腸外營養(yǎng)治療

腸外營養(yǎng)治療第1頁/共83頁營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加體力減退發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退第2頁/共83頁臨床營養(yǎng)治療目的－營養(yǎng)不良

Pichardetal.AmJClinNutr2004,CorreiraetalClinNutr2003,CouncilofEurope2002,Correiraetal.Nutrition2003營養(yǎng)不良是造成高并發(fā)癥、高病死率、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素住院期間營養(yǎng)不良發(fā)病率歐洲30%，拉丁美洲50%，我國20%-30%重癥患者的營養(yǎng)不良常被忽視第3頁/共83頁營養(yǎng)不良病因攝入減少非正常性丟失代謝改變食欲減退膳食不均衡疼痛嚴(yán)重疾病大手術(shù)吸收不良嚴(yán)重嘔吐腹瀉瘺管燒傷褥瘡腫瘤失血腎臟疾病藥物作用

第4頁/共83頁第5頁/共83頁6營養(yǎng)支持方式的選擇經(jīng)口的攝入量不足胃腸有功能胃腸無功能腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)第6頁/共83頁營養(yǎng)支持治療打破這個(gè)惡性循環(huán)疾病疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良并發(fā)癥輸入減少和/或營養(yǎng)物質(zhì)的丟失增加第7頁/共83頁營養(yǎng)支持治療的目的維持或恢復(fù)營養(yǎng)狀況耐受治療的后果減少發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性加快恢復(fù)減少住院時(shí)間挽救生命第8頁/共83頁嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激營養(yǎng)治療：不能改善疾病過程與病理支持病人渡過兇險(xiǎn)的病程不能獲得凈蛋白質(zhì)合成減少蛋白質(zhì)喪失量不是單純補(bǔ)充或維持營養(yǎng)保護(hù)與支持器官結(jié)構(gòu)與功能維護(hù)組織與細(xì)胞代謝調(diào)控機(jī)體生理功能促進(jìn)病人的康復(fù)第9頁/共83頁嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激不恰當(dāng)營養(yǎng)穩(wěn)態(tài)失衡糖、脂肪與氨基酸代謝紊亂肝、腎等器官功能障礙靜脈導(dǎo)管引起感染、栓塞由鼻飼引起的誤吸第10頁/共83頁代謝支持

(metabolicsupport)

提供適當(dāng)非蛋白質(zhì)熱能(<146kJ/kg/d)降低糖用量,糖脂比調(diào)整到6∶4提高蛋白質(zhì)供給量(2-3g/kg/d)保護(hù)和支持器官結(jié)構(gòu)和功能。1kJ(千焦耳)＝0.239kcaI(千卡)1kcal(千卡)＝4.19kJ(千焦耳)第11頁/共83頁代謝調(diào)理

(metabolicintervention)介質(zhì)細(xì)胞調(diào)控(mediatorcellcontrol)

藥物或生物制劑改變機(jī)體對(duì)疾病反應(yīng)性抑制機(jī)體分解激素作用降低凈蛋白分解和代謝率保存蛋白質(zhì)或促進(jìn)蛋白質(zhì)合成n3-多不飽和脂肪酸(n3-PUFA)減少炎癥因子產(chǎn)生第12頁/共83頁營養(yǎng)不良診斷第13頁/共83頁營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75% 1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=總分：年齡大于等于70歲加1分=總分：營養(yǎng)不良危險(xiǎn)篩選評(píng)價(jià)

總分大于等于3分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持ClinNutrition2003；22：415-421第14頁/共83頁腸外營養(yǎng)

(parenteralnutritionPN)1968年,美國外科醫(yī)師Dudrick首先證明PN確能改善和維持病人營養(yǎng)狀態(tài),是安全、有效的營養(yǎng)支持措施。第15頁/共83頁營養(yǎng)需要量總能量的需求蛋白質(zhì)的需求脂肪的需求糖的需求維生素的需求礦物質(zhì)及微量元素的需求水的需求膳食纖維的需求第16頁/共83頁第17頁/共83頁第18頁/共83頁

腸外營養(yǎng)每日推薦量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d給水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol第19頁/共83頁脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg第20頁/共83頁

營養(yǎng)支持的必要性

(NeedforNutrition)

問題不在于是否需要營養(yǎng)支持，而在于如何進(jìn)行營養(yǎng)支持。第21頁/共83頁腸外營養(yǎng)適應(yīng)證不能或不宜經(jīng)口攝食超過1周者小兒消化道畸形、成人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)糾正消化道瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征失代償期嚴(yán)重感染及敗血癥、大面積燒傷、肝腎功能衰竭腹部復(fù)雜大手術(shù)、腸道炎性疾病(如Crohn病等)改善惡性腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)PN提高機(jī)體免疫力,減少感染,加速傷口愈合,利于康復(fù)第22頁/共83頁根據(jù)患者的體重估算能量代謝水平的評(píng)估方法應(yīng)用能量代謝測定系統(tǒng)測定根據(jù)傳統(tǒng)公式估算：Harris-Benedict

