圍手術(shù)期血液保護(hù)專家講座

圍手術(shù)期血液保護(hù)圍手術(shù)期血液保護(hù)第1頁什么是血液保護(hù)?保護(hù)血液資源降低同種異體輸血需求及其風(fēng)險(xiǎn)降低血液中一些成份激活，降低血液丟失，降低血液機(jī)械性破壞應(yīng)用血液保護(hù)藥品和人工血液等各種方法圍手術(shù)期血液保護(hù)第2頁為何要血液保護(hù)血液供需矛盾據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)我國臨床用血以年均10%－15%速度增加而我國獻(xiàn)血人口百分比僅為0.84%。圍手術(shù)期血液保護(hù)第3頁輸血傳輸疾病問題艾滋病病毒(HIV)：在歐美地域殘留風(fēng)險(xiǎn)為I/100萬，但在非洲和亞洲一些地域傳輸風(fēng)險(xiǎn)分別是1/1000和1/10000。肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊等都有報(bào)道經(jīng)過輸血或血液制品傳輸巨細(xì)胞病毒、EB病毒、輸血傳輸病毒圍手術(shù)期血液保護(hù)第4頁輸血與免疫損傷異體血免疫作用造成急、慢性組織損傷免疫抑制造成術(shù)后感染或腫瘤復(fù)發(fā)在成人創(chuàng)傷病人中早期輸注濃縮紅細(xì)胞是ARDS獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，每單位RBC增加危險(xiǎn)6%BloodTransfusionsandPostoperativeInfectionsinPatientsUndergoingElectiveSurgery.SURGICALINFECTIONSVolume7,Supplement2,EarlyPackedRedBloodCellTransfusionandAcuteRespiratoryDistressSyndromeafterTrauma.Anesthesiology;110:351–60圍手術(shù)期血液保護(hù)第5頁輸血指征“眼睛”--Hb和Hct堅(jiān)持輸血指征，降低無須要輸血血液保護(hù)關(guān)鍵輸血指征圍手術(shù)期血液保護(hù)第6頁圍手術(shù)期血液保護(hù)第7頁圍手術(shù)期血液保護(hù)第8頁容量治療和血液稀釋

血液保護(hù)第一道防線

急性等容血液稀釋手術(shù)主要出血步驟前，抽取患者血液，保留備用輸入膠體液或等滲晶體液補(bǔ)充血容量，降低Hct。依據(jù)術(shù)中失血及患者情況將本身血回輸給患者。

圍手術(shù)期血液保護(hù)第9頁放血總量：V=EBV×(Hcto-Hctf)／HctavV-放血量，EBV-預(yù)計(jì)血容量．Hcto-放血前Hct，Hctf-放血后Hct，Hctav---Hcto+Hctf/2放血標(biāo)準(zhǔn)是使放血后Hct到達(dá)0.25～0.30,晶體液或膠體液(1：3)進(jìn)行等容交換圍手術(shù)期血液保護(hù)第10頁適應(yīng)癥預(yù)計(jì)手術(shù)出血量＞800ml；稀有血型者需行重大手術(shù)；因宗教信仰而拒絕輸異體血者；紅細(xì)胞增多癥包含真性紅細(xì)胞增多癥和慢性缺氧造成紅細(xì)胞增多癥。圍手術(shù)期血液保護(hù)第11頁禁忌證貧血，Hct＜30％；低蛋白血癥，血漿白蛋白＜25g/L；老年人或小兒凝血功效障礙；顱內(nèi)壓增高；主要臟器功效不全，如心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、呼吸功效不全、腎功效不全等。圍手術(shù)期血液保護(hù)第12頁圍手術(shù)期血液保護(hù)第13頁圍手術(shù)期血液保護(hù)第14頁術(shù)前自體血貯備術(shù)前2～4周分次采集患者一定量自體血貯存，在手術(shù)當(dāng)日回輸給患者本人，滿足手術(shù)用血需要。安全、節(jié)約血源、無輸血傳染病，對(duì)稀有血型和異體蛋白過敏者最為適用。要求患者普通情況良好，無貧血及嚴(yán)重心肺疾病。缺點(diǎn)：術(shù)前貧血、采血過程血液污染、貯備血嚴(yán)重溶血、病人住院時(shí)間較長。圍手術(shù)期血液保護(hù)第15頁血液回收圍手術(shù)期血液保護(hù)第16頁術(shù)中血液回收洗滌式血液回收指用洗血球機(jī)(cellsaver)將手術(shù)中血液吸引入儲(chǔ)血器，經(jīng)過濾、離心、洗滌后，搜集濃縮紅細(xì)胞回輸給病人。放置不宜超出６小時(shí)

