ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座

護(hù)理學(xué)院張立力

第十一章

危重癥病人營養(yǎng)支持

ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第1頁各種嚴(yán)重感染、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急慢性器官衰竭、大手術(shù)、大出血等，是醫(yī)院各科室均可碰到急危重癥，在急診科尤為常見。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第2頁營養(yǎng)支持是搶救成功后主要后續(xù)治療辦法，對于危重病人，營養(yǎng)支持在降低并發(fā)癥、保護(hù)臟器功效、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等方面發(fā)揮著主要作用。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第3頁危重癥患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)營養(yǎng)狀態(tài)評定營養(yǎng)支持方式和監(jiān)護(hù)ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第4頁教學(xué)目標(biāo)：識(shí)記：營養(yǎng)支持、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)和對應(yīng)適 應(yīng)癥、禁忌癥。了解：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥監(jiān)測和 護(hù)理。利用：會(huì)給患者計(jì)算每日營養(yǎng)需要量；能利用 各種營養(yǎng)評定指標(biāo)評定患者營養(yǎng)情況。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第5頁

營養(yǎng)支持（Nutritional

Support）概念：

因?yàn)楦鞣N原因不能進(jìn)食或正常飲食不能維持身體代謝和生長發(fā)育需要時(shí)，就需要經(jīng)過額外路徑或補(bǔ)充特殊營養(yǎng)制劑來攝取足夠熱量和各種營養(yǎng)素以滿足機(jī)體細(xì)胞維持功效、結(jié)構(gòu)和代謝需要。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第6頁一、危重癥患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝障礙脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速微量元素及電解質(zhì)濃度改變胃腸道功效障礙VitC、鉀、鎂、磷、鐵、鋅離子↓銅離子濃度↑血糖增高↑三酰甘油↑酮體生成↓芳香族氨基酸↑支鏈氨基酸↓ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第7頁高代謝狀態(tài)下，體內(nèi)葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆盡；應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺濃度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素分泌，出現(xiàn)胰島素抵抗。糖異生作用隨之加強(qiáng),外周瘦體組織分解而來氨基酸（尤其是支鏈氨基酸)、甘油、乳酸等也轉(zhuǎn)化為糖，使機(jī)體處于高血糖狀態(tài)。1.碳水化合物代謝改變ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第8頁2.脂肪代謝改變激素作用下,脂肪水解作用顯著增加，產(chǎn)生三磷酸甘油酯、游離脂肪酸以及酮體等供能物質(zhì)。游離脂肪酸轉(zhuǎn)化率極快,是主要供能形式之一。組織對脂肪氧化利用不受抑制,輸入脂肪乳劑也能被及時(shí)氧化利用。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第9頁3.蛋白質(zhì)代謝改變高代謝狀態(tài)下,蛋白質(zhì)合成代謝與分解代謝均增強(qiáng),但就整體而言，分解代謝高于合成代謝，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。分解代謝增強(qiáng)表現(xiàn)為骨骼肌、結(jié)締組織及腸管蛋白質(zhì)分解作用顯著增加，骨骼肌降解率可增加68%～113%。Cerra等將這種改變稱之為“本身相食”。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第10頁

單純饑餓與創(chuàng)傷應(yīng)激代謝改變代謝改變單純饑餓創(chuàng)傷應(yīng)激基礎(chǔ)代謝率

降低

升高血糖

降低

升高蛋白質(zhì)降低

增加酮體生成

增加

抑制尿氮排出降低

增加胰高血糖素降低

增加皮質(zhì)醇降低

增加消瘦

慢

快ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第11頁二、營養(yǎng)狀態(tài)評定和判斷病史和體格檢驗(yàn)體重：IBW(理想體重）、BMI（體重指數(shù)）機(jī)體脂肪貯存測定(TSF)骨骼肌量測定(AMC)內(nèi)臟蛋白測定氮平衡免疫功效ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第12頁血清中各類蛋白半衰期及正常值血清蛋白

半衰期（d）

正常值白蛋白2035～45g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白81.7～2.0g/L前白蛋白1.30.2～0.3g/L視黃醛結(jié)合蛋白0.50.15mg/LICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第13頁評定指標(biāo)正常范圍

