肝癌的治療原則與方案

肝癌的治療原則與方案第1頁/共25頁肝癌的治療原則與方案

第2頁/共25頁治療原則.肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療.根據(jù)病人的機(jī)體狀況,腫瘤的部位,侵犯范圍以及肝功能情況,有計(jì)劃地,合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段,以期最大幅度地根治,控制腫瘤和提高治愈率,改善病人的生活質(zhì)量.第3頁/共25頁手術(shù)治療.手術(shù)治療原則肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植.其治療原則為(1)徹底性:完整切除腫瘤,切緣無殘留腫瘤;(2)安全性:最大限度保留正常肝組織,降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥.在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評價(jià),通常采用Child-Pugh分級(jí)評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能.其治療目標(biāo):一為根治,二為延長生存期,三為減輕痛苦第4頁/共25頁下列情況可行肝切除(手術(shù)適應(yīng)證)

(1)患者的一般情況良好,無明顯心,肺,腎等重要臟器器質(zhì)性病變;

(2)肝功能正常,或僅有輕度損害(Child-PughA級(jí));或肝功能分級(jí)屬B級(jí),經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí);或肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi);

第5頁/共25頁(3)無明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤;

(4)單發(fā)肝癌,表面較光滑,周圍界限較清楚或有假包膜形成,受腫瘤破壞的肝組織30%,但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大,達(dá)全肝組織的50%以上;

(5)多發(fā)性腫瘤,結(jié)節(jié)<3個(gè),且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi);

對符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療,對于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的肝切除術(shù)(如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤)建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療.

第6頁/共25頁.下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療(手術(shù)禁忌證)

(1)心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病,不能耐受手術(shù)者;

(2)肝硬化嚴(yán)重,Child-PughC級(jí);

(3)存在肝外轉(zhuǎn)移.

第7頁/共25頁肝癌的非手術(shù)治療.盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法,然而僅約20%的患者適合手術(shù),大部分患者在診斷時(shí)已屬于中晚期,失去手術(shù)機(jī)會(huì).因此采用非手術(shù)治療方法能使相當(dāng)一部分病人生活質(zhì)量改善,生存期延長.第8頁/共25頁肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)

肝癌的消融治療肝癌的放射治療肝癌的系統(tǒng)全身治療第9頁/共25頁原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)(1)原則

①必須在具有數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行.

②必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證.

③必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化.

第10頁/共25頁原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)(2)適用人群

①手術(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者.

②能手術(shù)切除,但由于其他原因(例如高齡,嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿進(jìn)行手術(shù)的患者.對于上述患者,介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法.國內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí),介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌,大肝癌最為有效.對于可切除肝癌,優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括:AFP水平;腫瘤病灶是否包膜完整,邊界清楚;門靜脈有無癌栓.

③可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療第11頁/共25頁原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)(3)禁忌證

①肝功能嚴(yán)重障礙,屬Child-PughC級(jí);

②凝血機(jī)能嚴(yán)重減退,且無法糾正;

③門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者(若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞);

④感染,如肝膿腫;

⑤全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移,估計(jì)治療不能延長患者生存期;

⑥全身情況衰竭者⑦癌腫占全肝70%或以上者(若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞).

第12頁/共25頁原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)(4)介入治療操作規(guī)范

①導(dǎo)管應(yīng)置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影,造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期,實(shí)質(zhì)期及靜脈期.

②仔細(xì)分析造影表現(xiàn),明確腫瘤的部位,大小,數(shù)目及供血?jiǎng)用}后,超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療.

③肝動(dòng)脈栓塞需選擇合適的栓塞劑,一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑.碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小,血供情況,腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握.栓塞時(shí)必須采用超選擇插管.

第13頁/共25頁原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)(5)隨訪和治療間隔

隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月,原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起,至少持續(xù)3周以上,視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT.療效判定采用國際通用實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).

第14頁/共25頁原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)(6)經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)為主的"個(gè)體化"方案①肝腫瘤縮小后部分可Ⅱ期切除.

②肝癌切除術(shù)后40天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞.

③門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無癥狀可僅采用TACE,若發(fā)生阻塞癥狀可采用放置支架和放射治療.

④TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療,TACE聯(lián)合消融等方面.

第15頁/共25頁肝癌的消融治療消融治療主要包括射頻消融,微波消融及無水酒精注射.消融的途徑可經(jīng)皮膚入路,也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用.影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT.可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當(dāng)?shù)南诜绞?

第16頁/共25頁肝癌的消融治療適應(yīng)癥:腫瘤體積≤5cm,腫瘤數(shù)目少于3個(gè);患者身體情況不能耐受手術(shù)或者是拒絕手術(shù)者;患者腫瘤無法手術(shù)切除需要姑息性治療者,如大肝癌或者是中央型肝癌無法手術(shù)切除;嚴(yán)重肝硬化無法耐受手術(shù)的小肝癌患者第17頁/共25頁肝癌的消融治療禁忌證:(1)位于肝臟臟面,其中1/3以上外裸的腫瘤;(2)肝功能Child-PughC級(jí),TNMⅣ期(3)腫瘤過大,需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者;(4)近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血;(5)彌漫性肝癌,合并門脈主干～二級(jí)分支或肝靜脈癌栓;(6)主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭;(7)活動(dòng)性感染;(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液病;(9)頑固性大量腹水;(10)意識(shí)障礙或惡液質(zhì);(11)梗阻性黃疸

第18頁/共25頁肝癌的放射治療放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一.20世紀(jì)90年代中期之后,三維適形放療(3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT)和調(diào)強(qiáng)適形放療(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟,為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì).對于符合適應(yīng)癥病人建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療.

第19頁/共25頁肝癌的放射治療適應(yīng)癥:(1)不適合手術(shù)或不愿接受手術(shù)的局限性肝癌;(2)手術(shù)后腫瘤殘留;(3)肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(4)肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤其是骨轉(zhuǎn)移的姑息治療.

在治療技術(shù)上推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù).第20頁/共25頁肝癌的系統(tǒng)全身治療肝細(xì)胞肝癌的內(nèi)科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾病:癌癥和肝臟疾患.多數(shù)情況下,肝細(xì)胞肝癌確診時(shí)已伴有不同程度的肝功能不全,對于嚴(yán)重肝功能不全(ChildpughC級(jí)),最佳支持治療是常用和唯一的治療選擇.對于肝功能基本正?；蚪咏?ChildpughA級(jí)或ChildpughB級(jí))無外科手術(shù)治療指征者,可行系統(tǒng)全身治療.目前認(rèn)為,對于沒有禁忌癥的晚期患者,系統(tǒng)化療優(yōu)于一般性支持治療第21頁/共25頁肝癌的系統(tǒng)全身治療主要適應(yīng)癥:(1)合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者;(2)雖為局部病變,但不適合手術(shù)治療和肝動(dòng)脈介入栓塞化療者;(3)合并門靜脈主干癌栓者.第22頁/共25頁附錄A

Child-Pugh分級(jí)

指標(biāo)異常程度記分123

肝性腦病無1～23～4

腹水無輕中度以上

血清膽紅素(μmol/L)51.3

血清白蛋白(g/L)