圍手術(shù)期血液保護(hù)第17頁降低或不輸異體血增加紅細(xì)胞變形能力增加2,3-DPG含量及ATP含量免疫刺激作用，降低術(shù)后感染一次費(fèi)用相當(dāng)于2u濃縮紅細(xì)胞圍手術(shù)期血液保護(hù)第18頁圍手術(shù)期血液保護(hù)第19頁圍手術(shù)期血液保護(hù)第20頁血液回收潛在風(fēng)險(xiǎn)凝血功效抑制血小板、凝血因子丟失抑制程度與出血量相關(guān).出血量＜3L，凝血功效不受影響肝素鹽水LiMH,YanLN,WangSR.Autologoustransfusionwithmodifiedtotalhepaticvascularexclusionforextracapsularresectionofgiantcavernoushemangioma.HepatobiliaryPancreatDisInt;6:43–8圍手術(shù)期血液保護(hù)第21頁紅細(xì)胞破壞,血漿游離血紅蛋白增加回收血300-500mg/dl人體正常值<4mg/dl＞100mg/dl出現(xiàn)血紅蛋白尿；＞300mg/dl時(shí)，可造成腎功效損害。圍手術(shù)期血液保護(hù)第22頁其它血液保護(hù)辦法手術(shù)室病人保暖控制性低血壓血漿代用具術(shù)后引流血過濾洗滌后回輸盡可能降低診療性失血圍手術(shù)期血液保護(hù)第23頁血液麻醉選擇性、預(yù)防性使用抗纖溶藥、可逆性血小板抑制藥或凝血酶抑制藥(只用于心血管手術(shù))．可逆性抑制一些血液成份最初反應(yīng)．使之不能激活或處于“冬眠狀態(tài)”．可逆抑制全身炎癥反應(yīng)手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)和清醒圍手術(shù)期血液保護(hù)第24頁促紅細(xì)胞生成素術(shù)前14天與鐵劑、維生素C、維生素B12、葉酸同時(shí)應(yīng)用使擇期手術(shù)貧血患者或自體采血患者RBC容積擴(kuò)增50％。圍手術(shù)期血液保護(hù)第25頁圍手術(shù)期血液保護(hù)第26頁術(shù)中或術(shù)后凝血障礙處理包含肉眼評(píng)定手術(shù)野和行試驗(yàn)室檢驗(yàn)；血小板輸注；FFP輸注；冷沉淀輸注；使用藥品治療大失血；使用重組活化Ⅶ因子（rⅦa）凝血障礙處理

圍手術(shù)期血液保護(hù)第27頁血小板輸注大量失血時(shí)低于50×109/L血小板功效異常（如使用氯吡格雷、體外循環(huán)）和微血管出血者。成人輸用一個(gè)治療量血小板，大約可提升血小板數(shù)7.5×109~10×109/L

圍手術(shù)期血液保護(hù)第28頁FFP輸注PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍輸入超出人體一個(gè)血容量血液（大約70ml/kg）時(shí)，為糾正病人繼發(fā)凝血因子缺乏用于拮抗華法林治療或糾正已知凝血因子缺乏。應(yīng)預(yù)防濫用FFP擴(kuò)容。不用于單純?cè)黾友萘炕虬椎鞍诐舛?，F(xiàn)FP通常10~15ml/kg即可，緊急拮抗華法林5~8ml/kg。圍手術(shù)期血液保護(hù)第29頁冷沉淀輸注有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度低于80~100mg/dl者大量輸血發(fā)生大量微血管出血病人先天性纖維蛋白原缺乏病人纖維蛋白原濃度在100~150mg/dl之間，應(yīng)視出血情況風(fēng)險(xiǎn)而定。圍手術(shù)期血液保護(hù)第30頁我科血液保護(hù)規(guī)范術(shù)前復(fù)習(xí)醫(yī)療文件、訪視病人和復(fù)習(xí)Hb及Hct檢驗(yàn)結(jié)果。術(shù)前復(fù)習(xí)凝血情況抗凝劑（如華法林、氯吡格雷、阿司匹林）華法林作用可連續(xù)幾天，氯吡格雷作用可能連續(xù)一周。圍手術(shù)期血液保護(hù)第31頁晶體液、人工膠體適當(dāng)擴(kuò)容羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）琥珀明膠(血定安)高滲氯化鈉羥乙基淀粉40溶液（霍姆）復(fù)方電解質(zhì)注射液(勃脈力A)圍手術(shù)期血液保護(hù)第32頁嚴(yán)密監(jiān)測連續(xù)CVP、ART、體溫監(jiān)測床旁動(dòng)態(tài)血紅蛋白、血?dú)獗O(jiān)測麻醉深度監(jiān)測圍手術(shù)期血液保護(hù)第33頁嚴(yán)把輸血指征圍術(shù)期輸血有2/3要經(jīng)麻醉醫(yī)師之手血制品不是營養(yǎng)藥血制品不能用于擴(kuò)容動(dòng)態(tài)評(píng)定是否需要繼續(xù)輸血輸血委員會(huì)抽查輸血處方圍手術(shù)期血液保護(hù)第34頁控制血壓自體血回收機(jī)12年歷程，從不信任到離不了從一臺(tái)無人問津到四臺(tái)時(shí)常不夠用微創(chuàng)手術(shù)廣泛開展，手術(shù)器械進(jìn)步