘油,滴注時(shí)注意觀察血壓變化.氨茶堿:0.25g50%40ml中緩慢靜注.(黃志軍王水云)第五節(jié)高血壓急癥【病史采集】原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史;交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn):心悸視物不清意識(shí)障礙,少尿;誘因:焦慮,過(guò)度疲勞,內(nèi)分泌失調(diào),突然停用可樂(lè)寧.【物理檢查】全身檢查:體溫,脈搏,呼吸,血壓,神志,肢體運(yùn)動(dòng).全身系統(tǒng)檢查.專(zhuān)科檢查:(1,17.3kPa(130mmHg)以上;(2)眼底:視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫;(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志,感覺(jué),運(yùn)動(dòng)功能障礙,出現(xiàn)病理反射;(4)心臟體征:心界,心率,心律,心音,雜音.【輔助檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查:血,小便,大便常規(guī),肝腎功能,電解質(zhì),血糖,血?dú)夥治?器械檢查:CT(視病情而定);X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇,病情穩(wěn)定后);(3)心電圖.【診斷】高血壓危象:以收縮壓升高為主,>26.7kPa(200mmHg),甚至可高達(dá)33.3kPa(250mmHg);出現(xiàn)頭痛,煩躁,心悸,多汗,手足發(fā)抖,惡心,面色蒼白或潮紅,視力模糊,黑朦,短暫失明,一過(guò)性偏癱,失語(yǔ),感覺(jué)障礙等;生化檢測(cè)示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎上腺素增高,血糖升高.高血壓腦病;血壓以舒張壓升高為主,>16.0kPa(120mmHg);出現(xiàn)腦水腫,顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛,頻繁嘔吐和神志改變輕者僅有煩躁,意識(shí)模糊,嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐,癲癇樣發(fā)作,昏迷,暫時(shí)性偏癱,失語(yǔ)等;腦脊液壓力增高,蛋白含量增高,CT顯示腦水腫改變.惡性高血壓:(1)起病較緩慢,病情進(jìn)展急,舒張壓持續(xù)顯著增高,>17.3kPa(130mmHg);(2)常見(jiàn)嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫;(3)持續(xù)性蛋白尿,血尿,低血鉀,血腎素活性增加.【鑒別診斷】腦血管意外;急進(jìn)型腎炎.【治療原則】迅速降壓:藥物:20~200ug/min靜脈滴注,逐漸加量,根據(jù)血壓調(diào)整.還可以用硝酸甘油,酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選),佩爾地平;降壓要求指標(biāo):收縮壓降至21.3~22.6kPa(160~170mmHg),舒張壓降至13.3~14.7kPa(100~110mmHg)或稍低即可.控制抽搐;降低顱內(nèi)壓;治療心腦腎并發(fā)癥.第七節(jié)呼吸衰竭【病史采集】病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,COPD等.呼吸困難,紫紺,伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀;原發(fā)病的改變.PaO26.6kPa.【體格檢查】全身檢查:體溫,脈搏,呼吸,血壓,神志,面容,紫紺,杵狀指(趾).專(zhuān)科檢查:呼吸頻率,胸廓運(yùn)動(dòng),觸覺(jué)語(yǔ)顫,羅音.【實(shí)驗(yàn)室檢查】血,小便,大便常規(guī),電解質(zhì),肝腎功能,血?dú)夥治?器械檢查:X線正,側(cè)位片,必要時(shí)斷層,CT,心電圖,超聲波.【診斷和鑒別診斷】根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征,血?dú)夥治黾纯纱_診.1.患有損害呼吸功能的疾病.呼吸困難.可出現(xiàn)潮式,間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點(diǎn)頭或提肩呼吸.口唇,指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn).精神神經(jīng)癥狀.,狂躁,昏迷,抽搐等,缺氧多有智力或定向功能障礙.二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠,煩躁,躁動(dòng)等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)"肺性腦病",表現(xiàn)為神志淡漠,肌肉震顫,間歇抽搐,昏睡甚至昏迷等.嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失,錐體束征陽(yáng)性等.血液循環(huán)系統(tǒng),因長(zhǎng)期缺氧,肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝,脾腫大及下肢浮腫等.