不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座

第二十四章

不孕癥與人類(lèi)輔助生殖技術(shù)不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第1頁(yè)第一節(jié)不孕癥不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第2頁(yè)定義：夫妻同居1年以上未避孕而不孕，提示夫婦受孕能力低下或無(wú)受孕能力，稱(chēng)為不孕癥（infertility）。原發(fā)性不孕癥——沒(méi)有受孕史繼發(fā)性不孕癥——有過(guò)受孕史不孕癥發(fā)生率：約為8%～15%。

不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第3頁(yè)一、不孕癥原因（一）女方原因1.輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連是常見(jiàn)原因，主要是盆腔感染遺留病變，部分是由子宮內(nèi)膜異位癥和其它原因產(chǎn)生。2.生殖內(nèi)分泌障礙與不排卵是常見(jiàn)原因。3.子宮器質(zhì)性病變影響胚胎著床，較為常見(jiàn)。主要有子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等。宮頸發(fā)育異?？捎绊懢哟┩?。4.子宮內(nèi)膜異位癥較為常見(jiàn)，有增高趨勢(shì)。異位子宮內(nèi)膜產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子影響卵子受精與受精卵發(fā)育;炎癥反應(yīng)可造成輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連。5.生殖道感染。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第4頁(yè)一、不孕癥原因（二）男方原因

1.精子產(chǎn)生障礙常見(jiàn)有先天睪丸發(fā)育不良、AZF基因缺失、不良生活習(xí)慣等。但多數(shù)病人原因不明。2.精子運(yùn)輸障礙附睪炎、輸精管炎、結(jié)核造成輸精管堵塞。3.精子功效障礙主要指受精功效，普通檢驗(yàn)難以發(fā)覺(jué)。4.生殖器畸形造成不能性交而不孕。

不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第5頁(yè)一、不孕癥原因（三）雙方原因常見(jiàn)原因是性功效障礙。（四）免疫原因1.抗精子抗體精子不論對(duì)女性還是男性都可作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。如抗精子抗體出現(xiàn)在生殖道局部，并與精子膜表面結(jié)合，可影響受孕。2.抗透明帶抗體透明帶抗體可能在以下方面干擾受孕：①封閉精子受體，阻滯受精；②使透明帶硬化，干擾胚胎著床。（五）原因不明近20%病人找不到不孕原因。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第6頁(yè)二、不孕癥病因診療（一）臨床資料病史：意義重大。應(yīng)關(guān)注此次婚姻、既往婚姻、婚外性伴侶情況和受孕情況，關(guān)注月經(jīng)情況、過(guò)去診療情況等，了解盆腔手術(shù)史及手術(shù)所見(jiàn)。體檢：體格檢驗(yàn)中除了常規(guī)檢驗(yàn)外，還應(yīng)注意皮膚和陰毛分布、泌乳、生殖器發(fā)育等。

（二）精液檢驗(yàn)為常規(guī)檢驗(yàn)。要求：禁欲2～7天，完整精液，容器無(wú)毒，保溫下60分鐘內(nèi)送檢。精液需檢驗(yàn)2～3次以上方可判斷。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第7頁(yè)二、不孕癥病因診療（三）卵巢功效檢驗(yàn)

1.B超卵巢功效判斷判斷卵泡生長(zhǎng)和排卵情況。月經(jīng)早期竇卵泡數(shù)量反應(yīng)卵巢貯備功效。2.基礎(chǔ)內(nèi)分泌測(cè)定月經(jīng)周期具備一定規(guī)律婦女，在月經(jīng)周期第2～3天測(cè)定FSH、LH、E2和T，在月經(jīng)前一周（黃體中期）測(cè)定PRL和P。3.基礎(chǔ)體溫、陰道細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、宮頸粘液檢驗(yàn)基礎(chǔ)體溫——能夠判斷女性排卵和黃體功效。陰道細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)和宮頸粘液檢驗(yàn)——靈敏性較差，少用。4.子宮內(nèi)膜病理判斷是否排卵和黃體功效，常在月經(jīng)前1周內(nèi)取材。

