壓力性損傷的預(yù)防-專業(yè)知識講座

壓瘡預(yù)防新進(jìn)展壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座1/65一壓力性損傷的定義、分期及傷口評估二壓力性損傷發(fā)生的危險因素三壓力性損傷評分量表的使用四壓力性損傷的預(yù)防五壓力性損傷的預(yù)防誤區(qū)內(nèi)容壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座2/65壓力性潰瘍由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有很多因素與壓瘡的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，但所起的作用還有待進(jìn)一步驗證。

壓力性損傷發(fā)生在骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局限性損傷。由劇烈和/或長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切而導(dǎo)致。可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥和軟組織條件的影響。因彌漫性蜂窩織炎、膠帶撕脫傷、糖尿病神經(jīng)病變及失禁等造成皮膚損傷均為非壓力原因造成，不屬于壓瘡范圍一、壓力性損傷定義及分期壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座3/65更新項目以前4月8日以后意義術(shù)語名壓力性潰瘍壓力性損傷愈加準(zhǔn)確描述了完整皮膚處壓力性損傷分期數(shù)字羅馬數(shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字分期名可疑深部組織損傷深部組織損傷愈加確切新增醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷定義及黏膜壓力性損傷定義附加4潰瘍：指皮膚或黏膜破損伴表層組織缺失，但無法正確描述1期或深部組織損傷。損傷：皮膚能夠是完整，也能夠是破損。壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座4/651即使醫(yī)護(hù)人員實施了高質(zhì)量的皮膚護(hù)理，有的壓力性損傷仍是不可避免的2數(shù)字分期系統(tǒng)并不意咪著壓瘡的進(jìn)展是由1期逐步進(jìn)展到4期,也不意味愈合從4期逐步恢復(fù)到1期3壓力性損傷可能比當(dāng)初看到的范圍更大。評估傷口基底和周圍組織可以發(fā)現(xiàn)感覺、溫度、堅硬度、顏色和周圍組織滲液的改變4即使實施最佳的照護(hù),深部組織損傷仍可能進(jìn)展成全層組織損傷的傷口關(guān)于新版分期系統(tǒng)補(bǔ)充說明壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座5/651期壓瘡：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期壓瘡：部分皮層缺失，真皮層暴露，可見完整/破損的漿液性水皰。3期壓瘡：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷4期壓瘡：全層皮膚、組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉顯露深部組織損傷：皮膚完整或破損，呈深紅色，紫色、褐色,充血水皰不可分期壓瘡：全層組織缺損，被腐肉焦痂覆蓋，深度未知一、壓力性損傷定義及分期壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座6/65深部組織損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座7/65不可分期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座8/654期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座9/652期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座10/65深部組織損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座11/651期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座12/653期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座13/652期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座14/653期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座15/654期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座16/65深部組織損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座17/653期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座18/65醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷,損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點,這一類損傷無法進(jìn)行分期。一、壓力性損傷定義及分期壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座19/65定義:即使醫(yī)護(hù)人員實施了高質(zhì)量皮膚護(hù)理，釆取了全部辦法，有壓力性損傷依舊是不可防止。這些辦法包含:①評價了個體健康情況和壓瘡危險原因;②定義和采取了公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)實踐辦法③監(jiān)測和評價了辦法影響及效果;④修改了怡當(dāng)方法。關(guān)于難免性壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座20/65部位分類/分期大小顏色傷口周圍情況竇道、潛行滲出氣味壓力性損傷評定與統(tǒng)計壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座21/65壓力性損傷評定與統(tǒng)計傷口描述（1）描述傷口床顏色：慣用所占百分比表示，用25%、50%、75%、100%來描述紅、黃、黑各占百分比，還可添加大于或小于，比如小于25%黃色組織，大于75%紅色組織。（2）傷口滲出液量：量描述說明無滲出二十四小時內(nèi)更換紗布不潮濕少許滲出24h滲出量少于5ml，天天更換紗布不超出1塊中等量滲出24h滲出量5-10ml，天天更換1-2塊紗布大量滲出24h滲出量超出10ml，天天最少更換3塊紗布壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座22/65壓力性損傷統(tǒng)計錯誤案例骶尾部指壓不變白紅斑，面積3*3*0.1cm，1期壓力性損傷。大便失禁，肛周皮損，面積為3*3*0.3cm，3期壓力性損傷。骶尾部壓力性損傷，50%黑痂，50%腐肉，4期壓力性損傷。2期壓力性損傷，100%肉芽組織填充創(chuàng)面。壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座23/65二、壓力性損傷發(fā)生危險原因1外源性因素2內(nèi)源性因素2424April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座24/65外源性因素壓力剪切力摩擦力潮濕2524April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座25/651、與持續(xù)時間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓力達(dá)到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%當(dāng)表皮承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷——翻身間隔時間不得大于2小時——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡2、與機(jī)體組織對壓力耐受性有關(guān)壓力造成的損害是由深至淺的長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面壓力對皮膚影響2624April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座26/65剪切力對皮膚影響