公式第23頁/共83頁能量代謝90年代以前按(H-B)公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(BEE)根據(jù)病情乘以校正系數(shù)(1.2-2.0)能量供給過多,加重應(yīng)激的代謝紊亂第24頁/共83頁第25頁/共83頁總能量的需求量維持生命所需能量疾病恢復(fù)所需能量活動(dòng)所需能量基礎(chǔ)代謝率(BMR)總的能量需求量(TER)TER=BMRx損傷因數(shù)x活動(dòng)因數(shù)損傷因數(shù)活動(dòng)因數(shù)第26頁/共83頁總能量的需求量

損傷/應(yīng)激因數(shù)外科手術(shù):1.0-1.2感染:1.1-1.5外傷:1.1-1.5燒傷:1.2-1.7

活動(dòng)因數(shù)不運(yùn)動(dòng):1.1常坐:1.15-1.2運(yùn)動(dòng):1.25典型的損傷和活動(dòng)因數(shù)第27頁/共83頁總能量需求的影響因素增加TER:嚴(yán)重創(chuàng)傷體溫升高(發(fā)熱)疼痛/情緒不安呼吸困難減少TER:低體溫體力活動(dòng)少，睡眠機(jī)械性通氣肌松劑第28頁/共83頁第29頁/共83頁能量代謝1990年以后間接能量測定(indirectcalorimetry)

方法我國正常人REE較H-B公式計(jì)算低10-15%應(yīng)激患者能量消耗雖增高,但較預(yù)測值低第30頁/共83頁評(píng)估方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)體重估算簡便不嚴(yán)謹(jǐn)，無法體現(xiàn)個(gè)體差異公式計(jì)算較估算法準(zhǔn)確繁瑣、依從性差代謝車測量準(zhǔn)確，能反映個(gè)體間差異成本較高、臨床應(yīng)用尚未普及能量消耗評(píng)估方法比較第31頁/共83頁離線式間接測熱法第32頁/共83頁在線式間接測熱法第33頁/共83頁第34頁/共83頁第35頁/共83頁測定儀器采用美國MEDICALGRAPHICS公司生產(chǎn)的TheMed-GraphicsCCM/DSystem能量代謝測定系統(tǒng)（代謝車）靜息能量代謝測定

第36頁/共83頁

根據(jù)一定時(shí)間內(nèi)吸入氣和呼出氣氧（O2）和二氧化碳（CO2）的濃度差和總氣體量,計(jì)算出該時(shí)間段的O2耗量和CO2排出量,使用微型計(jì)算機(jī)控制,通過模/數(shù)轉(zhuǎn)換,自動(dòng)給出靜息能量消耗（REE）呼吸商（RQ）的數(shù)值。靜息能量代謝的測定原理第37頁/共83頁

第38頁/共83頁

第39頁/共83頁第40頁/共83頁第41頁/共83頁腸外營養(yǎng)制劑

葡萄糖:供能物質(zhì)來源豐富機(jī)體各組織都能利用容易監(jiān)測其在體內(nèi)的代謝情況攝入100g/天顯著節(jié)省蛋白質(zhì)第42頁/共83頁葡萄糖問題：高濃度葡萄糖難以經(jīng)周圍靜脈輸注機(jī)體利用葡萄糖能力有限過量、過快輸入致高血糖、高滲性非酮性昏迷糖代謝紊亂創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)機(jī)體利用糖的能力差未及時(shí)氧化利用糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟內(nèi)PN時(shí)葡萄糖用量應(yīng)予限制第43頁/共83頁脂肪乳劑創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)代謝率加快大豆油、紅花油等為原料，磷脂為乳化劑制成理化性質(zhì)穩(wěn)定,微粒直徑與天然乳糜相似等滲,可經(jīng)周圍靜脈輸入長鏈甘油三酯(LCT)可提供必需脂肪酸(EFA),如亞油酸、亞麻酸中鏈脂肪乳劑(MCT)代謝率比LCT快,氧化不依賴肉毒堿,極少沉積器官、組織內(nèi)MCT的乳劑(重量比1:1)適應(yīng)于肝功能不良者第44頁/共83頁脂肪乳劑ω-3