不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第8頁(yè)二、不孕癥病因診療（四）子宮輸卵管造影（HSG）月經(jīng)凈后3-7天將泛影葡胺注射到宮腔后X線顯影攝影，并在15分鐘后復(fù)片。I.通暢輸卵管。I-a.術(shù)前平片。I-b.子宮輸卵管顯影，造影劑進(jìn)入盆腔。I-c.15分鐘復(fù)片，造影劑在盆腔內(nèi)均勻涂抹。II.右輸卵管堵塞，左側(cè)傘部粘連。II-a.術(shù)前平片。II-b.子宮輸卵管顯影，右側(cè)造影劑進(jìn)入盆腔，左側(cè)未進(jìn)入盆腔。II-c,15分鐘復(fù)片，造影劑殘留于左側(cè)輸卵管和右輸卵管傘部周?chē)?。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第9頁(yè)二、不孕癥病因診療（五）腹腔鏡與宮腔鏡檢驗(yàn)1.腹腔鏡準(zhǔn)確地了解子宮外表、盆腔腹膜、輸卵管和卵巢情況。2.宮腔鏡可直視宮腔和輸卵管子宮開(kāi)口，了解子宮腔病變。（六）其它檢驗(yàn)1.抗精子抗體檢驗(yàn)解釋臨床意義須慎重，需綜合臨床其它情況。2.精液宮頸粘液相合試驗(yàn)用排卵前宮頸粘液與精液進(jìn)行試驗(yàn)。包含：精子穿透試驗(yàn)——判斷精子體外穿透宮頸粘液能力；混合試驗(yàn)——判斷宮頸粘液內(nèi)是否有制動(dòng)精子抗精子抗體。3.性交試驗(yàn)在排卵前后性交后2～6小時(shí)檢驗(yàn)后穹窿液體和宮頸粘液內(nèi)是否存在精子。以判斷不孕是否與性交障礙相關(guān)和精子是否能夠穿透宮頸粘液。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第10頁(yè)三、不孕癥治療（一）原發(fā)疾病治療摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分離粘連；垂體腫瘤藥品或手術(shù)治療；子宮內(nèi)膜異位癥治療等。（二）恢復(fù)生殖道解剖學(xué)通道各種手術(shù)治療主要是解除輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連，適合用于輸卵管只是堵塞，沒(méi)有受到破壞，腹膜粘連疏松且不廣泛。術(shù)后六個(gè)月受孕累計(jì)約10%～15%。

不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第11頁(yè)三、不孕癥治療（三）促排卵與黃體維持1.克羅米芬促排卵第3～5天用藥50～150mg/日，連服5日停藥?？稍谕Ｋ幒笱a(bǔ)充己烯雌酚0.25mg/日，共5日。2.促性腺激素（hMG、FSH和、r-FSH）依據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況，按FSH計(jì)算肌注37.5～225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激素應(yīng)在卵泡生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)下用藥。3.絨毛膜促性腺激素（hCG）誘發(fā)排卵時(shí)，在主卵泡發(fā)育直徑到達(dá)18～20mm后肌注5000～10000單位，36小時(shí)左右排卵。4.黃體支持排卵后開(kāi)始，需維持14天，受孕者可繼續(xù)應(yīng)用。黃體酮20～60mg/日；hCG可1000IU/2日。5.溴隱亭只對(duì)伴有高PRL血癥不排卵有效。方法：1.25～7.5mg/日。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第12頁(yè)三、不孕癥治療（三）促排卵與黃體維持6.促排卵輔助辦法排卵監(jiān)測(cè)用于指導(dǎo)用藥，預(yù)防并發(fā)癥。B超監(jiān)測(cè)在月經(jīng)周期第8～10天開(kāi)始，依據(jù)卵泡大小每1～3天檢驗(yàn)一次。血液激素監(jiān)測(cè)，主要是雌激素改變。監(jiān)測(cè)尿LH峰在卵泡直徑到達(dá)14mm后，每6小時(shí)用試紙查尿LH。排卵約在尿首次檢測(cè)陽(yáng)性36小時(shí)左右發(fā)生。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第13頁(yè)三、不孕癥治療（四）免疫學(xué)治療及其它1．免疫學(xué)治療女方抗精子抗體陽(yáng)性者可采取避孕套防止與精子接觸3個(gè)月后部分患者抗體可能消失。藥品治療男性和女性抗精子抗體都可用糖皮質(zhì)激素治療，但副作用大，療效不確切，慎重使用。2．卵泡監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)同房若夫妻分居，經(jīng)過(guò)卵泡監(jiān)測(cè)，確定排卵時(shí)間，適時(shí)探親，有利于提升受孕概率。（五）人類(lèi)輔助生殖技術(shù)包含人工授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第14頁(yè)第二節(jié)輔助生殖技術(shù)不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第15頁(yè)定義

ART——生育為目標(biāo)，在體外對(duì)精子、卵子和胚胎進(jìn)行人工操作后，再植入到女性生殖道內(nèi)，以到達(dá)受孕目標(biāo)醫(yī)學(xué)技術(shù)。包含AI和IVF-ET兩大類(lèi)。

