血栓的藥物治療

血栓：是血流在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處表面所形成小塊.在可變流體依賴(lài)型(variableflowdependentpatterns)中,血栓由不溶性纖維蛋白,沉積血小板,積聚白細(xì)胞和陷入紅細(xì)胞組成.本病特征：血栓形成,阻塞局部血流或脫落成栓子堵塞下游血流(血栓栓塞).血栓形成：血栓形成和溶解與凝血系統(tǒng)、血小板和纖溶系統(tǒng)激活相關(guān)，是一個(gè)包括許多彼此相互作用遺傳和環(huán)境原因多原因改變過(guò)程.在臨床上常見(jiàn)到血栓形成素質(zhì)患者.最主要特點(diǎn)是有家族史,重復(fù)發(fā)作性,年輕,發(fā)作癥狀嚴(yán)重性以及血栓形成部位不尋常.血栓的藥物治療第1頁(yè)血栓治療：滅活凝血因子抗血小板聚集激活纖溶等血栓的藥物治療第2頁(yè)慣用藥品一、抗凝藥：肝素二、抗血小板藥：阿司匹林三、抗凝血酶制劑：基因重組水蛭素四、纖維蛋白溶解藥：鏈激酶血栓的藥物治療第3頁(yè)

一、抗凝血藥血液凝固過(guò)程

血栓的藥物治療第4頁(yè)HMWK——高分子激肽原Ka-----激肽釋放酶TPL——組織凝血活素PL——血小板磷脂生理情況下，血液在血管中正常運(yùn)行：抗凝系統(tǒng)——不凝固；促凝血系統(tǒng)——損傷出血可止血。血栓的藥物治療第5頁(yè)[慣用抗凝血藥]注射抗凝血藥——肝素（heparin）起源：最早肝臟中發(fā)覺(jué)，豬小腸粘膜、牛肝、肺中提取?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)：粘多糖硫酸酯，分子量大（5000-30000Da）有大量硫酸根（陰電荷），呈強(qiáng)酸性?？诜o(wú)效（不吸收）；不肌注（血腫）可靜脈；皮下給藥血栓的藥物治療第6頁(yè)[藥理作用]1、抗凝血（體內(nèi)、外）特點(diǎn)：快速（靜脈馬上作用）強(qiáng)大（滅活各種凝血因子）。機(jī)理：血漿中凝血酶抑制物—抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ),與凝血酶等形成復(fù)合物，滅活凝血酶（Ⅱa）及Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等凝血因子。肝素+ATⅢ→復(fù)合物，加速（千倍）滅活作用。抗凝作用與其分子量呈正相關(guān)。血栓的藥物治療第7頁(yè)2、降血脂：促進(jìn)脂蛋白酯酶和甘油三酯釋放入血，從而加速乳糜微粒和VLDL分解代謝3、抗炎：抑制WBC黏附，游走[臨床應(yīng)用]1：防治血栓栓塞性疾病

預(yù)防血栓形成、擴(kuò)大，無(wú)溶血栓作用，用于防治腦血栓、肺血栓、靜脈血栓、心肌梗死（急性心梗早期，范圍大，高凝狀態(tài)）2、彌漫性血管內(nèi)凝血早期使用抗凝，可防止消耗凝血因子，致繼發(fā)出血；后期（低凝）不用。3、體外循環(huán)、血液透析、心導(dǎo)管操作等。血栓的藥物治療第8頁(yè)[不良反應(yīng)]1.自發(fā)性出血

反抗:魚(yú)精蛋白（低分子、強(qiáng)堿性）與酸性肝素形成復(fù)合物。1mg中和肝素100u.2.過(guò)敏（偶見(jiàn)）：藥熱、哮喘、蕁麻疹。3．長(zhǎng)久使用可逆性脫發(fā)、骨質(zhì)疏松。禁忌：出血性疾病、孕婦（可致死胎），肝、腎功效不全血栓的藥物治療第9頁(yè)口服抗凝藥——香豆素類(lèi)1、慣用藥品：雙香豆素、華法林（芐丙酮香豆素）、醋硝香豆素（新抗凝）。2、作用：藥理作用相同，強(qiáng)弱不一?？诜行?，體外無(wú)效。3、特點(diǎn)：作用慢而持久。8-12h作用，1-3天高峰，連續(xù)2-5天。血栓的藥物治療第10頁(yè)機(jī)理：為維生素K（VitK）拮抗藥。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，需VitK重復(fù)利用（羧化酶輔酶），藥品反抗VitK，不能合成有活性凝血因子。對(duì)已合成無(wú)效，故起效慢；停藥后合成足夠凝血因子需時(shí)間，故作用持久。血栓的藥物治療第11頁(yè)在羧化反應(yīng)中，氨醌型維生素K被轉(zhuǎn)為環(huán)氧型維生素K，后者在NADH作用下還原為氫醌型，繼續(xù)參加羧化反應(yīng)。維生素K缺乏或環(huán)氧化物還原反應(yīng)受阻（被香豆素類(lèi)），因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成停留于前體狀態(tài)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，引發(fā)出血

