肝硬化病人低蛋白血癥的護(hù)理

肝硬化病人低蛋白血癥的護(hù)理第1頁/共64頁第一節(jié)肝硬化病人的護(hù)理2第2頁/共64頁復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門V－－提供營(yíng)養(yǎng)肝A－－提供氧氣3第3頁/共64頁門靜脈4第4頁/共64頁病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）

病例導(dǎo)入5第5頁/共64頁

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、常見并發(fā)癥有哪些？3、如何治療、如何護(hù)理？6第6頁/共64頁概念

一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。7第7頁/共64頁肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn)◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆中國(guó)常見疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國(guó))

高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶18第8頁/共64頁

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國(guó)最常見9第9頁/共64頁.

其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙10第10頁/共64頁病因病毒性肝炎:乙型最常見11第11頁/共64頁酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力

乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛

酒精性肝炎

肝硬化12第12頁/共64頁病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化13第13頁/共64頁正常肝臟14第14頁/共64頁肝硬化15第15頁/共64頁健康史心理社會(huì)狀況身體狀況護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查16第16頁/共64頁健康史病史用藥史17第17頁/共64頁身體狀況代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓18第18頁/共64頁（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常19第19頁/共64頁肝功失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸20第20頁/共64頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜21第21頁/共64頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

22第22頁/共64頁肝掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水23第23頁/共64頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓24第24頁/共64頁門脈高壓癥

脾大脾亢

側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張

腹水

？25第25頁/共64頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少26第26頁/共64頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成27第27頁/共64頁蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水：

最突出的臨床表現(xiàn)28第28頁/共64頁腹水形成機(jī)制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥29第29頁/共64頁三側(cè)支循環(huán)脾大腹水30第30頁/共64頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側(cè)支循環(huán)的建立與開放31第31頁/共64頁并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥

2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥

3.感染

4.肝腎綜合征（功能性腎衰）

5.原發(fā)性肝癌

6.體液平衡失調(diào)

7.肝肺綜合征32第32頁/共64頁臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛

33第33頁/共64頁臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥34第34頁/共64頁心理、社會(huì)評(píng)估麻痹大意，延誤病情——多見于早期患者消極、悲觀情緒——多見于失代償期患者35第35頁/共64頁輔助檢查

（1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少（2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水檢查:一般為漏出液36第36頁/共64頁（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。（5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查37第37頁/共64頁

診斷要點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)38第38頁/共64頁治療要點(diǎn)—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀利尿劑量不宜過大，速度不宜過快39第39頁/共64頁治療要點(diǎn)—腹水治療3、放腹水

適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次

以免誘發(fā)肝性腦病40第40頁/共64頁治療要點(diǎn)—腹水治療4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等

禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂41第41頁/共64頁常用護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病42第42頁/共64頁護(hù)理措施休息與活動(dòng)代償期：增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：以臥床休息為主

43第43頁/共64頁飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物能量來源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維生素和維生素

44第44頁/共64頁飲食護(hù)理注意：

血氨升高——限蛋白質(zhì)

腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克

曲張靜脈———

食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免使腹壓突然升高的動(dòng)作。45第45頁/共64頁皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長(zhǎng)期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。46第46頁/共64頁病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡并發(fā)癥觀察47第47頁/共64頁用藥護(hù)理

（利尿劑）常用利尿劑有速尿、安體舒通。實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克48第48頁/共64頁利尿劑不良反應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時(shí)，速度不宜過快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。49第49頁/共64頁腹水護(hù)理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量（3）觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng)（4）觀察腹水消長(zhǎng)：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測(cè)腹圍、體重（5）避免腹內(nèi)壓驟增的情況（6）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡50第50頁/共64頁腹水的護(hù)理—飲食限制水鹽的攝入

無鹽、低鹽飲食。鈉：500～800mg，鹽：1.2～2.0g水：小于1000ml/d

少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品多食用低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等。51第51頁/共64頁1、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進(jìn)液體量一般不超過1000ml醬菜無鹽、低鹽飲食52第52頁/共64頁咸肉罐頭醬油含鈉味精53第53頁/共64頁心理護(hù)理向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉(zhuǎn)移注意力：作些自己喜歡的事情。54第54頁/共64頁

護(hù)理措施健康指導(dǎo)1、心理指導(dǎo)：2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：4、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。55第55頁/共64頁

病例分析1．診斷分析

該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動(dòng)性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。56第56頁/共64頁2、護(hù)理分析腹水——限制水鈉的攝入，定期測(cè)腹圍、體重，觀察有無電解質(zhì)紊亂，配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護(hù)理觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦——飲食、休息護(hù)理焦慮、恐懼——心理護(hù)理本病知識(shí)缺乏——健康指導(dǎo)

病例分析57第57頁/共64頁低蛋白血癥血漿中的蛋白質(zhì)除部分免疫球蛋白(Ig)外，幾乎都是在肝臟合成的。正常人每日約產(chǎn)生白蛋白10~16g，纖維蛋白原1.5~4.0g。體內(nèi)白蛋白40%在血液中，其余分布在各個(gè)器官組織內(nèi)和組織液中。肝內(nèi)產(chǎn)生的白蛋白與血管內(nèi)外的白蛋白，經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡中。肝合成白蛋白的速率是限速性的，僅在體內(nèi)蛋白過度消耗或丟失的情況下，合成速率才增加。白蛋白由肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成后，經(jīng)高爾基體再分泌人肝竇進(jìn)入血液中。因?yàn)榘椎鞍装胨テ诩s17~21d，研究證明，即使白蛋白合成完全停止，8d后也只減少25%。這就是為什么一周內(nèi)迅速死亡的急性肝壞死病人，生前常測(cè)不出血清總蛋白減少。血清總蛋白低于60g/L時(shí)，稱為低蛋白血癥(hypoproteinemia)。58第58頁/共64頁低蛋白血癥病因1、蛋白攝入不足或吸收不良各種原因引起的食欲不振及厭食2、蛋白質(zhì)合成障礙：各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質(zhì)合成減少。3、長(zhǎng)期大量蛋白丟失：血漿，腹膜，尿，消化道4、蛋白分