消化性潰瘍宣講專家講座

消化性潰瘍

Pepticulcer

姜政重慶醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科1消化性潰瘍宣講第1頁一、概述是一個發(fā)生在消化道慢性潰瘍，因其形成與胃酸和胃蛋白酶本身消化作用相關(guān)而得名。主要發(fā)生在胃和十二指腸，也可發(fā)生在食道下段，十二指腸降段、水平段、升端，Meckel憩室（含有功效性胃腺）以及胃腸吻合術(shù)后毗鄰小腸。以胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)常見。2消化性潰瘍宣講第2頁潰瘍與糜爛區(qū)分：潰瘍：粘膜缺損超出粘膜肌層糜爛：粘膜缺損不超出粘膜肌層3消化性潰瘍宣講第3頁AlthoughtheincidenceofpepticulcerdiseaseinWesternCountrieshasdeclinedoverthepast100years,

around1in10Americansarestillaffected.

SonnenbergAandEverhartJE(1996)TheprevalenceofselfreportedpepticulcerintheUnitedStates.AmJPublicHealth86:200–205二、流行病學(xué)TheannualfinancialburdenofpepticulcerdiseaseintheUS,includingdirectandindirectcosts,isestimatedas

US$3.4billion.SandlerRSetal.()TheburdenofselecteddigestivediseasesintheUnitedStates.Gastroenterology122:1500–15114消化性潰瘍宣講第4頁男性好發(fā)DU男：女=4.4~6.8:1GU男：女=3.6~4.7:1DU較GU更常見DU：GU=1.5~5.6：1年紀(jì)特點DU常見于中青年GU平均年紀(jì)較DU晚10年季節(jié)性:秋冬和冬春之交遠比夏季常見二、流行病學(xué)5消化性潰瘍宣講第5頁三、病因和發(fā)病機制損害粘膜侵襲原因與粘膜本身防御-修復(fù)原因之間失去平衡結(jié)果。這種失平衡可能是因為侵襲原因增強，亦可能是防御-修復(fù)原因減弱。6消化性潰瘍宣講第6頁HpNSAIDsH+及胃蛋白酶乙醇膽鹽胰酶攻擊原因粘液-HCO3-屏障粘膜屏障粘膜血流細胞更新PGE細胞因子防御原因7消化性潰瘍宣講第7頁（一）胃十二指腸粘膜防御機制1、粘液-HCO3-屏障粘液細胞分泌粘液和HCO3-，混合在一起覆蓋于粘膜表面形成凝膠狀不流動層。2、粘膜屏障粘膜上皮頂部細胞膜及其細胞之間緊密連接，稱為粘膜屏障。8消化性潰瘍宣講第8頁9消化性潰瘍宣講第9頁3、粘膜血流給予粘膜和粘膜下組織供給氧和營養(yǎng)物質(zhì)帶走組織中H+和代謝產(chǎn)物向粘膜表面細胞輸送HCO3-，預(yù)防細胞過分酸化。4.、細胞更新正常情況下，細胞凋亡與細胞增殖保持平衡。10消化性潰瘍宣講第10頁5、PGE促進粘膜血液循環(huán)促進粘膜分泌HCO3-促進粘膜細胞DNA合成6、細胞因子EGF、FGF、TGF-β對粘膜創(chuàng)傷修復(fù)有主要調(diào)整作用11消化性潰瘍宣講第11頁1、HpPU主要病因1）PU患者中Hp感染率高（二）攻擊原因12消化性潰瘍宣講第12頁90%~100%70%~80%13消化性潰瘍宣講第13頁2）Hp感染者發(fā)生PU危險性顯著增加

