血液輻照的臨床應(yīng)用專家講座

血液輻照臨床應(yīng)用解放軍307醫(yī)院輸血科全軍采供血中心血液輻照的臨床應(yīng)用第1頁血液輻照的臨床應(yīng)用第2頁發(fā)生1965年,兩例先天性免疫缺點(diǎn)患兒在輸血后數(shù)周內(nèi)發(fā)生消瘦、轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀,并最終造成死亡資料被報(bào)道,這就是關(guān)于TA-GVHD(輸血相關(guān)性移植物抗宿主病)最早統(tǒng)計(jì)。

血液輻照的臨床應(yīng)用第3頁臨床表現(xiàn)發(fā)燒:成人：輸血后4-23天。嬰兒：輸血后9-79天皮疹：多出現(xiàn)于發(fā)燒后24-48小時內(nèi)，成人：輸血后4-30天，嬰兒：輸血后5-116天。多器官功效衰竭

發(fā)病率0.1~1%，死亡率90%。輸血后1～2周1～3周血液輻照的臨床應(yīng)用第4頁輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）

是指免疫缺損或免疫抑制患者不能去除輸入血液中含有免疫活性淋巴細(xì)胞，使其在體內(nèi)植活、增殖，將患者組織器官識別為非己物質(zhì)，并作為靶目標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊、破壞一個致命性輸血并發(fā)癥。血液輻照的臨床應(yīng)用第5頁

TA-GVHD：三個原因 受體免疫狀態(tài)

供、受體之間組織相容性（HLA抗原 性）輸入血液中含有免疫活性淋巴細(xì)胞血液輻照的臨床應(yīng)用第6頁

受損組織(化療、感染、腫瘤)自體同基因(異體)識別識別

組織相容抗原活性超長表示T淋巴細(xì)胞

產(chǎn)生細(xì)胞因子(IL-1、IL-2、TNF、r-IFN)GVHD

細(xì)胞因子介導(dǎo)TA-GVHD正反饋環(huán)受體免疫狀態(tài)血液輻照的臨床應(yīng)用第7頁

當(dāng)前大多數(shù)病例報(bào)道TA-GVHD常發(fā)生于免疫系統(tǒng)存在有嚴(yán)重缺點(diǎn)或嚴(yán)重抑制受體，比如先天性免疫缺點(diǎn)嬰兒、接收大劑量攻擊性化療急、慢性白血病、淋巴瘤、實(shí)體瘤患者和換血治療新生兒以及氟達(dá)拉濱類藥品引發(fā)免疫抑制。受體免疫狀態(tài)血液輻照的臨床應(yīng)用第8頁供受體間組織相容性（HLA抗原性）

直系親屬間輸血尤其是Ⅰ、Ⅱ級親屬，比如雙親血液輸給子代。Ⅰ級親屬間輸血合并TA-GVHD預(yù)測危險(xiǎn)性較非親屬間輸血，在美國人群中高12倍；德國人高18倍；日本人則高21倍。2.HLA純合子供體輸給無關(guān)雜合子受體，其含有共同單倍體不一樣群體比率（發(fā)生TA-GVHD風(fēng)險(xiǎn)率）：美國為1/17700～1/39000；德國為1/6900～1/48500；日本為1/1600～1/7900。血液輻照的臨床應(yīng)用第9頁血液輻照的臨床應(yīng)用第10頁

輸入含有免疫活性淋巴細(xì)胞數(shù)量

誘發(fā)人類TA-GVHD所需輸入異基因淋巴細(xì)胞數(shù)量尚不清楚，有研究表明引發(fā)TA-GVHD受體輸入淋巴細(xì)胞數(shù)量應(yīng)大于107/kg，如若低于105/kg則不會引發(fā)TA-GVHD。但有報(bào)道對免疫缺點(diǎn)兒童僅104/kg淋巴細(xì)胞即引發(fā)TA-GVHD?？傊斎牍w淋巴細(xì)胞數(shù)量越多其病情越嚴(yán)重,死亡率也就越高。

1～2×1091～2×1081～2×1081～4×106白細(xì)胞血液輻照的臨床應(yīng)用第11頁白細(xì)胞引發(fā)不良后果不良后果相關(guān)細(xì)胞白細(xì)胞閾值FNHTR粒細(xì)胞2.5X108HLA免疫：首次再次T、B淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞，粒細(xì)胞T、B淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞，粒細(xì)胞，血小板1-5X1061X102

TA-GVHDT淋巴細(xì)胞>1X104GVLT淋巴細(xì)胞?傳輸病毒：CMVEBVHTLV-1，2粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞106~107？？免疫抑制細(xì)胞表面表示和可溶性同種異體抗原？血液保留粒細(xì)胞1X107/U~1X109/U血液輻照的臨床應(yīng)用第12頁血液輻照的臨床應(yīng)用第13頁血液輻照的臨床應(yīng)用第14頁

