心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療專家講座

中國藥科大學臨床藥學教研室周曉輝心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第1頁心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第2頁冠心?。菏侵腹跔顒用}粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，和/或因冠狀動脈痙攣所引發(fā)心肌缺血缺氧或壞死心臟病,統(tǒng)稱為CHD，亦稱缺血性心臟病分類一：無癥狀性心肌缺血心絞痛（AP,UAP）心肌梗死(MI)缺血性心肌病猝死心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第3頁分類二急性冠脈綜合征（ACS）：是指急性心肌嚴重缺血甚至壞死造成一系列疾病總稱，包含不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高MIST段抬高MI心源性猝死慢性冠心病心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第4頁病因及發(fā)病機制多原因共同作用危險原因：血脂異常高血壓糖尿病其它原因：慢性炎癥：牙周炎體力活動降低遺傳原因吸煙年紀性別性格心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第5頁發(fā)病機制脂肪浸潤學說：LDL和VLDL尤其是氧化修飾LDL，經(jīng)損傷內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙→中膜→降解→釋出各種脂質(zhì)，單核-巨噬細胞、平滑肌細胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細胞，刺激纖維組織增生，共同組成粥樣斑塊心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第6頁血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了血栓，并非真正粥樣斑塊平滑肌細胞增殖學說：高脂血癥或者損傷動脈內(nèi)膜，都可促進動脈平滑肌細胞增殖。內(nèi)皮損傷反應學說：各種危險原因損傷內(nèi)膜→炎癥反應→動脈粥樣硬化斑塊形成心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第7頁病理改變動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性→擴張受限→需氧量增加時→相對縮小斑塊→血管腔堵塞→絕對縮小心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第8頁泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功效不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第9頁正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風/TIA

嚴重下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年紀增加穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征(P218);TIA,一過性腦缺血發(fā)作(P160)缺血性腎病缺血性腸病心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第10頁穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第11頁斑塊破裂、血栓形成并擴展進入血管腔→外膜lipidcore

脂核血栓外膜不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第12頁外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂位置溶解中血栓新平滑肌細胞募集外膜斑塊趨向穩(wěn)定心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第13頁冠心病臨床歷程穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第14頁一、心絞痛是因為冠狀動脈供血不足，引發(fā)心肌急劇、暫時缺血缺氧臨床綜合征臨床表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第15頁（一）穩(wěn)定型心絞痛勞累→心肌耗氧量↑→心肌缺血胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功效障礙無心肌壞死心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第16頁冠脈供血心肌耗氧心率加緊心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量降低冠脈固定狹窄

