無(wú)肝素透析的護(hù)理

無(wú)肝素血液凈化治療護(hù)理李佩佩

-7-19無(wú)肝素透析的護(hù)理1/24介紹血液透析是一個(gè)體外循環(huán)過(guò)程，血液與管路和透析器接觸時(shí)可激發(fā)機(jī)體凝血系統(tǒng)，普通均需要使用抗凝劑，目標(biāo)是預(yù)防血栓形成，以免造成透析器和管路阻塞。充分抗凝時(shí)透析治療順利基本確保。但在高危出血或禁忌使用抗凝劑患者中，需要采取無(wú)抗凝劑透析，也稱無(wú)肝素透析。這么能夠降低或防止病人出血現(xiàn)象，使病人到達(dá)最正確治療效果。無(wú)肝素透析的護(hù)理2/24無(wú)肝素透析適應(yīng)癥一、活動(dòng)性出血、有高危出血傾向患者，如腦出血、消化道出血、圍手術(shù)期、大面積創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性檢驗(yàn)等。二：應(yīng)用肝素有禁忌癥者：如肝素過(guò)敏，肝素引發(fā)血小板降低癥、血友病、紫癜、嚴(yán)重肝功效不全等。三、凝血系統(tǒng)疾病、血小板降低等。四、其它無(wú)肝素透析的護(hù)理3/24慣用無(wú)肝素治療病人凝血情況護(hù)理評(píng)定

對(duì)患者凝血情況、血常規(guī)、血流量等情況進(jìn)行評(píng)定。手術(shù)后無(wú)肝素治療患者，病人凝血功效絮亂，傷口滲血，自體應(yīng)激性凝血，血纖維蛋白水平和凝血因子活動(dòng)性升高，同時(shí)纖溶性亢進(jìn)易造成病人凝血功效絮亂。無(wú)肝素透析的護(hù)理4/24慣用無(wú)肝素治療病人凝血情況護(hù)理評(píng)定

有些病人經(jīng)常是高凝狀態(tài)與出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)存在，給無(wú)肝素治療順利進(jìn)行帶來(lái)困難，尤其是高凝狀態(tài)無(wú)肝素治療易發(fā)生凝血。嚴(yán)重貧血及凝血機(jī)制異常：如凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板低患者不易凝血，可依據(jù)醫(yī)囑使用絕對(duì)無(wú)肝素治療，不適用肝素鹽水預(yù)沖。無(wú)肝素透析的護(hù)理5/24體外循環(huán)凝血原因