人工授精（artificialinsemination,AI）

——在體外對(duì)精子處理后以非性交方式植入女性生殖道內(nèi)使其受孕。

體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）

——從婦女體內(nèi)取出卵子，在體外與精子受精并培養(yǎng)一定時(shí)間，將發(fā)育到一定階段胚胎移植到子宮使其受孕。因?yàn)槿祟?lèi)輔助生殖技術(shù)包括到主要倫理問(wèn)題，且對(duì)女方和子代含有一定風(fēng)險(xiǎn)，屬于限定使用醫(yī)學(xué)技術(shù)，實(shí)施嚴(yán)格管理。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第16頁(yè)一、人工授精（一）人工授精分類(lèi)依據(jù)精子植入女性生殖道部位宮頸管內(nèi)人工授精（intracervicalinsemination,ICI）宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinsemination,IUI）輸卵管內(nèi)人工授精（Intrafollicularinsemination,IFI）以IUI較為慣用。除了ICI外，其它各種AI都需對(duì)精子洗滌和活性?xún)?yōu)選，以去除精漿、不活動(dòng)精子和非精子細(xì)胞成份。依據(jù)精子起源供精人工授精（artificialinseminationbydonor，AID）夫精人工授精（artificialinseminationbyhusband，AIH）不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第17頁(yè)一、人工授精（一）人工授精分類(lèi)ICIIUIIFI最慣用不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第18頁(yè)一、人工授精（二）AI基本條件1.女方含有排卵能力。2.含有一定數(shù)量活性精子。要到達(dá)應(yīng)有受孕概率，在IUI中普通要求植入子宮活性精子不少于50萬(wàn)個(gè)，（體積0.3～0.5ml）。3.精子與卵子遇合間沒(méi)有機(jī)械障礙。4.子宮具備接收胚胎能力。5.AID時(shí)精子必須來(lái)自人類(lèi)精子庫(kù)。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第19頁(yè)一、人工授精（三）AI指征與禁忌證1.AIH指征指征①輕中度少弱畸精子癥、液化異常、性功效障礙、生殖器畸形等不育；②宮頸原因不育；③生殖道畸形及心理原因造成性交不能等不育；⑤不明原因不育；④男方和女方免疫性不育，但效果較差。禁忌證①妻子或丈夫患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳輸疾??；②妻子或丈夫患有嚴(yán)重遺傳、軀體疾病或精神心理疾患；③妻子或丈夫接觸致畸量射線、毒物、藥品并處于作用期；④妻子或丈夫有吸毒等嚴(yán)重不良癖好。⑤妻子或丈夫?qū)?shí)施技術(shù)含有心理障礙。

不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第20頁(yè)一、人工授精（三）AI指征與禁忌證2.供精人工授精指征指征①不可逆無(wú)精子癥、嚴(yán)重少精癥、弱精癥和畸精癥；②輸精管復(fù)通失??；③射精障礙；④男方和/或家族有不宜生育嚴(yán)重遺傳性疾??；⑤母兒血型不合不能得到存活新生兒。除不可逆無(wú)精子癥外，①～③中其它情況能夠經(jīng)過(guò)卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射禁忌證同AIH中對(duì)女方要求，且妻子或丈夫?qū)?shí)施技術(shù)含有心理障礙。

不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第21頁(yè)二、體外受精-胚胎移植體外受精-胚胎移植分：常規(guī)IVF-ETIVF-ET其衍生技術(shù)。