前瞻性研究：10年中15%~25%HP感染者發(fā)生PUAlimentPharmacolTher;21:909–915

14消化性潰瘍宣講第14頁3）根除Hp可促進潰瘍愈合不含抑酸藥品根除Hp治療方案（鉍劑+兩個抗生素）可治愈潰瘍。經(jīng)常規(guī)抑酸治療不能愈合潰瘍，根除Hp后大多數(shù)能夠愈合。只用1周含PPI根除Hp治療治療方案潰瘍愈合率最少相當(dāng)于常規(guī)抑酸治療方案愈合率。15消化性潰瘍宣講第15頁4）根除Hp顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率潰瘍頻繁復(fù)發(fā)是PU自然史主要特點之一常規(guī)抑酸藥品治愈后，停藥后年復(fù)發(fā)率50%~70%根除Hp后PU年復(fù)發(fā)率降至5%以下16消化性潰瘍宣講第16頁5）Hp致PU發(fā)病機制（1）Hp在胃內(nèi)存活原因Hp產(chǎn)生尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨在Hp周圍形成“氨云”，中和周圍胃酸，從而保護Hp。Hp存在粘附因子，它使Hp特異地粘附胃上皮，其毒素作用上皮細胞。Hp菌體呈螺旋形，一端有鞭毛，提供運動動力。使其能寄宿于最適部位。17消化性潰瘍宣講第17頁18消化性潰瘍宣講第18頁（2）Hp損害粘膜防御修復(fù)機制

空泡毒素（VacA）蛋白：使細胞產(chǎn)生空泡尿素酶：直接或間接破壞粘膜屏障粘液酶：降解粘液脂多糖、酯酶、磷脂酶：破壞粘膜細胞完整性

19消化性潰瘍宣講第19頁（3）Hp引發(fā)高胃泌素血癥①Hp感染引發(fā)炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中D細胞降低，影響生長抑素產(chǎn)生，使后者對G細胞釋放胃泌素抑制作用減弱；②Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨使局部粘膜pH升高，破壞胃酸對G細胞釋放胃泌素反饋抑制。20消化性潰瘍宣講第20頁（4）Hp引發(fā)消化性潰瘍機制假說A“漏屋頂”假說

“屋頂”：胃粘膜屏障“雨”：胃酸Hp不但使“屋頂”越來越漏，而且使“雨”越下越大。

這一假說強調(diào)了Hp感染所致防御原因減弱，可解釋Hp相關(guān)GU發(fā)生。21消化性潰瘍宣講第21頁B六原因假說將胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp感染、高促胃液素血癥和碳酸氫鹽分泌六個原因綜合起來，解釋Hp在DU發(fā)病中作用。22消化性潰瘍宣講第22頁2、NSAIDs服用NSAIDs患者50％常見胃粘膜糜爛胃潰瘍：10～30％20～30％潰瘍出血小劑量阿斯匹林：PU發(fā)生率29%23消化性潰瘍宣講第23頁直接損傷胃粘膜抑制COX-1造成前列腺素合成，減弱前列腺素對粘膜有保護作用24消化性潰瘍宣講第24頁3、胃酸和胃蛋白酶

