結(jié)核兒童護理課件

第12章結(jié)核病患兒的護理學習目標1.記住結(jié)核病患兒的護理評估2.描述結(jié)核病患兒的護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題3簡述結(jié)核病患兒的預期目標4.敘述結(jié)核病患兒實施的護理措施5.說出結(jié)核病患兒的護理評價6.護理工作中能體諒患兒及家長的心情,對病兒要有耐心、愛心、細心、關(guān)心第一節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核患兒的護理原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染,是小兒肺結(jié)核的主要類型包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核兩者除X線表現(xiàn)不同外,在臨床上難以區(qū)別預后良好,也可繼續(xù)發(fā)展甚至惡化,導致干酪性肺炎、血行播散或結(jié)核性腦膜炎一、護理評估(一)健康史1.應詳細詢問結(jié)核病接觸史；2.是否接種卡介苗，何時接種，接種是否成功3.近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。有無營養(yǎng)不良、佝僂病、過度疲勞的情況。（二）身體狀況

1.癥狀評估:起病緩，可有午后低熱、盜汗、食欲不振、疲乏等結(jié)核中毒癥狀，多見年齡較大兒童。嬰幼兒及癥狀較重者可以急性起病，高熱可達39～40℃,2～3周后轉(zhuǎn)低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀。當胸內(nèi)高度腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管分叉處時可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽，壓迫支氣管可引起喘鳴，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。2.護理體檢：應詢問患兒是否精神萎靡、懶動、納差，有無明顯消瘦、面色蒼白或萎黃。注意檢查頸部淋巴結(jié)可有不同程度的成串腫大，是否伴肝脾大。肺部體征不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。部分患兒有皰疹性結(jié)膜角膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑或多發(fā)性、一過性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應表現(xiàn)。（三）心理社會狀況原發(fā)性肺結(jié)核經(jīng)正規(guī)治療后一般預后良好。但因需要長時間的服藥，給家長帶來一定的困難，尤其大部分的患兒一般情況尚好，容易使家長放松警惕而不能堅持給小兒正規(guī)治療。因此應注意評估家長對病情、隔離方法、服藥等知識的了解程度，家庭的經(jīng)濟承受能力。二、護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題1．體溫過高與結(jié)核感染與中毒有關(guān)2．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與納差、疾病消耗過多有關(guān)3．活動無耐力與結(jié)核桿菌感染有關(guān)4．焦慮與治療時間長、隔離有關(guān)5．知識缺乏家長及患兒缺乏隔離、服藥的知識三、護理目標1.患兒體溫下降恢復正常2.患兒攝入的營養(yǎng)物質(zhì)達到機體需要量，體重在正常范圍3.患兒生活需要得到滿足，體力恢復，能維持日?；顒?.患兒及家長情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理5.家長了解該病要隔離和堅持長期規(guī)律的治療

