急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座

急性膽囊炎急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第1頁病因及發(fā)病機(jī)制CONTENT概述癥狀體征檢驗(yàn)及診療01020304治療05急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第2頁概述急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第3頁概述結(jié)石胰液反流細(xì)菌創(chuàng)傷急性膽囊炎膽囊炎是一個(gè)常見疾病，是因?yàn)槟懩夜茏枞图?xì)菌侵襲而引發(fā)膽囊炎癥；

約95%患者合并膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；有5%患者未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。

在我國，位居急腹癥疾患第2位，僅次于急性闌尾炎，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見。4急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第4頁病因及發(fā)病機(jī)制急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第5頁病因6細(xì)菌感染膽囊內(nèi)壓力過高造成膽囊壁黏膜受壓損傷膽汁內(nèi)卵磷脂產(chǎn)生化學(xué)刺激性炎癥急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第6頁發(fā)病機(jī)制7當(dāng)膽囊管或膽囊頸因結(jié)石突然嵌頓或其它原因而梗阻時(shí)，因?yàn)槟懩沂且幻つ?，引發(fā)膽汁滯留或濃縮，濃縮膽鹽刺激和損傷膽囊，引發(fā)急性化學(xué)性膽囊炎；膽汁滯留和(或)結(jié)石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊黏膜上皮釋放出來，使膽汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細(xì)胞生物膜結(jié)構(gòu)而造成急性膽囊炎。在炎癥膽囊壁內(nèi)含有高濃度前列腺素，這也是引發(fā)急性膽囊炎一個(gè)介質(zhì)。假如膽囊管梗阻不及時(shí)松解，那么膽囊腔內(nèi)壓力不停增高，膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引發(fā)缺血，缺血膽囊壁輕易繼發(fā)細(xì)菌感染，從而加重急性膽囊炎進(jìn)程，終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔。急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第7頁1.屬于最輕一型。其特征是膽囊輕度增大；膽汁較黏稠，鏡下可見白細(xì)胞浸潤，但細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。2.膽囊顯著增大，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴(kuò)張，整個(gè)膽囊內(nèi)充滿膿液。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性。鏡下可見大量單核細(xì)胞浸潤，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結(jié)晶。3.膽囊脹大過甚，囊壁血運(yùn)受阻，引發(fā)囊壁缺血壞疽；膽囊內(nèi)結(jié)石可嵌頓在膽囊頸部，引發(fā)囊壁壓迫壞死。8單純性膽囊炎壞疽性膽囊炎化膿性膽囊炎分型急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第8頁癥狀體征急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第9頁癥狀10癥狀右上腹痛（首發(fā)，向右肩背部放散，呈連續(xù)性，陣發(fā)性加劇）01020304惡心嘔吐發(fā)熱（體溫通常在38.0℃～38.5℃之間，高熱和寒戰(zhàn)并不多見。）急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第10頁體征11壓痛肌擔(dān)心右季肋部叩擊痛黃疸腫塊腹脹15%～30%患者右上腹可捫及腫塊，系由發(fā)炎和腫大膽囊與鄰近網(wǎng)膜粘連所引發(fā)。20%～25%患者出現(xiàn)黃疸，但多為輕度或隱性黃疸，即血清總膽紅素在34～85.5μmol/L。黃疸系因伴膽總管結(jié)石、炎癥、Oddi(奧狄)括約肌痙攣，引致肝細(xì)胞損害所致。如檢驗(yàn)者站在患者右側(cè)，用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現(xiàn)象墨菲氏征少數(shù)患者有腹部脹氣，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腸麻痹。急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第11頁檢驗(yàn)及診療急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第12頁檢查131、白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L核左移。2、腹部X線檢驗(yàn)：膽囊區(qū)可見陽性結(jié)石。3、B超檢驗(yàn)示膽囊增大，壁厚>3.5mm，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。5、CT或MR顯示膽囊結(jié)石。急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第13頁診斷1401020304誘因：多以食用油膩食物為誘因突發(fā)右上腹連續(xù)性猛烈疼痛伴陣發(fā)性加重，可向右肩胛部放射，常有惡心、嘔吐、發(fā)燒。右上腹有壓痛、肌擔(dān)心，墨菲征陽性，少數(shù)可見黃疸；膽囊區(qū)可有輕度壓痛叩擊痛。B型超聲檢驗(yàn)，膽囊增大，囊壁增厚，可能可看到結(jié)石影像。