二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈,皮膚紅潤(rùn),多汗,血壓升高,洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血,搏動(dòng)性頭痛等.嚴(yán)重呼衰影響肝,腎功能,能引起消化道潰瘍,糜爛及出血.血?dú)夥治?PaO26.6kPa.【治療原則】院前:迅速去除可逆性誘因維持生命功能(1)暢通氣道:痰或異物阻塞者:病人取臥位,開(kāi)口暴露咽部迅速取出或掏出聲門(mén)前痰或異物.急性喉水腫:緊急環(huán)甲膜穿刺,地塞米松局部噴霧或靜脈注射.張力性氣胸:立即取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓.哮喘窒息:立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入,氨茶堿0.125~0.25及地塞米5~10mg稀釋后緩慢靜注.(2)氧療及維持通氣:鼻管高濃度輸氧,呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑.(3)建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物.(4)迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院.院內(nèi):(1)建立通暢的氣道:用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔,鼻腔,咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出.霧化吸入,必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出.擴(kuò)張支氣管:0.5%0.5ml2ml,以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素.上述處理無(wú)效,則作氣管插管或氣管切開(kāi),以建立人工氣道(2)氧療:單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35~50%或高濃度氧(>50%)吸氧濃度>60%100%仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2>8.0kPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒.缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度〈35%)持續(xù)吸氧.嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí),可加用呼吸興奮劑,或建立人工氣道機(jī)械通氣.(3)增加通氣量改善二氧化碳潴留:呼吸興奮劑:,呼吸興奮劑療效較好,慎重.用法為尼可剎米0.375~0.75g靜推,隨即以3~3.75g加入500ml液體中靜滴,4~12小時(shí)無(wú)效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用.機(jī)械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無(wú)改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣.主要判斷指標(biāo)包括:①有肺性腦病的表現(xiàn);②無(wú)自主排痰能力;③呼吸頻率>30~40/分或<6~8/分;④潮氣量<200~250ml;⑤PaO29.3~10.6kPa(70~80mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進(jìn)行性升高更有意義;⑥嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH<7.20~7.25.建立人工氣道可采用面罩,氣管內(nèi).(CMV),間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV).(4)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:1)嚴(yán)重酸中毒pH28次/分,紫紺顯著,早期肺部無(wú)特殊,隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)"三凹征",肺部干濕羅音.【實(shí)驗(yàn)室檢查】需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi),血?dú)夥治?X線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測(cè)定.【診斷】依據(jù)病史,呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).主要診斷依據(jù):ARDS的原發(fā)疾病.呼吸頻數(shù)或窘迫>28次/分.低氧血癥:PaO2<8kPa(60mmHg), 或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)0.5,PaO2<8.0kPa,30次/分.2.輔助呼吸肌收縮,表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng).廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音,,表現(xiàn)為"沉默胸(silentchest)".多有心動(dòng)過(guò)速,心率>120/分,可出現(xiàn)奇脈.