冠脈痙攣

供血不能滿足心肌代謝需要急劇、暫時性缺血缺氧心絞痛(AP)病因及發(fā)病機制：心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第17頁臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、嚴寒連續(xù)時間：數(shù)min，超出30min少見緩解方法：停頓原來活動或含服硝酸甘油體征：不特異，可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第18頁穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第19頁運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv連續(xù)2min以上心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第20頁動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時心電圖改變。3個“1”—ST段下移1mm，連續(xù)時間1min，間隔時間1min心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第21頁（二）不穩(wěn)定型心絞痛定義：勞累性心絞痛以外缺血性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生機制：動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂、內(nèi)出血血小板聚集冠脈痙攣心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第22頁臨床表現(xiàn)胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相同，但含有以下特點之一：原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)原因改變，硝酸類藥品難以緩解一個月之內(nèi)新發(fā)生心絞痛較輕負荷即可誘發(fā)心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第23頁ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第24頁治療標準(一)普通治療標準：降低危險原因，治療高血壓、糖尿病、高脂蛋白血癥等，合理膳食，適當運動，保持良好生活習慣防止誘因急性發(fā)作：馬上休息，吸氧，鎮(zhèn)靜，嚴重時給藥心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第25頁(二)藥品治療標準：擴張冠狀血管，增加冠脈供血從而增加心肌供氧擴張周圍血管，減輕心臟前后負荷，減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧調(diào)整血脂，抗血小板聚集，抗凝藥品應用，穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，預防血栓形成盡快終止發(fā)作，預防心絞痛再發(fā)主動控制冠心病危險原因，預防動脈粥樣硬化進展心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第26頁藥品治療(一)治療機制抗缺血治療：硝酸脂類、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑抗血栓治療：抗血小板及抗凝劑ACEI：擴冠、減輕再灌注損傷、抑制血小板聚集他汀類調(diào)脂藥（HMGCoA還原酶抑制劑）：穩(wěn)定斑塊心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第27頁冠脈供血心肌耗氧心率加緊室壁張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量降低冠脈狹窄固定冠脈痙攣β受體阻滯劑硝酸酯類鈣通道阻滯劑抗血小板及抗凝劑他汀類調(diào)脂藥ACEI（一）心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第28頁2. 治療藥品選?。?）發(fā)作期：硝酸甘油或硝酸異山梨酯片劑硝酸甘油針劑不良反應有頭脹痛、面紅、心率加緊、偶有血壓下降心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第29頁（2）緩解期：①抗心肌缺血藥品應用硝酸酯類：硝酸異山梨酯片劑β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾等主要與勞累相關心絞痛，不適合用于變異型心絞痛常與硝酸酯類藥品聯(lián)用鈣通道阻滯劑：地爾硫?，若伴高血壓宜選取長期有效二氫吡啶類如氨氯地平及非洛地平變異型心絞痛優(yōu)先選擇維拉帕米應防止與β受體阻滯劑聯(lián)用→心肌抑制＋＋心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第30頁②抗血小板及抗凝治療阿司匹林：終生用藥副作用是胃腸道癥狀ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、噻氯匹定血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑：替羅非班抗凝治療：低分子肝素－依諾肝素心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第31頁③ACEI：依那普利、雷米普利、培哚普利適合用于全部冠心病同時伴有糖尿病和/或左心衰患者④他汀類：阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀冠心病常規(guī)使用LDL<2.6mmol/L⑤代謝調(diào)整劑：曲美他嗪抑制缺血心肌中脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝，含有直接保護作用心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第32頁（3）不一樣類型心絞痛藥品選擇穩(wěn)定型心絞痛：抗缺血治療為主，增加供氧、降低耗氧；首選：硝酸甘油不穩(wěn)定型心絞痛：抗血栓治療為主：低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷；抗缺血治療變異型心絞痛首選：鈣離子通道阻滯劑或聯(lián)合硝酸酯類心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第33頁介入及手術治療1、PTCA介入療法模式圖心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第34頁左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第35頁左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第36頁2、外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術；提升生活質(zhì)量和延長患者壽命心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第37頁三、心肌梗死在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上，冠脈內(nèi)繼發(fā)血栓形成，冠脈完全或幾乎完全閉塞，造成急性心肌缺血性壞死?？砂l(fā)生心律失常、休克或心衰冠心病最嚴重類型心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第38頁病理不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈連續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞與斑塊大小不一定正相關AMI可發(fā)生在無心絞痛病史患者右圖冠狀動脈病變：AS+閉塞性血栓（96%）心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第39頁病理生理1、病理演變：冠脈閉塞后30分鐘部分心肌壞死2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成，1～2周開始吸收心室破裂或室壁瘤形成陳舊性心肌梗死：壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合2.泵衰竭：AMI引發(fā)HF，按Killip分級以下Ⅰ級無顯著HF；Ⅱ級有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野；Ⅲ級有急性肺水腫，肺部啰音大于50%肺野；Ⅳ級有心源性休克心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第40頁臨床表現(xiàn)1、先兆新發(fā)心絞痛原有心絞痛加重或性質(zhì)加重原來有效止痛辦法減效或無效可能伴有ST-T異常ECG改變心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第41頁2、癥狀：疼痛與壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn):重、長、休息或含化硝酸甘油無效，瀕死感全身癥狀:發(fā)燒，WBC、血沉↑胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯泵衰竭：心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴重者可發(fā)生肺水腫，甚至繼發(fā)右心衰心源性休克:主要因為心肌>40%廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第42頁3、體征:缺乏特異性心界輕至中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:普通都降低，且可能不再恢復4、ECG：ST,T,病理性Q波（參見診療學）5、心肌壞死標識物測定：cTnI/cTnT;心肌酶譜6、并發(fā)癥：乳頭肌功效失調(diào)或斷裂、心臟破裂等心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第43頁心肌梗死治療標準急性期：一級甚至特級護理靜臥心電監(jiān)護吸氧、通便、止痛挽救瀕死心肌，保護心臟功效及時對癥處理，預防猝死嚴重心律失常心力衰竭各種并發(fā)癥心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第44頁藥品治療(一)治療機制：關鍵是靜脈溶栓或介入治療，使閉塞冠脈血管盡快開通，恢復缺血心肌再灌注(二)治療藥品選?。?、止痛藥：哌替啶、嗎啡心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第45頁2、溶栓藥：起病1～2h內(nèi)，越早越好適應癥提醒心肌梗死病史ECG改變：最少兩個連續(xù)導聯(lián)上ST抬高≥0.1mv起病時間＜12h年紀＜75y禁忌癥出血性疾病或近期手術或出血史疑有主動脈夾層嚴重而未控制高血壓顱內(nèi)腫瘤或正在使用抗凝劑，已經(jīng)有出血傾向心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第46頁慣用藥品及特征纖維蛋白選擇性抗原性低血壓價格（＄）鏈激酶－++206尿激酶－－－3192rt-PA