脂肪酸阻斷炎癥和免疫抑制物質(zhì)作用細(xì)胞膜主要脂質(zhì)成分精制魚油制成脂肪乳劑(Omegaven)橄欖油(oliveoil)LCT多不飽和脂肪酸(PUFA)可達(dá)60%抑制免疫和過氧化增加橄欖油與大豆油混合脂乳(ClinOleic)PUFA降至20%第45頁/共83頁復(fù)方氨基酸PN的唯一氮源常配制成平衡型及特殊型氨基酸液平衡型按人乳或雞蛋模式配制,含必需氨基酸(EAA)8種,非必需氨基酸(NEAA)8～12種,符合人體生理需要,適用大多數(shù)病人特殊型氨基酸的配方按病種而定用于肝病的含支鏈氨基酸(BCAA)較多,芳香氨基酸(AAA)較少用于腎病者主要含EAA,少數(shù)NEAA(精氨酸、組氨酸等)用于創(chuàng)傷病人含BCAA更多,或兼含谷氨酰胺二肽谷氨酰胺(glutamine,Gln)水溶性差,不穩(wěn)定,用于PN的Gln制劑呈二肽形式,如甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺。此類二肽物質(zhì)的水溶性好,穩(wěn)定,進(jìn)入體內(nèi)會(huì)很快分解出Gln而被利用。第46頁/共83頁

氨基酸--蛋白質(zhì)基本結(jié)構(gòu)單位

AMINOACID--BASICUNITPROTEN必需氨基酸(EAA)

賴、蘇、色、苯丙纈、蛋、亮、異亮

半必需氨基酸脯氨酸、組氨酸(嬰幼兒必需氨基酸)

非必需氨基酸（NEAA)

其它10種氨基酸第47頁/共83頁機(jī)體的氮損失隨不同疾病狀態(tài)有所不同

不同病情每日氮損失的最高值（克/日）456131516182227小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin和Wretlind,1978第48頁/共83頁機(jī)體的氮需要與疾病密切相關(guān)

腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比120-150:1熱氮比100-120:1熱氮比80-100:1第49頁/共83頁電解質(zhì)補(bǔ)充K、Na、Cl、Ca、Mg、P常用制劑為10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂及10%甘油磷酸鈉合成代謝及能量代謝需要磷，及時(shí)補(bǔ)充

第50頁/共83頁維生素用于PN的維生素制劑為復(fù)方制劑水溶性及脂溶性注射液含各種維生素每日基本需要量機(jī)體無水溶性維生素貯備,應(yīng)每天補(bǔ)充第51頁/共83頁微量元素PN的微量元素注射液是復(fù)方制劑Zn、Cu、Mn、Co、F、I

等每日需要量短時(shí)PN不會(huì)有脂溶性維生素或微量元素缺乏；禁食>1個(gè)月應(yīng)予補(bǔ)充第52頁/共83頁全量、長期PN支持選用中心靜脈途徑頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈肢體活動(dòng)方便均勻地在12-16h或24h連續(xù)輸注推薦循環(huán)法:持續(xù)14-16h，停用8-10h減少代謝并發(fā)癥減少能量:100kcal∶1g,減少并發(fā)癥部分PN或短期(<14d)PN選用周圍靜脈途徑輸入第53頁/共83頁第54頁/共83頁腸外營養(yǎng)的配方制訂及實(shí)施PN液組成應(yīng)包含所有機(jī)體所需的營養(yǎng)成分,其中熱量及氮量需按應(yīng)激狀態(tài)而有所不同。在滿足熱、氮及水分需要的基礎(chǔ)上,再根據(jù)血生化檢驗(yàn)結(jié)果給予適量電解質(zhì)溶液。按生理要求,各種營養(yǎng)液宜在體外先混合在3L塑料袋內(nèi),稱為全營養(yǎng)混合液(all-in-one),再輸入人體。第55頁/共83頁第56頁/共83頁All-in-One營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi),合成代謝有利高濃度葡萄糖稀釋,降低滲透壓,周圍靜脈輸入脂肪比單獨(dú)輸注慢,避免脂乳輸注過快副反應(yīng)保證混合液質(zhì)量,由專人在特定無菌環(huán)境下配制混合程序嚴(yán)格按照規(guī)定,新鮮配制、當(dāng)日使用第57頁/共83頁From3to1AminoAcidsLipidsGlucose第58頁/共83頁全合一的優(yōu)點(diǎn)操作方便污染機(jī)會(huì) 代謝性并發(fā)癥營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000第59頁/共83頁營養(yǎng)處方要點(diǎn)1、合適的熱卡25－30Kcal/kg·d2、合適的熱氮比熱：氮＝120Kcal:1g3、合適的糖脂比糖：脂＝3:2

or

1:14、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)第60頁/共83頁營養(yǎng)處方舉例：70Kg1、合適的熱卡25－30Kcal/kg·d