BA-GVHD和TA-GVHD比較

表現(xiàn)BA-GVHDTA-GVHD發(fā)生時間(天)35～702～30皮疹++癥狀嚴(yán)重輕微中度

ALT↑↑全血細(xì)胞下降罕見多見骨髓增生不良+/-++發(fā)病率70%0.1%～1%療效80%～90%無效死亡率10%～15%80%～100%

血液輻照的臨床應(yīng)用第15頁

TA-GVHD診療

TA-GVHD不易診療，大多報(bào)道病例多為死亡后確診，因?yàn)槠淙狈μ禺愋园Y狀和體征，極易誤診為其它疾病，多數(shù)患者死亡快速，故臨床醫(yī)生極難判斷患者所出現(xiàn)一系列臨床癥狀與輸血相關(guān)。相關(guān)診療思緒能夠考慮以下:

輸血后1～2周出現(xiàn)皮疹、發(fā)燒、全血細(xì)胞降低，有時出現(xiàn)肝功異常和消化道癥狀，又不能用原發(fā)病完全解釋，應(yīng)考慮本病可能性；皮膚活檢是最輕易做早期組織學(xué)診療，可出現(xiàn)表皮細(xì)胞核異常，皮膚基底層變性、液化，嗜酸性細(xì)胞成衛(wèi)星狀壞死，真皮與表皮交界部位單核、淋巴細(xì)胞浸潤；

供、受體細(xì)胞基因或DNA分析，但他們不能作為TA-GVHD主要指征，因?yàn)榍逗象w狀態(tài)僅在輸血后12周暫時存在；

多態(tài)等位基因分析、檢測HLA多態(tài)標(biāo)志物時采取外周血、皮膚、指甲碎片，用PCR擴(kuò)增直接染色、微衛(wèi)星、合成寡核苷酸探針檢測。在受體內(nèi)測出供體淋巴細(xì)胞植活證據(jù)，能夠作出TA—GVHD可靠診療。血液輻照的臨床應(yīng)用第16頁

TA-GVHD治療效果極差，能夠采取高劑量類固醇治療，但其效果并未被證實(shí)。其它試驗(yàn)性治療硫磺嘌呤、甲氨喋呤和抗胸腺細(xì)胞球蛋白等，但沒有一個藥品有顯著療效。其它處理包括到對全血細(xì)胞下降一些支持性療法，如抗生素、抗霉菌藥品和一些血液制品。盡管采取主動治療辦法，但不能降低其死亡率，由此可見本病預(yù)防極為主要。血液輻照的臨床應(yīng)用第17頁TA-GVHD預(yù)防

應(yīng)盡可能防止親屬之間輸血防止輸新鮮血液濾除白細(xì)胞高危人群必須輸射線輻照血液血液輻照的臨床應(yīng)用第18頁TA-GVHD高危人群血液輻照的臨床應(yīng)用第19頁血液輻照的臨床應(yīng)用第20頁血液輻照的臨床應(yīng)用第21頁美國血庫聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn)委員會確定了必須接收輻照血標(biāo)準(zhǔn)（1996年制訂）1）對胎兒進(jìn)行子宮內(nèi)輸血2）選擇性免疫功效不全或免疫損害受血者3）獻(xiàn)血者與受血者有血緣關(guān)系4）受血者曾接收過骨髓移植或外周血干細(xì)胞移植5）HLA選擇性血小板或已知HLA純合子血小板受血者血液輻照的臨床應(yīng)用第22頁日本輸血學(xué)會、紅十字會血液輻照準(zhǔn)則（1999）1）心血管外科手術(shù)；2）癌切除外科手術(shù)；3）先天性免疫缺點(diǎn)；4）造血干細(xì)胞移植；5）胎兒；6）新生兒；7）因接收臟器移植免疫系統(tǒng)功效低下；8）老人；9）大出血、嚴(yán)重外傷。血液輻照的臨床應(yīng)用第23頁輻照血液范圍高危人群

血液輻照的臨床應(yīng)用第24頁

推薦粒細(xì)胞制品在制備后馬上輻照并輸注，不得保留。

粒對細(xì)胞制品危險(xiǎn)性最高，因其中含有大量新鮮淋巴細(xì)胞；HLA相合機(jī)采血小板，對非高危人群輸注也應(yīng)輻照。粒細(xì)胞輸血前必需輻照血液輻照的臨床應(yīng)用第25頁

FDA、AABB把輻照中心靶劑量定為25Gy，其它部位不得低15Gy。歐洲學(xué)術(shù)委員會制訂輻照劑量25Gy～40Gy。英國劑量范圍為25Gy～50Gy。血液輻照劑量血液輻照的臨床應(yīng)用第26頁