+

－－2244心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第47頁溶栓療效評價再通指標：2項以上（間接）胸痛快速緩解，2h內(nèi)基本消失ECG抬高ST段快速下降，2h內(nèi)下降＞50%酶學峰值前移，CK-MB峰值<14h出現(xiàn)再灌注失常依據(jù)造影結果來判斷（直接）心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第48頁3、抗心律失常藥品應用快速室速：胺碘酮、利多卡因快速室上性心律失常維拉帕米、硫氮?酮、美托洛爾、洋地黃不能控制時：同時直流電復律、起搏器嚴重遲緩性心律失常阿托品心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第49頁4、心源性休克藥品選取適當補液，監(jiān)測血液動力學指標藥品：右旋糖酐，葡萄糖PCWP≤15-18mmHg血管活性藥品：多巴胺必要時，硝普鈉短期糖皮質(zhì)激素其它治療：糾酸，維護電解質(zhì)平衡，保護主要臟器功效主動脈球囊反搏術（IABP）心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第50頁5、心力衰竭利尿劑＋血管擴張劑：硝普鈉左心衰：24h內(nèi)防止應用洋地黃右心衰：慎用利尿劑其它處理同心力衰竭（見心力衰竭）心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第51頁6、其它預防復發(fā)與加重藥品應用硝酸甘油β-Rblocker大規(guī)模臨床試驗ISIS-1表明β-Rblocker使第1W住院死亡率降低28%，再梗塞率降低18%。病人假如沒有顯著休克及心衰，提倡早期應用機制經(jīng)過減慢心率降低耗氧量，延緩心肌壞死，預防梗塞范圍擴大?？剐穆墒С＜皟翰璺影范拘宰饔脤κ冶诹黾靶呐K破裂有預防作用藥品：普奈洛爾，美托洛爾，阿替洛爾心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第52頁抗血小板與抗凝藥品極化液與硫酸鎂應用Qdivdrip增加心肌細胞能量供給，維持膜電位穩(wěn)定ACEI他汀類藥品心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第53頁心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第54頁定義：心力衰竭是指因為各種原因引發(fā)心臟結構和功效改變，最終造成心肌舒縮功效障礙，心排出量降低，不能滿足全身組織代謝需要，同時伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血臨床綜合征。心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第55頁病因1.基本病因：（1）原發(fā)性心肌損害：心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、擴張型心肌病、代謝性或結締組織病所致心肌損害（2）心臟負荷過重：后負荷：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄前負荷：瓣膜返流（主閉、二閉）、分流性先心、血容量增多（甲亢、貧血、動靜脈瘺）（3）心臟舒張受限：高血壓性心肌肥厚、肥厚型及限制型心肌病、心包疾病2.誘因：（1）感染：尤其是呼吸道感染（2）心律失常：尤其是房顫或快速性心律失常（3）過分勞累和情緒激動：（4）循環(huán)血容量增加：妊娠或分娩；攝鹽過多、輸血、輸液速度過多或過快。（5）其它：合并甲亢、貧血、電解質(zhì)紊亂等心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第56頁交感－腎上腺素能系統(tǒng)激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供給降低心肌細胞功效障礙和壞死心肌重塑功效惡化疾病進展血管擔心素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過分氧化腎素-血管擔心素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標發(fā)病機制：心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第57頁臨床表現(xiàn)按心衰發(fā)展速度：急性和慢性;按心衰發(fā)生部位：左心衰、右心衰和全心衰；按功效障礙：收縮性或舒張性心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第58頁1.左心衰竭——最常見，表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排出量降低1）癥狀：a)肺循環(huán)淤血癥狀：呼吸困難—勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、咯血（粉紅色泡沫樣痰）b)心排出量降低癥狀：頭暈、乏力、尿少、心悸等2）體征：心：除原有心臟病體征外，心臟增大、心率增快、心尖區(qū)舒張期奔馬律；肺：雙肺底濕羅音、哮鳴音，急性肺水腫:左心衰竭最嚴重表現(xiàn)心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第59頁2.右心衰竭——表現(xiàn)為體循環(huán)淤血1）癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)痛、黃疸、尿少、夜尿增多、浮腫、體重增多2）體征：頸靜脈充盈或怒張，肝頸靜脈回流征陽性、肝腫大、壓痛、水腫：下垂部位（下肢）凹陷性、胸水腹水、全身水腫、發(fā)紺（周圍性）：四肢末端、面頰、耳垂右心衰竭：除原有心臟病體征外，胸骨左緣3、4肋間舒張期奔馬律等頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第60頁3.全心衰竭：1）左右心衰臨床表現(xiàn)同時存在2）右心衰時，可減輕左心衰肺淤血表現(xiàn)4.收縮性心衰:最常見，射血分數(shù)降低；舒張性心衰：射血分數(shù)正常5.心功效分級：分為4級心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第61頁治療標準一、普通治療標準：(1)主動治療原發(fā)病（