熱卡1750Kcal2、合適的熱氮比熱：氮＝120Kcal:1g

氮14.6g3、合適的糖脂比糖：脂＝3:2or1:1

糖:脂＝1050Kcal:700Kcalor875Kcal:875Kcal4、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)

水樂維它、維他利匹特、安達(dá)美、格利福斯第61頁/共83頁營養(yǎng)處方舉例：70Kg處方1處方230％英脫利匹特250ml(750Kcal)20％力能500ml(1000Kcal)20%葡萄糖液750ml(600Kcal)750ml(600Kcal)8.5%樂凡命750ml(10.5g氮)750ml(10.5g氮)水樂維它1-21-2維他利匹特1-21-2安達(dá)美11格利福斯11第62頁/共83頁三腔袋標(biāo)準(zhǔn)化PN配方適合“低熱量需要”、器官功能正常者無需特殊配制設(shè)備，數(shù)秒內(nèi)即可完成可完全避免溶液的受污染熱、氮同時(shí)輸入，符合生理節(jié)氮效果顯著第63頁/共83頁第64頁/共83頁11%葡萄糖Vamin18Novum：

-在全世界廣泛注冊(cè)使用超過30年

-大量的臨床證據(jù)表明其安全性和有效性

-標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)合型氨基酸制劑

必需氨基酸/總氨基酸=45%

支鏈氨基酸/總氨基酸=18%20%英脫利匹特電解質(zhì)

-葡萄糖溶液中含有：鈣

-氨基酸溶液中含有：鈉、鉀、鎂、磷、氯等卡文

-標(biāo)準(zhǔn)全合一營養(yǎng)液第65頁/共83頁第66頁/共83頁第67頁/共83頁第68頁/共83頁技術(shù)性并發(fā)癥多與中心靜脈導(dǎo)管留置有關(guān)穿刺損傷肺,產(chǎn)生氣胸?fù)p傷血管致血胸、縱隔血腫或皮下血腫損傷臂叢神經(jīng)或胸導(dǎo)管空氣栓塞致死是最嚴(yán)重并發(fā)癥穿刺置管過程、液體走空或?qū)Ч芙宇^脫開第69頁/共83頁代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足糖代謝異常PN本身所致第70頁/共83頁補(bǔ)充不足電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測血電解質(zhì)水平,糾正補(bǔ)充必需脂肪酸缺乏:長期TPN不注意補(bǔ)充脂乳皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口延遲愈合每周輸注脂肪乳劑1～2次微量元素缺乏:長期TPN鋅缺乏多見口周及肢體皮疹,皮膚皺痕及神經(jīng)炎等缺銅：小細(xì)胞性貧血;缺鉻：難治性高血糖長期TPN應(yīng)每日補(bǔ)充微量元素第71頁/共83頁代謝紊亂低血糖外源性胰島素用量過大致低血糖突然停止高糖,胰島素延遲作用致低血糖采用全營養(yǎng)混合液輸注可避免發(fā)生低血糖高血糖血糖超過40mmol/L可致高滲性非酮性昏迷TPN應(yīng)補(bǔ)充胰島素隨時(shí)監(jiān)測血糖水平肝功能損害

葡萄糖用量過大是主要原因輕度黃疸及酶值升高采用脂肪和糖的雙能源供應(yīng),減少糖用量第72頁/共83頁P(yáng)N本身膽囊內(nèi)膽泥沉積和膽石形成缺乏食物刺激,縮膽囊肽等腸道激素分泌減少,膽囊無收縮,膽汁淤滯。盡早將PN改為EN膽汁淤積及肝酶譜升高:

肝功能異常：營養(yǎng)物質(zhì)缺乏；攝入過量；消化道無食物刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環(huán)中斷；細(xì)菌、內(nèi)毒素移位腸屏障功能減退:長期禁食、缺乏Gln，腸源性感染，盡早改用EN或及時(shí)補(bǔ)充Gln第73頁/共83頁感染性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理密切相關(guān)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,甚至休克無明確感染灶考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染可能暫停PN,并取輸液袋內(nèi)液體及血樣作細(xì)菌培養(yǎng)更換輸液器后改輸其他液體,觀察8h若仍發(fā)熱,拔除導(dǎo)管,作導(dǎo)管頭培養(yǎng)發(fā)熱持續(xù)或血培養(yǎng)陽性選用敏感抗生素預(yù)防措施置管嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)避免導(dǎo)管多用途使用(不輸注血制品,不抽血、測壓)全封閉輸注系統(tǒng)定期導(dǎo)管護(hù)理第74頁/共83頁腸外營養(yǎng)監(jiān)測