四、護理措施（一）生活護理1.飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等以增強抵抗力，促進機體修復能力和病灶愈合。多飲溫開水，以加快毒素排泄和降低體溫。指導家長為患兒選擇每天的主、副食品種類和量，盡量提供患兒喜愛的食品，注意食物的制作方法，以增加食欲。2.休息建立合理的生活制度，有發(fā)熱和中毒癥狀的小兒應予臥床休息，保證足夠睡眠時間，減少體力消耗，促進體力恢復。（二）病情觀察1.觀察體溫變化定時測體溫，超過38.5℃時給予物理降溫或按醫(yī)囑給予解熱藥。體溫突然過高要警惕驚厥，應及時向醫(yī)生報告病情變化，并做好相應醫(yī)護配合2.觀察飲食情況計算每天熱量，每周測體重（三）配合治療1．觀察藥物療效和副作用（1）WHO推薦的6種抗結(jié)核藥物是：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、氨硫脲或乙硫異煙胺（2）觀察有無惡心、嘔吐等胃腸反應，耳鳴耳聾、眩暈、聽力下降等聽神經(jīng)受損及手足麻木、皮疹等表現(xiàn)；定期復查血常規(guī)、肝功能、視力及視野。如有異常及時通知醫(yī)生2．預防潛在的病變惡化（1）病變進展產(chǎn)生空洞、支氣管淋巴周圍炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎（2）病變惡化可血行播散導致急性粟粒性肺結(jié)核或全身急性粟粒性結(jié)核?。ㄋ模┬睦碜o理病程長，治療用藥長，幼兒常懼怕服藥，打針治療時間長，擔心受同齡小朋友冷遇，年長兒擔心影響學業(yè)，家長擔心疾病威脅小兒生命和自身的經(jīng)濟承受力等護士應多用病兒及家長能理解的語言講解疾病的知識和預后，多與患兒及家長溝通，了解心理狀態(tài)，使他們消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心五、護理評價1.說出患兒體溫是否恢復2.說出患兒食欲是否增強，攝入量是否達到需要量3.說出患兒的營養(yǎng)是否能得到滿足，體力恢復，能維持日常活動4.說出患兒焦慮程度是否減輕或消失5.說出患兒及家長是否懂得隔離及堅持治療重要性小結(jié)原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核菌初次侵入肺部引起的原發(fā)感染，包括原發(fā)綜合征與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，是小兒結(jié)核主要類型本病多呈良性經(jīng)過，亦可進展，導致干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎，或血行播散致急性粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎治療以抗結(jié)核藥物、加強營養(yǎng)、提高免疫功能為主。整體護理是根據(jù)全面評估致病因素、身體狀況、提出主要護理診斷、確定護理目標、解釋護理措施，其中最重要的措施是抗結(jié)核藥物治療的護理；營養(yǎng)不足的護理并對患兒及家長進行健康教育，告知預防要點，休息和飲食重要性第2節(jié)急性粟粒性肺結(jié)核又稱急性血行播散型肺結(jié)核，為原發(fā)型肺結(jié)核病變惡化的結(jié)果是全身性粟粒型結(jié)核病的一部分，約半數(shù)患兒同時伴結(jié)核性腦膜炎常發(fā)生在嬰幼兒，初染結(jié)核病后6個月以內(nèi)本癥病情危重，病死率高一、護理評估(一)健康史詢問有無不明原因發(fā)熱并伴結(jié)核密切接觸史近幾個月是否患過麻疹、百日咳等急性傳染病；有無營養(yǎng)不良(二)身體狀況1.癥狀評估多數(shù)起病急，有高熱和嚴重感染中毒癥狀；起病緩者，呈低熱和結(jié)核中毒現(xiàn)象。嬰幼兒突然高熱，伴有盜汗，食欲不振、咳嗽、面色蒼白、氣促和紫紺等。肺部體征不明顯，晚期可聞干濕性啰音，易誤認是肺炎?；純焊邿岵煌送瑫r伴有肝脾腫大，易被誤認為是傷寒、敗血癥。2.護理體檢肺部體征不多，偶可聞及細濕啰音，半數(shù)以上伴淺表淋巴結(jié)和肝脾腫大，少數(shù)患兒皮膚可見粟粒疹，約半數(shù)同時有結(jié)核性腦膜炎癥狀（三）心理社會狀況

急性粟粒性肺結(jié)核的預后與是否早期診斷及正規(guī)治療有很大關(guān)系不早期診斷和不正規(guī)治療，患兒易出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎，病死率高注意評估家長對本病的認識程度，對本病預后的了解程度和護理能力，家長有無焦慮和失望心理二、護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題1．體溫過高與結(jié)核感染中毒有關(guān)。2．氣體交換受損與肺部廣泛粟粒結(jié)核病灶影響呼吸有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與長期慢性消耗有關(guān)。4．焦慮與患兒病重，有可能合并結(jié)腦有關(guān)5．潛在并發(fā)癥藥物副作用四、護理措施（三）治療配合1．有明顯缺氧癥狀時予以吸氧。2．應用抗結(jié)核藥物進行病因治療，觀察藥物副作用（同原發(fā)性肺結(jié)核），如出現(xiàn)毒副作用遵醫(yī)囑處理。3．預防潛在的病變惡化，結(jié)核性腦膜炎。四、護理措施（四）心理護理粟粒性肺結(jié)核病情重、病程長，疾病和治療給患兒帶來痛苦。醫(yī)護人員應和藹可親，關(guān)懷體貼護理治療操作時動作輕柔，及時解除患兒不適，為其提供生活方面的周到服務(wù)家長對患兒預后尤為擔心，護理人員應予以耐心解釋和心理上的支持，克服焦慮心理（五）健康教育