1、剪力常發(fā)生在半坐臥位，作用于深部組織2、能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，引起組織相對對移位，血管扭曲甚至斷裂3、剪切力比垂直方向的壓力更具危害。壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座27/65摩擦力去除皮膚角化層使局部皮膚溫度增高增加皮膚對壓瘡的敏感性摩擦力對皮膚影響壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座28/65失禁、引流液、汗液及頻繁擦洗損傷皮膚表

面微環(huán)境，導(dǎo)致皮膚浸漬，易受剪切力、摩

擦力所傷

潮濕所致皮損并非壓瘡，但可增加壓瘡的風(fēng)

險潮濕對皮膚影響壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座29/65內(nèi)源性因素感覺營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

24April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座30/65

三、Braden評分量表使用包含6個危險原因1.感知:機(jī)體對壓力所引發(fā)不適感反應(yīng)能力2.潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)程度3.活動:身體活動程度、范圍4.移動能力：改變或控制軀體位置能力5.營養(yǎng)：日常食物攝入模式6.摩擦力和剪切力總分為23分，得分越低危險性越高，推薦診療界值為18分，15-18分為低危患者，13-14分中危患者，10-12分為高?；颊撸?分為極高?；颊摺υu分值在15-18分每七天最少評定一次；對評分值在13-14分每七天最少評定兩次；對評分值≤12分每七天評定兩到三次，病情改變隨時評定?？偡帧?8分應(yīng)采取預(yù)防辦法單項≤2分應(yīng)針對該項采取辦法壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座31/65

評分項目1分2分3分4分1.感知完全受限大部分受限輕度受限沒有改變機(jī)體對壓力所引發(fā)不適感反應(yīng)能力對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）；絕大部分機(jī)體對疼痛感覺受限只對疼痛刺激有反應(yīng)，能經(jīng)過呻吟、煩躁方式表示機(jī)體不適；機(jī)體二分之一以上部位對疼痛或不適感感覺障礙對其講話有反應(yīng)，但不是全部時間都能用語言表示不適感；機(jī)體1~2個肢體對疼痛或不適感感覺障礙對其講話有反應(yīng)；機(jī)體沒有對疼痛或不適感覺缺失壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座32/65

評分項目1分2分3分4分2.潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶然潮濕極少潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)程度因為出汗、排尿等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動或給患者翻身時患者皮膚是濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單天天最少每班更換一次天天需要額外換一次床單皮膚通常是干，只需按常規(guī)換床單即可壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座33/65

評分項目1分2分3分4分3.活動臥床不起局限于輪椅活動可偶然步行經(jīng)常步行身體活動程度、范圍限制在床上行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力?？稍趲椭伦位蜉喴?。白天在幫助下或無需幫助情況下偶然能夠走一段路，天天大部分時間在床上或椅子上度過天天最少2次室外行走，白天醒著時候最少每2小時行走1次壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座34/65

評分項目1分2分3分4分4.移動能力完全受限嚴(yán)重受限

輕度受限不受限改變或控制軀體位置能力沒有幫助情況下，不能完成軀體或四肢位置變動偶然能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨自完成經(jīng)?；蝻@著軀體位置變動，或保持體位能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢位置，不能完全翻身獨立完成經(jīng)常性自行體位改變壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座35/65

評分項目1分2分3分4分5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)輸入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好日常食物攝入模式從來不能吃完一餐飯，極少能攝入所給食物量1/3，天天能攝入2份或以下蛋白量（肉或者乳制品），極少攝入液體；沒有攝入流質(zhì)飲食；禁食或（和）清液攝入或靜脈輸入大于5天極少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量1/2，天天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品；偶然能攝入要求食物量；攝入低于理想量流質(zhì)或者管飼可攝入供給量二分之一以上；天天4份蛋白量（肉或乳制品），偶然拒絕肉類，假如供給食物通常會吃掉；管飼或TPN能抵達(dá)絕大部分營養(yǎng)所需每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多肉和乳制品，兩餐間偶然進(jìn)食；不需要補(bǔ)充食物壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座36/65

評分項目1分2分3分6.摩擦力和剪切力有此問題有潛在問題無顯著問題移動時需中到大量幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；?；需要大力幫助重新擺體位；痙攣、攣縮或躁動不安通常造成摩擦軀體移動缺乏，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其它設(shè)施；在床上或椅子上可保持相對好位置，偶然會滑落下來能獨立在床上或椅子上移動，而且有足夠肌肉力量在移動時完全抬空軀體；在床上或椅子上總是保持良好位置壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座37/65壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座38/65Braden評分及全身皮膚評定壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座39/65患者女，89歲,因“咳嗽、咳痰2天,氣促半天”擬“重癥肺炎”收住院,氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,神志不清,躁動,對疼痛刺激有反應(yīng),絕對臥床,能在床上輕微移動,幫助下翻身,鼻飼營養(yǎng)液200M/Q4H,留置導(dǎo)尿,翻身時有漏尿,天天需更換床單4-5次。感知潮濕活動能力