輻照血液質(zhì)量要求并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以最大程度地滅活血液制品中淋巴細(xì)胞（尤其是T淋巴細(xì)胞），最低程度降低有效血液成份損傷為標(biāo)準(zhǔn)。

淋巴細(xì)胞滅活水平對紅細(xì)胞質(zhì)量影響對血小板、粒細(xì)胞質(zhì)量影響

輻照對血液質(zhì)量影響血液輻照的臨床應(yīng)用第27頁

淋巴細(xì)胞含量與TA-GVHD親密相關(guān)，但誘發(fā)TA-GVHD淋巴細(xì)胞最低數(shù)量并不清楚，所以輻照血液應(yīng)含淋巴細(xì)胞最低標(biāo)準(zhǔn)還未確定。

近期報(bào)道用放射性核素氚胸苷(3T-TdR)摻入法測定T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和限制性稀釋分析法(limiting-dilution-analysis，LDA)，證實(shí)25Gy輻照血液后T細(xì)胞增殖活力降低幾乎是零，但不能確保被完全滅活。淋巴細(xì)胞滅活水平評價(jià)血液輻照的臨床應(yīng)用第28頁10、25、35、45Gy分別為100%、49.2±5.49%、6.2±2.95%、4.7±2.71%、3.4±2.36%15例淋巴細(xì)胞增殖率對照血液輻照的臨床應(yīng)用第29頁對紅細(xì)胞質(zhì)量影響射線輻射血目標(biāo)是滅活淋巴細(xì)胞，保持其它細(xì)胞功效和活力。對不一樣保留期全血進(jìn)行輻照，在繼續(xù)保留至36天過程中，與對照組相比，均未引發(fā)紅細(xì)胞ATP、2，3-DPG含量顯著降低和血漿游離Hb顯著升高，表明不論是新鮮血或是庫存血，25Gy劑量輻照對紅細(xì)胞活性、功效均無顯著影響。血液在輻照后一周內(nèi)K+升高快速，所以對于不能耐受較高K+新生兒、早產(chǎn)兒、腎功效不全患者以及大量輸血患者等，血液輻照后應(yīng)馬上使用。血液輻照的臨床應(yīng)用第30頁對血小板質(zhì)量影響國外試驗(yàn)研究表明，將保留了1天和5天濃縮血小板分別用25Gy射線進(jìn)行輻照，然后再保留至第8天時進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測，結(jié)果發(fā)覺，射線輻照不會對保留7天濃縮血小板質(zhì)量產(chǎn)生任何影響。血液輻照的臨床應(yīng)用第31頁血液保留評價(jià)血液輻照的臨床應(yīng)用第32頁輻照前后紅細(xì)胞數(shù)量改變血液輻照的臨床應(yīng)用第33頁輻照前后紅細(xì)胞分布寬度改變血液輻照的臨床應(yīng)用第34頁輻照前后紅細(xì)胞ATP改變血液輻照的臨床應(yīng)用第35頁

0天輻照組和21天輻照組比較，輻照當(dāng)日各劑量組與各自對照組無顯著性差異。10Gy劑量組保留到35天與對照組相比無顯著性差異，其余各劑量組溶血率均顯著性高于對照組。輻照前后紅細(xì)胞溶血率比較血液輻照的臨床應(yīng)用第36頁0天輻照組和21天輻照組比較，輻照當(dāng)日各劑量組與對照組無顯著性差異。各劑量組7～35天保留期間，血漿K+均顯著性高于對照組。21天輻照組保留到35天血漿K+>30mmol/L，顯著高于保留0天輻照組。輻照前后血漿K+含量比較血液輻照的臨床應(yīng)用第37頁0天輻照組和21天輻照組比較，輻照當(dāng)日各劑量組與各對照組無顯著性差異，保留期間輻照組血漿Na+不一樣程度低于對照組。輻照前后血漿Na+含量比較血液輻照的臨床應(yīng)用第38頁各項(xiàng)試驗(yàn)表明，射線輻照成份血液能夠有效預(yù)防TA-GVHD，并到達(dá)升高血紅蛋白含量，增加機(jī)體攜氧能力，提升血小板計(jì)數(shù)，有效預(yù)防出血目標(biāo)。提議35Gy輻照21天保留期前血液，推薦輻照后當(dāng)日輸注，新鮮血液輻照后保留期不得超出一周。對兒科、大量輸血及肝腎功效障礙患者最好輸注輻照當(dāng)日新鮮血液。結(jié)論血液輻照的臨床應(yīng)用第39頁

FDA推薦輻照后紅細(xì)胞保留期不能超出28天，輸后恢復(fù)率應(yīng)>75%。