PU形成是因為胃酸-胃蛋白酶本身消化所致，胃酸是潰瘍發(fā)生主要決定性原因。

Noacid,noulcer.PU只發(fā)生與胃酸相接觸部位抑制胃酸分泌可使?jié)冇衔杆嵬耆狈r不發(fā)生PU25消化性潰瘍宣講第25頁26消化性潰瘍宣講第26頁組織胺H2R乙酰膽堿M3R胃泌素CCKB生長抑素ATPcAMPCa2+H+K+質(zhì)子泵壁細胞泌酸示意圖+++27消化性潰瘍宣講第27頁PU患者胃酸分泌增多相關(guān)原因：①壁細胞總數(shù)增多胃泌素Hp和遺傳原因②壁細胞對刺激物敏感性增強；壁細胞對五肽胃泌素和進餐刺激后胃酸分泌比正常人多28消化性潰瘍宣講第28頁③胃酸分泌正常反饋抑制機制發(fā)生缺點；正常人pH<2.5,G細胞不分泌胃泌素,部分PU喪失這一機制。Hp尿素酶微堿環(huán)境抑制D細胞產(chǎn)生生長抑素④迷走神經(jīng)張力增高29消化性潰瘍宣講第29頁30消化性潰瘍宣講第30頁4、遺傳原因主要性不如以前,普通認(rèn)為是多基因等位遺傳5、其它危險原因（1）吸煙吸煙影響潰瘍形成和愈合確實切機制不明。（2）胃十二指腸運動異常胃排空加緊,造成十二指腸粘膜酸負(fù)荷增加胃排空減慢,造成胃酸負(fù)荷增加十二指腸液反流反流液直接損傷胃粘膜31消化性潰瘍宣講第31頁（3）應(yīng)激和心理原因應(yīng)引發(fā)重視（4）飲食與PU關(guān)系不明確（5）病毒感染與PU關(guān)系不明確32消化性潰瘍宣講第32頁DU與GU發(fā)病機制主要不一樣點1、DU攻擊原因增強占主要DU只發(fā)生在：最大胃酸分泌(MAO)>10mmol/L壁細胞總數(shù)>10億個2、GU防御原因下降占主要胃酸分泌多在正常范圍，且常偏低。盡管胃酸完全缺乏時不發(fā)生GU，但粘膜防御功效減弱占主要。33消化性潰瘍宣講第33頁四、病理部位:DU多發(fā)生在球部，GU多在胃角和胃竇小彎。數(shù)目:普通為單個，也可多個。大小:DU<15mm，GU<20mm。巨大潰瘍(DU>20mm，GU<30mm)形態(tài):圓形、橢圓形、線形、不規(guī)則形深度：粘膜肌層漿膜層34消化性潰瘍宣講第34頁五、臨床表現(xiàn)（一）特點①慢性過程，重復(fù)發(fā)作。②發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。③季節(jié)性，多在秋冬、冬春之交。④發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。35消化性潰瘍宣講第35頁主要癥狀上腹痛性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛部位：含糊，不很確定發(fā)生并發(fā)癥時癥狀性質(zhì)發(fā)生改變（二）癥狀36消化性潰瘍宣講第36頁（三）體征潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限壓痛點，緩解時無顯著體征。37消化性潰瘍宣講第37頁2、幽門管潰瘍發(fā)生幽門梗阻可能性大復(fù)合性潰瘍中GU較單獨GU惡性率低1、復(fù)合潰瘍GU+DU少見，易發(fā)生在50~60歲餐后很快出現(xiàn)疼痛早期易出現(xiàn)并發(fā)癥內(nèi)科療效差，常需手術(shù)治療（四）特殊類型消化性潰瘍38消化性潰瘍宣講第38頁3、球后潰瘍

發(fā)生于十二指腸球部以下潰瘍含有DU特點，治療效果差，易出血。4、無癥狀性潰瘍15%-35%，無任何癥狀，以老年人為多見多在出現(xiàn)并發(fā)癥時發(fā)覺39消化性潰瘍宣講第39頁5、老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不經(jīng)典，無癥狀或癥狀不顯著較多6、霜降樣潰瘍、穿透性潰瘍等40消化性潰瘍宣講第40頁1、胃鏡檢驗和粘膜活檢有確診價值漏診率低<5%~10%能作Hp檢測，對治療有指導(dǎo)意義區(qū)分胃潰瘍良惡性對發(fā)覺胃體后壁潰瘍和十二指腸巨大潰瘍比X-線更可靠六、試驗室檢驗41消化性潰瘍宣講第41頁42消化性潰瘍宣講第42頁43消化性潰瘍宣講第43頁2、X線鋇餐直接征象：龕影確診潰瘍良性者外凸于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外周圍有一光滑堤，其外為輻射狀粘膜皺襞間接征象：提醒潰瘍局部壓痛胃大彎痙攣性切跡球部激惹和畸形44消化性潰瘍宣講第44頁45消化性潰瘍宣講第45頁46消化性潰瘍宣講第46頁優(yōu)點：無痛苦缺點：X-線未發(fā)覺潰瘍，不能完全排除不能作Hp檢測區(qū)分胃潰瘍可靠性不高選擇標(biāo)準(zhǔn)無禁忌癥，首選內(nèi)鏡患者不能承受，可選X-線檢驗47消化性潰瘍宣講第47頁3、幽門螺桿菌檢驗常規(guī)檢測項目侵入性試驗：快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢驗、粘膜涂片染色鏡檢、微需氧培養(yǎng)、PCR。非侵入性試驗：