血栓的藥物治療第12頁(yè)應(yīng)用：用于心肌梗死、風(fēng)心病、心瓣膜手術(shù)等，預(yù)防血栓形成、擴(kuò)大，急癥適用肝素，1-3天后停肝素，口服維持。不良反應(yīng)：自發(fā)性出血（5%）用VK反抗，必要時(shí)輸血。血栓的藥物治療第13頁(yè)【藥品相互作用】（1）食物中VK缺乏、廣譜抗生素抑制腸道細(xì)菌，使VK，可使本類(lèi)藥品作用加強(qiáng)。（2）水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等置換血漿蛋白，水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等抑制肝藥酶使本類(lèi)藥品作用加強(qiáng)。（3）巴比妥類(lèi)、苯妥英鈉因誘導(dǎo)肝藥酶，口服避孕藥因增加凝血作用可使本類(lèi)藥品作用減弱。血栓的藥物治療第14頁(yè)二、抗血小板藥1、血小板可被各種生物因子，如ADP、凝血酶、AD、5-HT、PG、血小板活化因子等激活，造成聚集，促進(jìn)血栓形成。2、血小板還合成、釋放花生四烯酸，參加形成血栓素（TXA2），促進(jìn)形成血栓。3、血小板激活后釋放各種因子，參加動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、心絞痛等病理過(guò)程。血栓的藥物治療第15頁(yè)乙酰水楊酸（aspirin,阿司匹林）50-75mg抑制環(huán)加氧酶：1、在血小板:對(duì)酶不可逆性抑制,TXA2生成↓，抗血小板聚集。2、在血管內(nèi)皮：前列環(huán)素（TXA2反抗物↓，但對(duì)酶抑制，可逆。防治血栓栓塞性疾?。杭毙孕募」Ｋ?、不穩(wěn)定性心絞痛、一過(guò)性腦缺血（再梗死率↓死亡率↓）。

小劑量（每日口服75mg）用于預(yù)防血栓形成血栓的藥物治療第16頁(yè)雙嘧達(dá)莫（潘生丁）作用：使cAMP↑（1）抑制磷酸二酯酶，使cAMP破壞↓（2）抑制腺苷攝取→激活A(yù)C，使cAMP生成↑，抗血小板粘附、聚集，作用弱。應(yīng)用：預(yù)防血栓形成，常與華法林適用。

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噻氯匹啶作用：抑制各種活化因子（ADP、膠原、血小板活化因子、凝血酶等），抗血小板聚集。特點(diǎn)：作用強(qiáng)，口服有效，1-2天作用，3-5天高峰。應(yīng)用：預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、一過(guò)性腦缺血、中風(fēng)、不穩(wěn)定心絞痛等。主要用于不宜用阿司匹林病人。

不良反應(yīng)：抑制骨髓（1%）、各種血細(xì)胞降低。

血栓的藥物治療第18頁(yè)三、抗凝血酶制劑基因重組水蛭素水蛭素對(duì)凝血酶有極強(qiáng)抑制作用，水蛭素是水蛭（螞蟥）唾液腺分泌一個(gè)酸性多肽，是當(dāng)前已知最強(qiáng)有力凝血酶天然抑制劑，使凝血酶失去裂解纖維原能力，阻止血液凝固?？捎糜谥委煾鞣N血栓疾病，尤其是靜脈血栓和彌漫性血管內(nèi)凝血治療；也可用于外科手術(shù)后預(yù)防動(dòng)脈血栓形成，預(yù)防溶解血栓后或血管再造后血栓形成；靜脈和皮下注射水蛙素均無(wú)顯著副作用，不論急性、亞急性毒性試驗(yàn)，對(duì)血壓、心率、血相、出血時(shí)間和血液化學(xué)成份均不受影響，呼吸系統(tǒng)也沒(méi)有影響，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，普通無(wú)特異抗體發(fā)現(xiàn)。主要不良反應(yīng)為出血，尤其是致顱內(nèi)出血

血栓的藥物治療第19頁(yè)四、纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥凝血中形成纖維蛋白，可經(jīng)纖溶酶作用從精氨酸-賴(lài)氨酸鍵上分解成可溶性產(chǎn)物，使血栓溶解。纖維蛋白溶解藥（fibrinolyticdrugs）激活纖溶酶而促進(jìn)纖溶，也稱(chēng)溶栓藥（thrombolyticdrugs），用于治療急性血栓栓塞性疾病。對(duì)形成已久并已機(jī)化血栓難以發(fā)揮作用。當(dāng)前應(yīng)用纖溶藥主要缺點(diǎn)是對(duì)纖維蛋白無(wú)特異性，誘發(fā)血栓溶解同時(shí)伴有嚴(yán)重出血。血栓的藥物治療第20頁(yè)鏈激酶（streptokinase,SK）

是C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生一個(gè)蛋白質(zhì)，能與纖溶酶原結(jié)合，形成SK-纖溶酶原復(fù)合物后，促使游離纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，溶解纖維蛋白。靜脈或冠脈內(nèi)注射可使急性心肌梗塞面積縮小，梗塞