膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角損傷的外科治療

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角損傷的外科治療第1頁(yè)/共28頁(yè)一解剖結(jié)構(gòu)和外科手術(shù)相關(guān)的3個(gè)核心結(jié)構(gòu)：

1.內(nèi)側(cè)副韌帶（medialcollateralligment，MCL)2.后斜韌帶（posteriorobliqueligament,POL)3.半膜肌第2頁(yè)/共28頁(yè)第3頁(yè)/共28頁(yè)第4頁(yè)/共28頁(yè)1.內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL)起自股骨內(nèi)上髁，止于脛骨內(nèi)側(cè)面下4～5cm,和鵝足下脛骨骨膜相延續(xù)。分深、淺兩層，淺層(sMCL)長(zhǎng)約10cm,遠(yuǎn)近側(cè)均向脛骨平臺(tái)和半月板后緣發(fā)出纖維束形成后上斜束和后下斜束。整體呈扁寬三角形，基底向前，尖向后。深淺兩層基本相融合，深層(dMCL)被半月板分上下兩部分。運(yùn)動(dòng)軌跡：伸膝時(shí)淺層緊張，深層稍松弛；全屈時(shí)前縱部緊張，后斜部松弛；半屈時(shí)均松弛，允許膝關(guān)節(jié)少量外翻和旋轉(zhuǎn)。第5頁(yè)/共28頁(yè)2.后斜韌帶（POL)后斜韌帶是后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的增厚，分上、中、下臂，起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)髁之間，遠(yuǎn)端上束附著于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊后腘斜韌帶脛側(cè)端，中束最厚附著于脛骨后緣和半膜肌上支附著部，下束不明顯，越過(guò)半膜肌淺面附于脛骨上。運(yùn)動(dòng)軌跡：伸膝時(shí)緊張，起靜態(tài)穩(wěn)定作用；屈膝時(shí)后斜韌帶逐漸松弛，半膜肌主動(dòng)收縮，三臂都變得緊張，發(fā)揮了動(dòng)力穩(wěn)定作用。中臂修復(fù)十分重要！第6頁(yè)/共28頁(yè)第7頁(yè)/共28頁(yè)3、半膜肌第8頁(yè)/共28頁(yè)第9頁(yè)/共28頁(yè)第10頁(yè)/共28頁(yè)半膜肌的5個(gè)附著的支1.腘斜韌帶支：腘斜韌帶可以看成半膜肌的反折部，止于股骨外側(cè)髁后方的腓腸肌外側(cè)頭止點(diǎn)。2.半月板后角支：附著于后部關(guān)節(jié)囊和半月板后角，屈膝時(shí)將半月板拉向后方。3.上支：止于關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)側(cè)的淺層MCL的深面。4.直支：附著于脛骨內(nèi)髁后部的結(jié)節(jié)上。5.遠(yuǎn)支：在腘肌上方形成擴(kuò)張部并和脛骨骨膜相結(jié)合。第11頁(yè)/共28頁(yè)二.損傷的物理檢查1.外翻應(yīng)力檢查：

0°和30°位，內(nèi)側(cè)張開(kāi)0～5mm為Ⅰ度，6～10mm為Ⅱ度，大于10mm為Ⅲ度。若30°位不穩(wěn)提示為單純MCL不穩(wěn)，0°和30°位均不穩(wěn)提示有PMC損傷。2.Slocum試驗(yàn)：中立位和旋轉(zhuǎn)位對(duì)比前抽屜試驗(yàn)（根據(jù)脛骨外旋能阻滯脛骨前移，內(nèi)旋能控制脛骨后移的原理）。前移加大，有脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)向前脫位的感覺(jué)，提示PMC損傷。第12頁(yè)/共28頁(yè)三.PMC急性損傷的治療：1.單純MCL損傷可以保守治療而獲痊愈。

2.合并ACL、PCL損傷和半月板損傷時(shí)建議一期全面修補(bǔ)或重建。

新鮮修復(fù)效果遠(yuǎn)較陳舊重建好。第13頁(yè)/共28頁(yè)1.MCL的修補(bǔ)注意半月板修補(bǔ)第14頁(yè)/共28頁(yè)2.后斜韌帶的修補(bǔ)注意和其前關(guān)節(jié)囊的縫合第15頁(yè)/共28頁(yè)3.半膜肌頭撕裂應(yīng)予以縫合第16頁(yè)/共28頁(yè)四.PMC重建術(shù)重建的相關(guān)因素：

1關(guān)節(jié)面的情況；

2控制肌肉的力量；

3哪幾條韌帶斷裂；

4患者活動(dòng)的強(qiáng)度和要求；

5患者年齡和全身健康情況；

6手術(shù)醫(yī)生的技能。第17頁(yè)/共28頁(yè)四.PMC重建術(shù)重建的原則：

1.建議對(duì)中度以上的不穩(wěn)重建.2.供體韌帶的膠原組織盡量與受體一致.3.骨性附著的等長(zhǎng)修復(fù).4.移植物需有足夠的強(qiáng)度

5.固定必需可靠。

第18頁(yè)/共28頁(yè)四.PMC重建術(shù)

膝關(guān)節(jié)韌帶重建的內(nèi)容：

1.韌帶的重新附著、前移和折疊；

2.筋膜或肌腱轉(zhuǎn)移加強(qiáng)靜力穩(wěn)定性；

3.肌肉轉(zhuǎn)移提供動(dòng)力穩(wěn)定。

后內(nèi)角損傷重建的內(nèi)容：

1.內(nèi)側(cè)副韌帶重建；

2.后關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)重建（后斜韌帶功能的重建）；

3.半膜肌附著點(diǎn)（復(fù)合體）與脛骨的連續(xù)性修復(fù).第19頁(yè)/共28頁(yè)1.內(nèi)側(cè)副重建術(shù)原疤痕組織的處理：股骨側(cè)斷裂松弛，將關(guān)節(jié)囊韌帶及疤痕向近端推移；脛骨側(cè)松弛，將關(guān)節(jié)囊向遠(yuǎn)側(cè)推移，如有半月板阻擋則可以邊緣切開(kāi)，推移后再縫合。注意：一定要保證半月板的完整和穩(wěn)定。取半腱肌，雙股（直徑大約6mm）重建MCL.在股骨內(nèi)髁附著點(diǎn)開(kāi)骨道Φ6mm，L30mm，在脛骨附著點(diǎn)近端開(kāi)同樣骨道，放入移植物，用阻滯螺釘固定。第20頁(yè)/共28頁(yè)第21頁(yè)/共28頁(yè)第22頁(yè)/共28頁(yè)2.后關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)重建（后斜韌帶功能的重建）后內(nèi)角的探查松解：后關(guān)節(jié)囊纖維（包括后斜形韌帶）、半膜肌、腘斜韌帶。在中后1/3關(guān)節(jié)囊之間切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，解剖出后1/3關(guān)節(jié)囊的脛骨側(cè)，用骨刀修整脛骨后部，將關(guān)節(jié)囊向遠(yuǎn)后側(cè)推移并固定，在其與腘斜韌帶、半膜肌直頭邊緣可以縫合加固。第23頁(yè)/共28頁(yè)第24頁(yè)/共28頁(yè)第2