常有大汗,不能斜躺,喜坐位或前弓位,不能入睡,不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞.24,經(jīng)一般治療不緩解者稱(chēng)哮喘持續(xù)狀態(tài).【實(shí)驗(yàn)室檢查】肺功能:FEV1<25%預(yù)計(jì)值,呼吸峰流速(PEFR)<60L/min,VC<1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作.血?dú)夥治?PaO26Kpa(45mmHg);單純性呼吸性堿中毒最常見(jiàn),進(jìn)一步加重可見(jiàn)呼吸性酸中毒.X線檢查:表現(xiàn)過(guò)度充氣,監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸,縱隔氣腫發(fā)生.檢測(cè)血清電解質(zhì),尿素氮和肌酐.【診斷和鑒別診斷】根據(jù)病史,典型的癥狀,發(fā)作時(shí)的體征,肺功能檢查和用藥效果,不難確定診斷.診斷哮喘發(fā)作分為輕,中,重和危重四度.應(yīng)該牢記的是,哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間,而是它的嚴(yán)重性.嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的,必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度,避免低估.急性重癥哮喘需與急性左心衰,上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別.【治療原則】1.院前:鼻導(dǎo)管給氧.盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入.30~60mg口服或(和)200mg靜脈滴注.2.院內(nèi):繼續(xù)吸氧,,使PaO2>8.0kPa,氧飽和度在90%以上.定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧,無(wú)高血壓,心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25~0.5mg,必要時(shí)可靜脈給藥.對(duì)未用過(guò)茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿,對(duì)已用過(guò)茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量0.8~1.0mg/kg.h,嚴(yán)密觀察其毒副作用.MDI60~80ug,4次.糖皮質(zhì)激素:200mg,6h一次,400~600mg,必要時(shí)可達(dá)1000mg以上;酒精過(guò)敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40~80mg,每4~6h重復(fù)一次;緩解后可改為口服.吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者.補(bǔ)液及糾正酸堿失衡:不能經(jīng)口攝入時(shí),2500~3000ml/24h,足夠糾正脫水,無(wú)脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化,過(guò)多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性.pH<7.2時(shí)需要補(bǔ)堿,5%碳酸氫鈉(40~60ml),切忌矯枉過(guò)正.(7)伴感染者使用抗生素.(8)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療.(張敏)第十節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血【病史采集】有無(wú)易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病,尤其是感染,組織創(chuàng)傷,手術(shù),產(chǎn)科意外和腫瘤;有無(wú)外傷或手術(shù)后出血情況;有無(wú)使用抗凝藥物,入院前肝素使用情況,血液制品使用情況.【體格檢查】全身檢查:體溫,脈博,呼吸,血壓,神志以及與心,肺,肝,腎,腦相關(guān)體征;專(zhuān)科檢查:多發(fā)性出血傾向,尤其注意有無(wú)注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑;多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚,皮下,粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎,肺,臟器功能不全).【實(shí)驗(yàn)室檢查】血,尿,糞常規(guī),肝腎功能,血電解質(zhì);DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù),血漿纖維蛋白原,凝血酶原時(shí)間(PT),凝血酶時(shí)間(TT),活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT),3P試驗(yàn);溶栓二聚體II(D-Dimer).并根據(jù)病情變化,動(dòng)態(tài)觀察上述結(jié)果;有條件時(shí),可查纖溶酶原,血,FDP,βTGPF4TXB2ATⅢ含量及活性,血漿因子ⅤⅢ:C活性等.