13C-UBT、14C-UBT敏感性和特異性高血清抗HpIgG抗體檢測慣用于流行病學(xué)調(diào)查，不宜用作判斷Hp是否根除指標(biāo)。48消化性潰瘍宣講第48頁幽門螺桿菌感染檢測指征消化性潰瘍NUD病人胃癌患者手術(shù)之后胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織(MALT)惡性淋巴瘤萎縮性胃炎胃癌患者一級親屬有并發(fā)癥PUD患者愿意49消化性潰瘍宣講第49頁4、胃液檢測對PU診療和判別診療價值不大主要用于胃泌素瘤診療5、血清胃泌素檢測主要用于胃泌素瘤診療診療意義不大，不宜常規(guī)檢驗。50消化性潰瘍宣講第50頁七、診療病史很主要，是診療主要線索胃鏡檢驗和粘膜活檢有確診價值X線鋇餐直接征象有確診確診潰瘍51消化性潰瘍宣講第51頁八、判別診療1、功效性消化不良指含有消化不良癥狀，經(jīng)客觀檢驗未發(fā)覺潰瘍和其它臟器（如肝膽胰）器質(zhì)性疾病，或僅發(fā)覺輕度胃炎。多見于女性。判別有賴于內(nèi)鏡或X-線。2、慢性膽囊炎和膽結(jié)石不經(jīng)典者易于PU混同，判別有賴于內(nèi)鏡、B超。52消化性潰瘍宣講第52頁3、胃癌早期癥狀與PU相同，甚至能夠短期愈合III型（凹陷性）早期胃癌內(nèi)鏡最易與GU混同活檢有利于判別

注意懷疑胃癌者即使病理匯報陰性必須在短時間內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并活檢對胃潰瘍患者應(yīng)加強隨訪53消化性潰瘍宣講第53頁4、胃泌素瘤胰腺非β細胞瘤，能分泌大量胃泌素，引發(fā)壁細胞增生并分泌大量胃酸，造成不經(jīng)典部位多發(fā)性潰瘍。特點：易出血、易穿孔、難治。判別關(guān)鍵點：部位不經(jīng)典（十二指腸降段、水平段、升段、甚至空腸近端）?？崭寡逦该谒?gt;500pg/L胃酸分泌過多BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>0.654消化性潰瘍宣講第54頁5、鉤蟲病

鉤蟲借居于十二指腸，可引發(fā)十二指腸炎、滲血、甚至出現(xiàn)黑糞，癥狀酷似DU。凡來自農(nóng)村、有消化不良、貧血者，應(yīng)常規(guī)大便找鉤蟲卵。陽性者應(yīng)驅(qū)蟲。55消化性潰瘍宣講第55頁九、并發(fā)癥因為有效藥品治療，并發(fā)癥逐步降低。出血發(fā)生率15%~25%穿孔幽門梗阻發(fā)生率2%~4%癌變DU無癌變，GU發(fā)生率<1%。長久GU病史，年紀(jì)大于45歲，癥狀頑固經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效，大便隱血連續(xù)陽性，應(yīng)考慮GU癌變可能，應(yīng)作胃鏡。56消化性潰瘍宣講第56頁十、治療消除病因解除癥狀愈合潰瘍預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥治療目標(biāo)57消化性潰瘍宣講第57頁(一)普通治療1、生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。2、定時進餐，少食多餐，防止刺激性食物。3、戒煙、戒酒4、慎用NSAID58消化性潰瘍宣講第58頁(二)藥品治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除HP59消化性潰瘍宣講第59頁1、抑制胃酸分泌治療