1、不按流程操作無(wú)肝素透析2、血管通路位置不佳，引發(fā)管途經(jīng)渡再循環(huán)血流量不足,致使機(jī)器報(bào)警而頻繁中止血流。3、快速輸注濃縮紅血球、血漿和脂肪乳等.4、超濾率過(guò)大.5、病人高凝，無(wú)肝素沖管間隔時(shí)間長(zhǎng)6、透析器或血路管預(yù)沖時(shí)排氣不徹底7、體外循環(huán)進(jìn)入空氣后栓塞處理不妥8、透析過(guò)程中頻繁血泵停頓無(wú)肝素透析的護(hù)理6/24治療前準(zhǔn)備病人簽署之情同意書(shū)，通知無(wú)肝素治療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)囑人員閱讀病歷，了解病人原發(fā)病及出凝血機(jī)制等情況，護(hù)士向患者做好解釋工作，取得病人配合。治療之中降低病人活動(dòng)，確保透析管路通暢無(wú)阻。對(duì)于躁動(dòng)不合作患者，上機(jī)前給予適當(dāng)約束。無(wú)肝素治療期間間斷需用鹽水沖洗透析器及管路，會(huì)影響病人脫水量，及時(shí)與醫(yī)生溝通，并征求醫(yī)生意見(jiàn)，無(wú)肝素透析的護(hù)理7/24治療前準(zhǔn)備選擇生物相容性好合成膜，最好選取濕膜透析器。相對(duì)無(wú)肝素：預(yù)沖管路及透析器后，用25mg（0.5ml）肝素加入250ml0.9%NS，充分循環(huán)15—20min再用生理鹽水將管路中肝素鹽水沖走。注意：在建立體外循環(huán)前,必須將預(yù)沖肝素鹽水全部排走，若患者存在肝素相關(guān)血小板降低則不用肝素預(yù)充。絕對(duì)無(wú)肝素：不加任何抗凝劑預(yù)沖管路，只用生理鹽水預(yù)沖透析器及管路，或沒(méi)有濕膜透析器時(shí)，可直接用250ml0.9%NS循管20min。透析器和血路管要充分排氣。無(wú)肝素透析的護(hù)理8/24參數(shù)設(shè)置溫度設(shè)置為36.5℃—37℃，預(yù)防溫度過(guò)低發(fā)生凝血，過(guò)高發(fā)生溶血。鈉濃度設(shè)置：無(wú)肝素治療過(guò)程鹽水沖洗管路，造成體內(nèi)鈉濃度增高，慎重高鈉透析，應(yīng)該依據(jù)患者以往生化指標(biāo)評(píng)定判斷，以免引發(fā)透后高鈉。超濾率設(shè)置：透析中需要觀察血壓情況，超濾率不宜過(guò)大，以<800ml/h為宜；以免造成透析器血路管堵塞，另首先血液濃縮出現(xiàn)其它部位血栓形成可能，尤其是瘺管阻塞。對(duì)于水負(fù)荷過(guò)重病人，能夠延長(zhǎng)透析時(shí)間，中間更換透析器。無(wú)肝素透析的護(hù)理9/24護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)

確保足夠血流量是防止凝血關(guān)鍵。選擇有血流量充分血管進(jìn)行穿刺，在患者可耐受情況下，血量最好能200~300ml/min。

注意：腦出血等患者血流量不宜太快，調(diào)整在200—230ml/min,血液遲緩，可降低因血流動(dòng)力學(xué)改變而加重腦出血，還能夠預(yù)防因肌酐、尿素氮下降過(guò)快而出現(xiàn)腦水腫。無(wú)肝素透析的護(hù)理10/24護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)防止出現(xiàn)透析中有抽吸現(xiàn)象。因?yàn)樵谘髁砍槲休p易引發(fā)機(jī)器報(bào)警和停泵而增加凝血頻率發(fā)生。對(duì)于行為活動(dòng)不能很好控制患者加強(qiáng)專(zhuān)員護(hù)理，必要時(shí)給予約束帶。防止因?yàn)檠髁坎蛔阋l(fā)體外循環(huán)凝血、透析器阻塞而影響透析質(zhì)量。短時(shí)間血流量不足，可用生理鹽水填充，快速調(diào)整穿刺部位，不能及時(shí)恢復(fù)體外循環(huán)，應(yīng)馬上回血，預(yù)防造成體外凝血，造成血液丟失。無(wú)肝素透析的護(hù)理11/24護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)用生理鹽水沖洗目標(biāo)是觀察透析器及管路有沒(méi)有凝血現(xiàn)象，定時(shí)生理鹽水沖洗，防止空氣進(jìn)入降低透析器凝血發(fā)生，監(jiān)測(cè)透析器中空纖維是否凝血。透析中，依據(jù)你病人情況，每30~60min，甚至90min'沖洗透析器，遵照密閉式鹽水沖管，禁止空氣進(jìn)入，沖洗時(shí)泵速最好在100—130mL/min,假如過(guò)慢,達(dá)不到?jīng)_洗目標(biāo),過(guò)快輕易有少許空氣伴隨生理鹽水進(jìn)入透析器,加速凝血發(fā)生。每次鹽水沖管時(shí)，親密透析動(dòng)靜脈壺內(nèi)有沒(méi)有小凝血塊，任何細(xì)小血絲、小凝血塊、動(dòng)靜脈壺液面及小氣泡都有可能造成凝血。無(wú)肝素透析的護(hù)理12/24凝血觀察沖洗應(yīng)看到透析器二分之一以上變白，動(dòng)靜脈壺顏色變淡，如觀察到?jīng)_洗時(shí)動(dòng)靜脈壺，尤其是靜脈壺顏色無(wú)改變，應(yīng)警覺(jué)有沒(méi)有血凝塊形成，視情況降低透析時(shí)間。有輕度凝血時(shí)，應(yīng)增加沖洗次數(shù)，加大沖洗量。如沖洗時(shí)發(fā)覺(jué)透析器凝血嚴(yán)重，可中途更換透析器或終止透析。對(duì)于高凝、不合作、血流不好病人，要增加生理鹽水沖管次數(shù)無(wú)肝素透析的護(hù)理13/24凝血觀察觀察靜脈壓及跨膜壓改變細(xì)心觀察體外循環(huán)管路顏色。①管路血液較原來(lái)顏色加深。