移動能力營養(yǎng)摩擦力/剪切力2總分：10分屬于高?；颊?3111壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座40/65患者男,28歲,因“發(fā)燒17天,后枕及頸肩痛14天,雙上肢麻木10天”“脊髓炎”收住。臥床,神清,胸部雙乳頭平面以下感覺消失,雙上肢肌力4級,雙下肢肌力0級。天天最少更換兩套衣服，近幾天食欲差,只能進(jìn)食每餐半份飯量,餐間少許水果。留置導(dǎo)尿,解成形便每2-3天1次。因活動時頭頸及雙上肢疼痛顯著,常規(guī)幫助Q2H翻身。感知潮濕活動能力

移動能力營養(yǎng)摩擦力/剪切力1總分：9分屬于高?；颊?2211壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座41/65四、壓力性損傷預(yù)防——皮膚護(hù)理1、盡快（入院8小時內(nèi)）進(jìn)行皮膚評估，病情變化再次評估2、每班風(fēng)險評估時，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查3、失禁患者及時清潔皮膚,使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防皮膚浸漬4、干燥皮膚使用皮膚保濕、潤膚產(chǎn)品5、禁止對受壓部位用力按摩24April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座42/65怎樣進(jìn)行全方面皮膚評定一視：從頭到腳查看皮膚顏色和完整性及滲出液二觸：觸摸皮膚彈性、溫濕度、水腫范圍、有無疼痛三注意：應(yīng)注意骨隆突部位，醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位四判：是否屬于壓瘡，在壓瘡哪個分期五量：傷口的長度總是與身體的長軸平行，寬度與長軸垂直六記錄24April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座43/65潮濕皮膚護(hù)理溫水清洗皮膚，并擦干噴灑潰瘍粉于皮膚，可形成凝膠涂抹皮膚保護(hù)膜壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座44/65失禁相關(guān)性皮炎壓力性損傷原因潮濕（＋摩擦）壓力（＋剪切力）常見部位會陰部骨隆突處，與醫(yī)療器械接觸部位形狀彌散性、對稱分布不足深度表淺從表層到深層壞死無，可伴真菌感染可能有邊緣含糊、不規(guī)則清楚顏色不均勻紅色紅色、黃色、黑色失禁相關(guān)性皮炎與壓力性損傷區(qū)分壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座45/65選擇30°側(cè)臥位避免搖高床頭>30°、半坐臥位和90°側(cè)臥位根據(jù)患者病情、皮膚耐受度、移動能力和所用支撐面的特征決定翻身頻率翻身時應(yīng)抬起患者身體，避免拖、拉、拽壓力性損傷預(yù)防——體位安置與變換壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座46/651.足跟不和床面接觸。沿整個小腿分散腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲經(jīng)過體位變換來預(yù)防足跟部壓瘡壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座47/65壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座48/65白蛋白<35g/L或體重減輕超過15%即可認(rèn)為存在營養(yǎng)不良，加強(qiáng)豐富蛋白質(zhì)攝入盡量通過消化道提供足夠的營養(yǎng)，進(jìn)食困難者可通過鼻飼或靜脈補(bǔ)充維生素在損傷組織愈合中起到很重要的作用24April2023壓力性損傷預(yù)防——加強(qiáng)營養(yǎng)壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座49/651、告知患者與其家屬壓瘡的風(fēng)險2、鼓勵患者及其家屬參與減輕壓力的干預(yù)措施。如：家中定時翻身、保持皮膚清潔等壓力性損傷預(yù)防——健康教育壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座50/65醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷預(yù)防1只要治療允許，去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械2采用“高舉平臺法”固定管路，避免直接壓迫皮膚3保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥4應(yīng)定時抬起和/或移動醫(yī)療器械，使壓力再分布5調(diào)整位置無法緩解壓力，在器械下方放置敷料應(yīng)避免過緊6使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座51/65壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座52/6553吸氧管壓瘡的預(yù)防無創(chuàng)呼吸機(jī)面部壓瘡的預(yù)防氣管插管壓瘡的預(yù)防氣管切開壓瘡的預(yù)防壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座53/65壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座54/65濕性愈合原理調(diào)節(jié)創(chuàng)面的氧含量利于壞死組織的溶解利于細(xì)胞增殖分化和移行促進(jìn)多種生長因子釋放降低感染的機(jī)會保持創(chuàng)面恒溫、濕潤壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識講座55/65濕