病情好轉(zhuǎn)出院后，指導家長及患兒要有長期治療的思想準備，堅持全程、合理用藥，作好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查為患兒制定良好的生活制度，保證休息時間，適當進行戶外活動，注意飲食，供給充足營養(yǎng)，避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以防重復感染積極預防和治療各種急性傳染病，防止疾病復發(fā)五、護理評價

1.說出患兒體溫是否恢復正常2.說出患兒氣促、發(fā)紺是否消失，呼吸平穩(wěn)3.說出患兒攝入的營養(yǎng)物質(zhì)是否達到機體需要量，體重恢復4.說出患兒及家長焦慮是否減輕或消失，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理5.說出患兒及家長是否了解抗結(jié)核藥物副作用小結(jié)本病是急性血行播散型肺結(jié)核，為原發(fā)型肺結(jié)核病變惡化的結(jié)果，常是全身性粟粒型結(jié)核病的一部分，約半數(shù)伴有結(jié)腦，常發(fā)生在嬰幼兒初染結(jié)核病后6個月以內(nèi)本癥病情重，病死率高。但早期診斷和資料，仍有治愈希望，不徹底治療，會造成嚴重合并癥，成為肺外結(jié)核根源患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，免疫力低下，以誘發(fā)本病治療以抗結(jié)核藥物、中毒癥狀重者加用腎上腺皮質(zhì)激素，加強營養(yǎng)、提高免疫功能為主整體護理是全面評估致病因素、身體狀況、提出主要護理診斷、確定護理目標、解釋護理措施，其中最重要的措施是抗癆治療的護理；營養(yǎng)不足的護理并對患兒及家長進行健康教育，告知預防要點，休息和飲食的重要性第3節(jié)結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在3～6個月以內(nèi)，多見于3歲以下嬰幼兒自卡介苗接種和有效抗結(jié)核藥物應用以來，本病發(fā)病率明顯降低，預后有很大改進，但若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥發(fā)生率仍較高故早期診斷和合理治療是改善本病預后的關(guān)鍵病例3：

2歲男孩，因發(fā)熱7天，嘔吐4天，抽搐、昏迷1天入院1周前無明顯誘因發(fā)熱，體溫38～39℃之間，先后給于青霉素等治療，無明顯效果，4天前出現(xiàn)噴射性嘔吐，1天前突然昏迷，伴四肢抽動。未接種過卡介苗體查：T38.8℃,P140次/分，R38次/分，WT8kg。淺昏迷，消瘦，面色稍蒼白，頜下、頸部可摸及數(shù)枚綠豆到黃豆大小淋巴結(jié)，活動、無壓痛。雙瞳圓形等大，左瞳孔對光反射稍遲鈍，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角稍向右側(cè)歪斜，頸強。心、肺正常，肝肋下1cm，質(zhì)軟,右側(cè)肢體肌力較左側(cè)減弱，肌張力增高，腹壁反射及右側(cè)提睪反射未引出，左側(cè)提睪反射存在，膝反射亢進，克氏征陽性、布氏征陽性對該患兒您應如何進行護理評估？當前護理診斷有哪些？您如何實施護理計劃？并對該患兒及家長進行健康教育。一、護理評估(一)健康史仔細詢問患兒有無結(jié)核病患者接觸史，患病前有無患過百日咳、麻疹等急性傳染病有無結(jié)核病患病史，是否進行過正規(guī)治療有無早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)了解既往身體狀況，有無卡介苗接種史(二)身體狀況起病緩，病程分3期1．早期(前驅(qū)期)約1～2周，主要癥狀為患兒性格改變，如任性、好哭、易倦、易怒、少言、懶動等，可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等，年長兒可訴頭痛。2.中期(腦膜刺激征期)約1～2周，患兒出現(xiàn)持續(xù)進行性頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安，驚厥。腦膜刺激征是此期主要體征，出現(xiàn)頸強，凱氏征、布氏征陽性。部分出現(xiàn)巴賓斯基征陽性。幼嬰前囟飽滿?？捎忻嫔窠?jīng)、動眼神經(jīng)、展神經(jīng)癱瘓而出現(xiàn)眼球運動障礙及復視。腦實質(zhì)受累可出現(xiàn)肢體癱瘓、失語、手足徐動或震顫等癥狀3晚期(昏迷期)約l周，由意識蒙朧、半昏迷進入昏迷，頻繁驚厥甚至呈強直狀態(tài)。極度消瘦，呈舟狀腹，常伴水、鹽代謝紊亂。明顯顱內(nèi)高壓時，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嬰兒前囟膨隆，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張等。最終形成腦疝而死亡（三）心理社會狀況