②透析器出現(xiàn)黑色線條。③滴壺和靜脈壺空氣撲捉器有泡沫。④動(dòng)靜脈壺出現(xiàn)凝血塊等情況。

提醒體外循環(huán)可能出現(xiàn)凝血，應(yīng)及時(shí)沖洗管路，并觀透析器及管路凝血情況嚴(yán)重程度，若透析器凝血嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)更換，預(yù)防通路停滯時(shí)間長(zhǎng)造成凝血。無(wú)肝素透析的護(hù)理14/24機(jī)器監(jiān)測(cè)TMP較前高，透析器動(dòng)脈端可能有凝血，此時(shí)靜脈壓可能會(huì)降低。TMP較前低：可能是靜脈管路凝血，但靜脈測(cè)壓管堵塞，不能正常監(jiān)測(cè)靜脈壓，造成靜脈壓低，跨膜壓低。動(dòng)、靜脈壺凝血，血流不好時(shí)，靜脈壓和TMP均可能沒(méi)有改變。靜脈壓高，循環(huán)血路有凝血。應(yīng)及時(shí)沖洗管路，并觀察透析器及管路凝血情況嚴(yán)重程度。若發(fā)覺(jué)有較大血凝塊或有堵塞現(xiàn)象時(shí)，先不引血，匯報(bào)醫(yī)生，按醫(yī)囑更換透析器及管路，繼續(xù)透析治療（注意保持血管通路通暢），或遵醫(yī)囑結(jié)束治療，向病人及家眷做好解釋工作。無(wú)肝素透析的護(hù)理15/24七、凝血情況觀察透析過(guò)程中防止輸血制品、脂肪乳等，以防加重凝血危險(xiǎn)，假如病情需要，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，滴速要慢。輸入前后均要用生理鹽水

沖管。注：0無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；

+部分凝血或成束纖維凝血；

++嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；

+++透析壓顯著增高，需更換透析器，以防完全凝血無(wú)法回血而浪費(fèi)患者血液。無(wú)肝素透析的護(hù)理16/24無(wú)肝素透析的護(hù)理17/24無(wú)肝素透析的護(hù)理18/24無(wú)肝素透析的護(hù)理19/24無(wú)肝素透析的護(hù)理20/24無(wú)肝素透析的護(hù)理21/24護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)熟悉機(jī)器性能，防止因人為原因造成停泵，運(yùn)轉(zhuǎn)中機(jī)器報(bào)警停泵，能盡快找出原因，排除故障。我們要盡可能降低透析機(jī)報(bào)警，通用方法有：①提升穿刺技術(shù)，確保穩(wěn)定充分有效血流。②確保ab液及透析用水供給充分。③不在透析管路上補(bǔ)液，包含非血液制品。④神志不清及躁動(dòng)不安患者