60消化性潰瘍宣講第60頁組織胺H2R乙酰膽堿M3R胃泌素CCKB生長抑素ATPcAMPCa2+H+K+質(zhì)子泵壁細胞泌酸示意圖+++61消化性潰瘍宣講第61頁

1)H2RA

①分類Cimetidine400mg/200mg

Ranitidine150mg/50mg

Famotidine20mg/20mg(山之內(nèi))

Nizatidine150mg(禮來)

Roxaidine62消化性潰瘍宣講第62頁②臨床療效無顯著差異

抑酸能力相差20-100倍,但常規(guī)劑量不一樣降低了作用強度差異。大多數(shù)DU4-6W,GU6-8W能夠治愈。

③新產(chǎn)品副作用相對較少

cimetidine副作用多，有頭痛、腹瀉、陽痿，與細胞色素P450部分結(jié)合，最少影響41種藥品，其中含有臨床意義3種（華法令、茶堿、苯妥因）。63消化性潰瘍宣講第63頁停藥后胃酸分泌很快恢復(fù)，并能夠出現(xiàn)反跳性分泌。⑤不能改變PU自然病程

2年復(fù)發(fā)率70%~80%，

5年復(fù)發(fā)率幾乎達100%,

維持治療仍可達20%~25%。

64消化性潰瘍宣講第64頁2)質(zhì)子泵抑制劑

ProtonPumpInhibitors(PPIs)

Omeprazole奧美拉唑Lansoprazole蘭索拉唑Pantoprazole泮托拉唑Rabeprazole雷貝拉唑

Esomeprazole埃索美拉唑

65消化性潰瘍宣講第65頁PPIs作用及 其機制弱堿性PPIs聚積于胃壁細胞（分泌強酸小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上巰基

H+，K+-ATP酶（α亞基）共價二硫鍵

H+K+-ATP酶失活66消化性潰瘍宣講第66頁幾個疾病抑酸最正確水平疾病pH天天時限

PU>3>18hGERD>4>18h

根除Hp>5>18hPU出血

>6>20h

FD>3>12hSachG.AlimPlarTher.14:138367消化性潰瘍宣講第67頁2、根除Hp治療1）以PPI為基礎(chǔ)Hp根除率高能提升胃腔內(nèi)抗生素濃度對Hp有直接抑制作用68消化性潰瘍宣講第68頁69消化性潰瘍宣講第69頁70消化性潰瘍宣講第70頁2）鉍劑為基礎(chǔ)+兩種抗菌素鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑0.4+阿莫西林0.5bid×2W鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑0.4+四環(huán)素0.5bid×2W鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑0.4+克拉霉素0.25bid×1W71消化性潰瘍宣講第71頁幽門螺桿菌感染治療適應(yīng)癥有Hp感染消化性潰瘍,不論是首次發(fā)病還是再發(fā),必須抗Hp治療;NUD病人伴Hp感染者;胃癌患者手術(shù)之后,須進行抗Hp治療;胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織(MALT)惡性淋巴瘤;萎縮性胃炎;胃癌患者一級親屬.72消化性潰瘍宣講第72頁3）抗Hp治療中應(yīng)注意問題（1）方案中甲硝唑0.4可用替硝唑0.5替換（2）Hp對甲硝唑耐藥率較高，影響療效，可用呋喃唑酮0.1替換甲硝唑（3）四聯(lián)療法多用于治療失敗者，盡可能選取未用過抗菌素73消化性潰瘍宣講第73頁4）怎樣選取治療方案活動性潰瘍疼痛顯著時，選取PPI為基礎(chǔ)方案。以療效為主：含克拉霉素，Hp根治率高10%~20%。考慮經(jīng)濟問題：H2-RA或鉍劑+兩種抗菌素短療程：含克拉霉素方案為1周74消化性潰瘍宣講第74頁不一樣方案根除率100%80604020

PPI-2聯(lián)PPI-3聯(lián)B-3聯(lián)RB-3聯(lián)PPI-B3聯(lián)4聯(lián)（療法）

5309461445362