結(jié)腦預后主要取決于早期診斷及合理與正規(guī)治療，如不早期診斷和規(guī)則治療，患兒易出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥，復發(fā)的機會也增多，病死率高應了解家長對疾病預后及治療要求的了解程度，有無焦慮，有無信心。評估家長的護理能力，以便進行指導（四）實驗室及其他檢查1.腦脊液生化檢查及腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性可確診2.抗結(jié)核抗體測定PPDIgG、PPDIgM抗體測定有助早期診斷3.85%結(jié)腦患兒X線胸片有結(jié)核病改變4.結(jié)核菌素陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性5.眼底檢查可見脈絡(luò)膜上有粟粒狀結(jié)節(jié)病變6.頭顱CT檢查有助于診斷二、護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題1.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓癥2.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入不足、消耗增多有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、排泄物刺激有關(guān)4.焦慮患兒病情危重、預后差有關(guān)5.有感染的危險與免疫力下降、嘔吐物吸入等有關(guān)三、護理目標1.患兒生命體征能維持在正常范圍2.患兒獲得充分的營養(yǎng)需要3.家長能敘述褥瘡發(fā)生的原因及預防方法、患兒皮膚完整4.患兒住院期間無新的感染表現(xiàn)5.家屬能正視患兒病情、能很好地配合醫(yī)護人員的工作，焦慮心情減輕四、護理措施（一）生活護理1.做好飲食護理保持水、電解質(zhì)平衡。注意患兒的進食及營養(yǎng)狀況，為患兒提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對昏迷不能吞咽者，可鼻飼和靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。病情好轉(zhuǎn)，患兒能自行吞咽時，及時停止鼻飼2.絕對臥床休息保持室內(nèi)安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激（二）病情觀察密切觀察病情變化注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥情況、雙瞳孔大小及對光反射情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝,以便及時采取搶救措施。（三）治療配合1.保證患兒安全，在驚厥發(fā)作時齒間應置牙墊，防舌咬傷或跌傷2.合理使用抗結(jié)核藥物，有效控制顱內(nèi)感染，并注意觀察藥物毒副作用3.遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑和呼吸興奮劑。必要時配合醫(yī)師作好腰穿或側(cè)腦室引流以減低顱內(nèi)壓4.腰穿后去枕平臥4～6小時，以防頭痛發(fā)生

（三）治療配合4.皮膚、粘膜的護理防止褥瘡和繼發(fā)感染，保持床單干燥整潔大小便后及時更換尿布，清洗臀部嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防產(chǎn)生褥瘡和墜積性肺炎昏迷眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎（三）治療配合5.晚期可因反復驚厥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭而死亡。因此控制顱內(nèi)壓，及時止驚、改善呼吸功能，維持正常生命體征是搶救成功的關(guān)鍵之一。有呼吸功能障礙患兒，應保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。吸氧，必要時用吸痰器或進行人工輔助呼吸。遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑和呼吸興奮劑。（四）心理護理

結(jié)腦病情重、病程長，疾病和治療給患兒帶來不少痛苦。醫(yī)護人員對患兒應和藹可親，關(guān)懷體貼護理治療操作時動作輕柔，及時解除患兒不適，為其提供生活方面的周到服務(wù)家長對患兒的預后尤為擔心，護理人員應予以耐心解釋和心理上的支持，克服焦慮心理，密切配合治療護理(五)健康教育1.要家長與患兒有長期治療思想準備，堅持全程、合理用藥2.為患兒制定良好的生活制度，保證休息時間，適當?shù)剡M行戶外活動，注意飲食營養(yǎng)。3.指導家長做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查，防止復發(fā)4.避免與開放性結(jié)核病患者接觸，以防重復感染。積極預防和治療其他各種傳染病5.對癱瘓肢體進行理療、被動