單精子卵胞漿內(nèi)注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）

植入前遺傳學(xué)診療（preimplantationgeneticdiagnosis,PGD）

配子輸卵管移植（gameteintra-Fallopiantransfer,GIFT）

合子輸卵管移植（zygoteintra-Fallopiantransfer,ZIFT）、供卵IVF-ET、胚胎贈(zèng)予等。本章介紹常規(guī)IVF-ET、ICSI和供卵IVF-ET。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第22頁(yè)二、體外受精-胚胎移植（一）常規(guī)體外受精-胚胎移植為經(jīng)典IVF-ET方法，精子與卵子在體外培養(yǎng)下自行受精。女方含有受精功效正常卵子、男方含有一定數(shù)量受精功效正常精子和子宮具備接收胚胎能力是該技術(shù)能夠?qū)嵤┗緱l件。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第23頁(yè)二、體外受精-胚胎移植（一）常規(guī)體外受精-胚胎移植1.IVF-ET程序①控制性超排卵②B超介導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺取卵③取精與精子分離④體外受精培養(yǎng)（2～16小時(shí)）⑤胚胎發(fā)育培養(yǎng)到取卵后2～5天⑥胚胎移植⑦黃體支持。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第24頁(yè)二、體外受精-胚胎移植超促排卵超聲取卵卵子精子受精卵體外受精胚胎移植1～4天序慣培養(yǎng)①②④③⑤⑥黃體支持⑦不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第25頁(yè)二、體外受精-胚胎移植（一）常規(guī)體外受精-胚胎移植2.指征①女方各種原因造成配子運(yùn)輸障礙，包含腹腔粘連、輸卵管堵塞等；②經(jīng)規(guī)范治療依然不能受孕排卵障礙；③經(jīng)規(guī)范治療依然不能受孕子宮內(nèi)膜異位癥；④經(jīng)規(guī)范治療依然不能受孕女性免疫性不孕；⑤經(jīng)規(guī)范治療依然不能受孕不明原因不育。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第26頁(yè)二、體外受精-胚胎移植（二）ICSI將單個(gè)精子用顯微注射方式注射到成熟卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)，使卵子授精。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第27頁(yè)二、體外受精-胚胎移植（二）單精子卵胞漿內(nèi)注射指征

①?lài)?yán)重少、弱、畸精子癥；②不可逆梗阻性無(wú)精子癥；③生精功效障礙（排除遺傳缺點(diǎn)疾病所致）；④經(jīng)規(guī)范治療依然不能受孕男性免疫性不育；⑤體外受精失敗；⑥精子頂體異常；⑦需行PGD。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第28頁(yè)二、體外受精-胚胎移植（三）供卵IVF-ET將捐卵婦女卵子取出后，提供給治療夫妻實(shí)施IVF-ET稱(chēng)為供卵IVF-ET。其技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于由供卵形成胚胎與受孕者子宮內(nèi)膜狀態(tài)必須發(fā)育同時(shí)。

指征：①女方喪失產(chǎn)生卵子能力；②女方是嚴(yán)重遺傳性疾病攜帶者或患者；③含有顯著影響卵子數(shù)量和質(zhì)量原因。④卵巢反應(yīng)不良經(jīng)治療無(wú)效者。⑤母兒血型不合不能得到存活新生兒者。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第29頁(yè)二、體外受精-胚胎移植（四）IVF-ET禁忌證情況不得實(shí)施IVF-ET①精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方患有嚴(yán)重精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳輸疾病；②精子提供者、卵子提供者患有《母嬰保健法》要求不宜生育、當(dāng)前無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)前診療遺傳性疾病；③任何一方含有吸毒等嚴(yán)重不良癖好；④精子提供者、卵子提供者一方接觸致畸量射線、毒物、藥品并處于作用期。2.妊娠者子宮不具備妊娠功效或嚴(yán)重軀體和精神疾病不能承受妊娠。3.精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方對(duì)實(shí)施技術(shù)含有顯著心理障礙。不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第30頁(yè)三、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥

（一）多胎妊娠多胎妊娠高達(dá)20%～40%，是亟待處理問(wèn)題。防治：加強(qiáng)卵泡監(jiān)測(cè)嚴(yán)格控制移植胚胎數(shù)量（2～3枚以?xún)?nèi)）多胎妊娠選擇性“減胎術(shù)”

不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第31頁(yè)三、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥

（二）卵巢過(guò)分刺激綜合征

（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）醫(yī)源性疾病，促性腺激素刺激過(guò)分反應(yīng)而產(chǎn)生大量卵泡和使用hCG（或LH）是發(fā)病關(guān)鍵原因。

臨床表現(xiàn)：包含腹脹、水鈉潴留、腹水、胸水、少尿、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、肝腎功效損傷乃至凝血功效障礙。時(shí)間規(guī)律：癥狀經(jīng)常出現(xiàn)于卵泡成熟、注射hCG后2～3天，今后逐步加重，到第10～12天發(fā)展到高峰。假如不受孕，癥狀在14天左右快速緩解；假如受孕，今后癥狀深入加重，約妊娠50～60天到達(dá)高峰，以后逐步緩解。癥狀完全消失約需到妊娠80～90天。

不孕癥和人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)家講座第32頁(yè)三、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥

（二）卵巢過(guò)分刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）治療標(biāo)準(zhǔn)：①維持水、電解質(zhì)代謝平衡，慎用利尿劑；②靜脈用白蛋白增加血漿膠體滲透壓；③胸水、腹水影響到呼吸功效、循環(huán)功效時(shí)可穿刺引流；④適量應(yīng)用地塞米松減輕毛細(xì)血管通透性；⑤適當(dāng)制動(dòng)，預(yù)防卵巢扭