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aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程4步診療aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第1頁第一步:QRS波起始為R波

心電圖診療標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)寬QRS波起始為R波時診療為室速,不然進入流程第二步aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第2頁

aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第3頁aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第4頁機制與意義:正常時,aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波多以Q波起始,形成QS、Qr型,其心室除極主體向量指向左下方(心電軸0°~+90°),少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時也不會形成初始R波。所以,竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時,aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波,借此可判別室上速和室速。當(dāng)QRS波初始為R波時,提醒其初始除極向量指向右上方,因面對探查電極而形成R波。

aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第5頁臨床評價:應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn)對482例寬QRS波心動過速進行判別診療(370例室速和112例室上速),結(jié)果146例存在QRS波起始R波而診療室速,其中144例為室速,2例為室上速。結(jié)果表明,新流程第一步檢出室速敏感性為38.9%,特異性為98.2%正確診療率為98.6%。aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第6頁第二步:

QRS波起始r波或q波時限>40ms

aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第7頁心電圖診療標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時,或q波時限>40ms時診療為室速,不然進入第三步流程aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第8頁aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第9頁aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第10頁機制與意義:如上所述,aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始除極向量多數(shù)背向探查電極,僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滯時,盡管QRS波時限已增寬,但起始除極向量r波時限<40ms。相反,當(dāng)QRS波起始r或q波時限>40ms時,說明該心室起始除極遲緩,使起始40ms心室除極速率低,如同汽車(激動)從邊遠農(nóng)村公路起動并遲緩行駛,40ms內(nèi)遲緩行走旅程短而形成寬而低幅r或q波,這種情況與從特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)(高速公路)起動并行駛很快室上速截然相反,后者起始除極速率快,而中間或終末除極遲緩是其QRS波增寬根本原因。aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第11頁臨床評價:應(yīng)用第二步診療流程檢測336例寬QRS波心動過速,符合室速診療標(biāo)準(zhǔn)者74例,包含65例室速和9例室上速。結(jié)果表明,新流程第二步檢出室速敏感性為28.8%(65/226),特異性為91.8%,正確診療率為87.8%。

aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第12頁第三步:QS波起始部位有頓挫aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第13頁心電圖診療標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波主波為QS型時,其起始部分(QRS波起始到QS波最低點之間)存在頓挫時為室速,不然進入第四步流程aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第14頁aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第15頁aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第16頁機制與意義:本步流程診療機制與上述相同,即室速時aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波可表現(xiàn)為QS型,這種室速常起源于右室,左室下壁(基底部)或間隔基底部(圖13),而室上速合并束支阻滯時也能表現(xiàn)為QS型,這就存在二者怎樣判別問題普通情況下,室上速合并束支阻滯激動先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo),最終抵達心室肌細胞,造成中間或最終電活動變得遲緩,其心室除極基本模式為先快后慢,在QRS波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快,中間或最終除極遲緩而室速心室除極模式與上相反,表現(xiàn)為先慢后快,即起始是心室肌細胞除極并在心肌細胞之間遲緩傳導(dǎo),隨即才逆行進入傳導(dǎo)速度較快希浦系統(tǒng),這種心室除極特點在波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫,說明波除極速率起始遲緩aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第17頁臨床評價:應(yīng)用本步流程檢測262例寬QRS波心動過速,37例診療為室速,包含32例室速和5例室上速,結(jié)果表明,本步流程診療室速敏感性為19.9%,特異性95%,準(zhǔn)確診療率為86.5%。aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第18頁第四步:Vi/Vt值≤1aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第19頁心電圖診療標(biāo)準(zhǔn):第四步流程需先計算Vi和Vt值后再進行二者結(jié)果比較。當(dāng)Vi值(QRS波起始40ms激動速率)≤Vt值(QRS波終末40ms激動速率)時為陽性,即Vi/Vt值≤1診療為室速,Vi/Vt值>1診療為室上速aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第20頁

aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第21頁機制與意義:此步流程基本理念是,室速時心室除極模式為先慢后快,除極始于心室肌細胞,經(jīng)心室肌細胞間遲緩傳導(dǎo)后才逆行進入希浦系統(tǒng)。結(jié)果,心室除極前40ms速率慢而Vi值低,心室除極后40ms速率快而Vt值高,結(jié)果Vi/Vt值≤1。而室上速合并束支阻滯時相反,心室除極先快后慢模式使Vi值高、Vt值低,結(jié)果Vi/Vt值>1而診療室上速。aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程步診療第22頁臨床評價:進入第四步流程時,先要準(zhǔn)確確定Vi和Vt點,然后再計算Vi點前40ms與Vt點后40ms內(nèi)含QRS波各波垂直距離絕對值之和。當(dāng)Vi點前和Vt點后QRS波僅為單向波時計算輕易(圖15A),當(dāng)為雙向波時需將雙向波各自幅度分別計算后再求出絕對值和才是Vi或Vt值最終結(jié)果(圖15B)。應(yīng)用Vi/Vt值標(biāo)準(zhǔn)對225例寬QRS波心動過速檢測,結(jié)果96例診療為室上速(84例室上速,12例室速),1

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