【診斷標(biāo)準(zhǔn)】DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):多發(fā)性出血傾向;不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克;多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征,如皮膚,皮下,腎,肺,腦等臟器功能不全.實(shí)驗(yàn)室檢查:同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常.血小板計(jì)數(shù)<100109/L.20mg/L(FDP>60mg/L),D二聚體水平升高(陽(yáng)性).3秒以上(5秒以上).周?chē)扑榧t細(xì)胞>2%.纖溶酶原含量及活性降低.(ATⅢ)含量及活性降低.血漿因子ⅧC50%.血漿凝血酶抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高.(10)血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高(11)血(尿)A(FPA)水平增高.【鑒別診斷】原發(fā)性纖維蛋白溶解癥.重癥肝病出血.VitK缺乏癥.【治療原則】DIC的根本措施.肝素的應(yīng)用:DIC,5000u靜脈推注6小時(shí)靜滴500u~1000u.也可用肝素每次5000u皮下注射,Q8h.一般將APTT維持在正常值的1.5~2倍,TT(凝血酶時(shí)間)維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在20~30分鐘較為適宜.近年來(lái)肝素用量已趨小劑量化抗血小板藥物:400~600mg.低分子右旋糖苷,500ml靜脈滴注.補(bǔ)充血小板,:如血小板明顯減少,可輸濃縮血小板;凝血因子過(guò)低.可輸新鮮冰凍血漿,凝血酶原復(fù)合物,冷沉淀物及纖維蛋白原制劑.抗纖溶治療:DIC早期忌用,要原因時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用.常用藥有6氨基己酸(EACA),止血芳酸(PAMBA)等.(杜新)第十一節(jié)上消化道出血【病史采集】有無(wú)慢性上腹痛,肝炎,血吸蟲(chóng)病,慢性酒精中毒,膽道炎病史.有無(wú)使用損害胃粘膜(阿斯匹林和非甾體類(lèi)消炎藥)史.嘔血或黑便次數(shù),顏色,稀薄程度及伴隨癥狀.有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn).【檢查】全身檢查:體溫,呼吸,脈搏,血壓,神志,體位,面色及全身系統(tǒng)檢查.實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查,包括血,尿常規(guī),大便常規(guī)及潛血試驗(yàn),肝,B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等.【診斷】過(guò)去史:如有慢性上腹痛史,提示潰瘍病,胃炎,胃癌及胃粘膜脫垂等;有肝炎,疸,血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒史,應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血;有膽系疾病史,應(yīng)懷疑膽道出血;有劇烈嘔吐者,應(yīng)想到食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征;長(zhǎng)期大量使用損傷胃粘膜藥物史,則有助于藥物所致出血的診斷.臨床表現(xiàn):上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便.一般出血量>50~70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便,胃內(nèi)儲(chǔ)血量>250~300.嘔血與假性嘔血的鑒別:口,鼻,咽喉部出血及咯血后咽下再?lài)I,出稱(chēng)假性嘔血,其特點(diǎn)是多為陳舊性碎血快,且有咽血史.嘔血與黑便的特點(diǎn):食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血;出血時(shí),嘔吐暗紅色或咖啡色樣物;胃粘膜脫垂,胃癌,膽道出血多為黑便.出血后表現(xiàn):,不緩解者多見(jiàn)于胃炎;絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血;出血后腹水增多,昏迷者,提示肝硬化.體檢:出血伴黃疸,蜘蛛痣,脾大,腹水者,應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血.出血伴消瘦,左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,多系胃癌并出血.出血伴黃疸,膽囊腫大,提示膽道出血或壺腹周?chē)┎⒊鲅?4)皮膚,口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張,應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥(5)伴全身其他部位出血,應(yīng)考慮全身疾病所致.輔助檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查:大便潛血試驗(yàn):可確定是否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果.