急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第14頁判別診療15急性心肌梗死：突然發(fā)作猛烈而持久胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛；心電圖：特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q涉及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變；血清生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變，可作出正確診療。01020304急性胰腺炎:有猛烈而連續(xù)上腹部疼痛、惡心嘔吐、輕度發(fā)燒、上腹部壓痛但無腹肌擔(dān)心，同時(shí)有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高。帶狀皰疹：帶狀皰疹是一個(gè)常見病。發(fā)病前可有發(fā)燒、全身不適等前驅(qū)癥狀。患側(cè)皮膚開始有燒灼感、疼痛，局部張力增加。繼之皮膚陸續(xù)出現(xiàn)不規(guī)則紅斑，成簇皰疹，呈粟粒大小透明水皰，周圍有紅暈，7～10天結(jié)痂脫落，多數(shù)2～4周愈合。急性闌尾炎：為連續(xù)伴陣發(fā)性加劇右下腹痛、惡心、嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。右下腹闌尾區(qū)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛，則是該病主要體征。急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第15頁治療急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第16頁治療17急性膽囊炎治療，當(dāng)前認(rèn)為須個(gè)體化，不能強(qiáng)求一律。大多數(shù)病例，經(jīng)內(nèi)科治療后情況可改進(jìn)，也可給予中西醫(yī)結(jié)合治療。普通除壞疽性膽囊炎或穿孔之外，不考慮緊急手術(shù)，需手術(shù)亦應(yīng)術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)失衡。內(nèi)科治療外科治療中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第17頁內(nèi)科治療18臥床休息、禁食。(2)胃腸減壓、降低膽汁和胰液分泌。(3)解痙止痛：慣用藥品有阿托品、山莨菪堿（654-2）或丁溴東莨菪堿(解痙靈)，肌注或小壺內(nèi)靜脈滴入。(4)靜脈補(bǔ)液，提供足夠熱量，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。(5)抗生素：應(yīng)選擇適當(dāng)抗生素，種類和劑量依據(jù)病情、年紀(jì)等原因而定。

普通多首選針對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌抗生素。慣用者有氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、舒他西林(舒安西林)等；對(duì)厭氧菌，普通用甲硝唑，也可用克林霉素。另外尚可選取頭孢菌素類。急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第18頁外科治療19以下情況可視為手術(shù)治療指征：(1)初發(fā)急性膽囊炎，應(yīng)先在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行內(nèi)科治療，24～36h后如病人體溫繼續(xù)升高，脈率不停增快，局部體征無顯著改進(jìn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)繼續(xù)上升，宜馬上手術(shù)。(2)曾經(jīng)用非手術(shù)療法“治愈”后又有重復(fù)發(fā)作病例。這一療法兼有緊急手術(shù)和延遲手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。(3)患者來院時(shí)已發(fā)病多天，或局部體征嚴(yán)重，如膽囊顯著腫大，腹壁廣泛強(qiáng)直，反跳痛顯著，膽囊有壞疽、穿孔等并發(fā)癥跡象者，也須考慮即行手術(shù)治療。急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第19頁中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)認(rèn)為急性膽囊炎系肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，普通是實(shí)熱之證，治宜疏肝利膽，化濕清熱，可用小柴胡湯加減、大柴胡湯加減或大承氣湯加龍膽瀉肝湯加減。隨癥加減金錢草、海金沙、車前子，或魚腥草、馬齒莧、蒲公英等。嘔逆加生姜、陳皮；腹痛去黃芩，加芍藥；發(fā)黃疸加茵陳。20急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第20頁中西醫(yī)結(jié)合治療

小柴胡湯，是一個(gè)方劑，屬中藥類，源自《傷寒雜病論》。其功效主要是和解少陽，和胃降逆，扶正祛邪。組成：柴胡（30g）；黃芩（18g）；人參（18g)；半夏清，（18g）；甘草炙，（18g）；生姜切，（18g）；大棗擘，（12枚）。主治：1）少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者。2）婦人傷寒，熱入血室。經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時(shí)；或瘧疾，黃疸等內(nèi)傷雜病而見以上少陽病證者。21急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第21頁中西醫(yī)結(jié)合治療

大柴胡湯，中醫(yī)方劑名。為表里雙解劑，含有和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。主治少陽陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。臨床慣用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。

組成：柴胡（15克）黃芩（9克）芍藥（9克）半夏洗（9克）生姜切（15克）枳實(shí)（9克）大棗擘（4枚）大黃（6克）主治：少陽陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。（本方慣用于急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。22急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第22頁中西醫(yī)結(jié)合治療

大承氣湯，為瀉下劑，含有峻下熱結(jié)之功效。組成：大黃（12克）厚樸（24克）枳實(shí)（12克）芒硝（6克）主治：陽明腑實(shí)證，大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí);熱結(jié)旁流證，下利清谷，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí);里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。本方臨床慣用于治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、呼吸窘迫綜合癥、擠壓綜合征、急性闌尾炎等。

23急性膽囊炎專業(yè)知識(shí)講座第23頁中西醫(yī)結(jié)合治療

龍膽瀉肝湯，清熱劑，瀉肝膽實(shí)火，清下焦?jié)駸?。組成：龍膽草（6克）黃芩（9克）山梔子（9克）澤瀉（12克）木通（9克）車前子（9克）當(dāng)歸（8克）生地黃（20克）柴胡（10克）生甘草（6克）主治：肝膽實(shí)火上擾，癥見頭痛目赤，脅痛口苦，耳聾、耳腫；