紅細(xì)胞,血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3~4小時(shí)開(kāi)始減少,升高;門(mén)脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)者,則貧血加重,白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少;上消化道大量出血時(shí),可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥.急診內(nèi)鏡檢查:10年來(lái),查方法.目前認(rèn)為:急診內(nèi)鏡是安全可靠的,其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無(wú)差別;如果病情許可,鏡檢時(shí)間越早越好,可提高診斷的正確率.小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者,可考慮小腸鏡檢查.:一般需出血停止,大便潛血陰性后檢查.用于急性上消化道出血的診斷.ECT檢查:99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描,以確定活動(dòng)性出血部位.本法無(wú)損傷性,適用于危重病人,間歇性出血患者也可采用.選擇性動(dòng)脈造影:必須在持續(xù)出血,且出血>0.5毫升/分才可被此法發(fā)現(xiàn).此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法.由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法,故一般不作為上消化道出血首選的檢查方法.(7)吞線試驗(yàn):一般用普通棉線,吞下端,次日取出觀察血染點(diǎn),根據(jù)血染距門(mén)齒部位來(lái)判斷血染所在.(8)活動(dòng)性出血的判斷:;嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色,黑便呈暗紅色,亢進(jìn)者.外周循環(huán)衰竭,經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化;量后,中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者.血紅蛋白,紅細(xì)胞,紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者.補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者.內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者.選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性者.院前急救:現(xiàn)場(chǎng)及運(yùn)送途中,密切觀察血壓,脈搏,呼吸及神志.采取平臥位并將下肢抬高,嘔血病人注意保持呼吸道通暢(3)吸氧,保持安靜.煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑.(4)建立靜脈通道,靜脈輸注生理鹽水,葡萄糖鹽水等.(5)反復(fù)嘔血者,應(yīng)臵入鼻胃管或三腔二囊管.院內(nèi)處理:(1)一般處理:臥床休息,大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑(肝病時(shí)慎用);食管胃底靜脈曲張破裂出血者,應(yīng)禁食2~3天.其他嘔血者禁食4小時(shí),如無(wú)嘔血或單純黑可進(jìn)溫涼流質(zhì),逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食(2)輸血,補(bǔ)液:可用全血,血漿或生理鹽水等以迅速補(bǔ)充容量.靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)調(diào)節(jié).一般認(rèn)為輸血的指征有:①煩渴,冷汗,休克者;②收縮壓低于12kPa(90mmHg),脈率在120次/分以上者;③血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者.應(yīng)該注意,使用庫(kù)血,亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血.止血措施:藥物止血:①去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服,或經(jīng)過(guò)鼻胃管注入.,K,安絡(luò)血,凝血酶,6-氨基已酸,抗血纖溶芳酸,止血敏等.20~40u10%500ml內(nèi)靜脈滴注.(高血壓,動(dòng)脈硬化,心力衰竭,肺心病,妊娠期禁用).,低,但不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變.④抑酸劑的應(yīng)用:可選用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑,對(duì)控制消化性潰瘍出血有效.三腔二囊管壓迫止血:適用于食管胃底靜脈曲張出血.內(nèi)鏡下止血:①內(nèi)鏡下藥物注射止血.②內(nèi)鏡下激光,微波,電凝止血.③內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療.手術(shù)治療:對(duì)消化道出血急診手術(shù)治療要慎重,手術(shù)高.故僅在內(nèi)科保守治療無(wú)效,但出血部位明確時(shí),才考慮手術(shù)治療止血.(熊鷹)低血糖危象【病史采集】過(guò)去病史,進(jìn)食情況,運(yùn)動(dòng);糖尿病治療情況;癥狀::饑餓感,惡心,嘔吐,軟弱,無(wú)力,緊張,焦慮,心悸,出冷汗,面色蒼白,血壓低或高,反射亢進(jìn),手足顫動(dòng);腦功能障礙表現(xiàn):頭痛,頭暈,視物不清,眼肌癱瘓,反應(yīng)遲鈍,昏睡,大小便失禁,昏迷.【體格檢查】生命體征,瞳孔,神經(jīng)系統(tǒng)檢查;其它.【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血糖<2.8mmol/L,尿糖,尿酮,血常規(guī),肝腎功能,電解質(zhì),垂體激素檢查;2.B超,CT(必要時(shí)),心電圖.【診斷】低血糖癥狀,體征;血糖5mmol/L,20mmol/L,>18mmol/L,血PH〈7.35,即可診斷.【鑒別診斷】糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷;尿毒癥酸中毒:慢性腎病史,Bun,Cr升高;其他原因酸中毒:原發(fā)病病癥.【治療原則】立即給堿性藥,糾正酸中毒,一般用等滲碳酸氫鈉,總量500~1500ml/4h,監(jiān)測(cè)血鈉,血鉀,血PH;在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護(hù)下大量補(bǔ)生理鹽水,必要時(shí)輸適量的新鮮血或血漿;吸氧;可同時(shí)用二氯乙酸;腹膜透析;對(duì)糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時(shí)靜脈滴注.【病史采集】
第十五節(jié)腦血管意外(中風(fēng))1.突發(fā)頭痛,意識(shí)障礙,精神異常,抽搐,偏癱患者,排除能引起此類(lèi)癥狀或體征的其他疾病,可考慮為急性腦血管病.2.有無(wú)高血壓,糖尿病,心臟病史.3.是活動(dòng)中起病還是安靜狀態(tài)下起病,是否進(jìn)行性加重,有無(wú)頭痛,抽搐等先兆癥狀.【診斷】1.腦出血:病史:中老年多發(fā),多有高血壓史,活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病,部分患者有頭痛,嘔吐等前驅(qū)癥狀,起病較急.癥狀與體征:常以頭痛為首發(fā)癥狀,繼而嘔吐,癱瘓,意識(shí)障礙,或出現(xiàn)抽搐,二便失禁,腦膜刺激征陽(yáng)性.合并上消化道出血提示愈后差.基底節(jié)出血:表現(xiàn)為偏身運(yùn)動(dòng)障礙,感覺(jué)障礙和同向偏盲的三偏癥狀.小腦出血:常見(jiàn)枕部痛,眩暈,嘔吐,查體見(jiàn)眼震和共濟(jì)失調(diào),但偏癱不明顯.橋腦出血:起病急,多半深昏迷,瞳孔針尖樣大小,四肢癱瘓,早期出現(xiàn)頑固高熱,呼吸不規(guī)則.腦室出血:深昏迷,瞳孔小,四肢軟癱,高熱,呼吸不規(guī)則,去大腦強(qiáng)直.腦葉出血:意識(shí)障礙輕,可有癲癇發(fā)作.輔助檢查:CT掃描,顯示出血灶的高密度信號(hào)2.蛛網(wǎng)膜下腔出血:病史:多在活動(dòng)中起病,有情緒激動(dòng),過(guò)分用力等誘因.癥狀和體征:劇烈頭痛,嘔吐,多無(wú)意識(shí)障礙,查體腦膜刺激征明顯,多無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙.(3)輔助檢查:CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔,腦室含血.腦血管造影,DSA可證實(shí)有無(wú)動(dòng)脈瘤,腦血管畸形存在3.腦血栓形成:病史:多發(fā)于老年人,有高血壓,動(dòng)脈硬化,糖尿病史,安靜或睡眠中起病,起病較慢,起病后有癥狀逐漸加重過(guò)程.癥狀和體征:意識(shí)多清醒,血壓正常或偏高:頸動(dòng)脈系梗塞:常有偏癱,偏身感覺(jué)障礙,對(duì)側(cè)同向偏盲,失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球病變).椎基底動(dòng)脈系梗塞:吞咽障礙,構(gòu)音障礙,眼肌麻痹,眼震,眩暈,共濟(jì)失調(diào),交叉性癱瘓或四肢癱,交叉性感覺(jué)障礙.輔助檢查:CT掃描,24~48.4.腦栓塞:病史:起病突然,數(shù)秒內(nèi)癥狀達(dá)到高峰.無(wú)先兆,多有心臟病史,特別是風(fēng)心房顫,心肌病,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,冠心病等.癥狀與體征:可有短暫意識(shí)障礙,常見(jiàn)癲癇發(fā)作,偏癱,失語(yǔ),感覺(jué)障礙,有時(shí)可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象.(3)輔助檢查:CT掃描:梗塞部位呈低密度信號(hào),有時(shí)腦水腫明顯,若為出血性梗塞,在低密度區(qū)可見(jiàn)高密度影.ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等.5.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA):病史:發(fā)作突然,持續(xù)時(shí)間短,24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù).可反復(fù)發(fā)作,發(fā)作頻率和間期不等.癥狀與體征:TIA:一過(guò)性偏癱,感覺(jué)異常,失語(yǔ)及同側(cè)單眼黑朦.TIA:眩
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