營養(yǎng)不良輕度中度重度體重＞90%＜81～9060～80＜60三頭肌皮褶厚度＞90%＜81～9060～80＜60上臂肌圍＞90%＜81～9060～80＜60白蛋白≥35＜30～3521～30≤21轉(zhuǎn)鐵蛋白≥2.01.5～1.751.0～1.5＜1.0總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15001200～1500800～1200＜800遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)≥5mm＜5mm--氮平衡±1-5～-10-10～-15＜-15ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第14頁三、營養(yǎng)支持方法和監(jiān)護(hù)

（一）ICU患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)（二）確定營養(yǎng)需要量（三）營養(yǎng)支持路徑腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第15頁（一）ICU患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)普通在發(fā)生應(yīng)激后24～48小時(shí)開始給予適當(dāng)營養(yǎng)支持,而后期營養(yǎng)支持則是促進(jìn)患者康復(fù)。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第16頁（二）確定營養(yǎng)需要量1．液體需要量：25～35ml／kg.d給予。

肝、腎、心、肺疾病，閉合性顱肺損傷病人需要降低液體量；燒傷、創(chuàng)傷、腹瀉、利尿、鼻胃管引流等病人需增加液體量。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第17頁（二）確定營養(yǎng)需要量2．熱能需要量：Harris-Benedict(HB)公式(1)計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）(2)計(jì)算實(shí)際能量消耗（AEE）3．脂肪需要量占總熱能15%～30％或

1～2g／(kg·d)供給量。4．蛋白質(zhì)需要量占總熱能15%～25％或 1.2～2.5g／(kg·d)。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第18頁基礎(chǔ)能量消耗(basedenergyexpenditure，BEE)BEE(男,Kcal/日)＝66.5+13.7×體重(kg)+5×身高(cm)-6.8×年紀(jì);BEE(女,Kcal/日)＝65.5+9.6×體重(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年紀(jì)ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第19頁總能量消耗(ActualEnergyExpenditure,AEE)

AEE=基礎(chǔ)能耗(BEE)×AF×IF×TFTF:370C為1.0,380C為1.1，390C為1.2ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第20頁

活動(dòng)因數(shù)(AF)臥床休息1.1臥床+活動(dòng)（機(jī)械通氣）1.2;正?；顒?dòng)1.3;ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第21頁應(yīng)激因數(shù)(IF)基本標(biāo)準(zhǔn)為：輕度高代謝（術(shù)后、發(fā)燒性疾病者）為1.2;中度高代謝者（如重傷、中度感染、一或兩個(gè)器官系統(tǒng)衰竭）為1.5;重度高代謝（如多器官衰竭、嚴(yán)重?cái)⊙Y）為1.8～2.5;ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第22頁（三）營養(yǎng)支持路徑腸道內(nèi)營養(yǎng)

EnteralNutrition，EN）經(jīng)胃腸路徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包含口服、鼻飼和造瘺三種方式。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第23頁腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):保持了正常生理；口腔咀嚼分泌唾液,可促進(jìn)胃腸等消化腺分泌,有利于吸收消化;提供腸粘膜細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì),維護(hù)其功效又降低了應(yīng)激性潰瘍發(fā)生;維持消化道完整性,包含屏障功效和免疫功效,預(yù)防細(xì)菌移位。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第24頁腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥：當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診療需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，胃腸道功效允許而又可耐受，首先考慮采取腸內(nèi)營養(yǎng)。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第25頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證癥

：年紀(jì)小于3個(gè)月嬰兒?？漳c瘺病人；嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或急性腹瀉；ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第26頁腸內(nèi)營養(yǎng)液：勻漿膳：天然食物、大分子營養(yǎng)素組成要素膳：無渣小分子物質(zhì)組成

混合奶：普通和高熱能組件式：某類營養(yǎng)素為主特殊營養(yǎng)液：適合特殊病人和特殊病種不一樣配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點(diǎn)ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第27頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑和方式

經(jīng)胃給予經(jīng)空腸給予鼻胃管:小于4周

胃造口管：大于4周

鼻腸管：小于4周

,有誤吸空腸造口：大于4周

,有誤吸ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第28頁腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

營養(yǎng)液要現(xiàn)用現(xiàn)配,預(yù)防污染;喂養(yǎng)管固定確實(shí)，預(yù)防脫落；保持喂養(yǎng)管通暢、清潔、防止壓迫；鼻飼者按鼻飼常規(guī)護(hù)理；ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第29頁腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

應(yīng)取30°半臥位,夜間或睡眠停頓管飼；溫度以40℃為宜；開始時(shí)滴速以40-50ｍｌ/ｈ,濃度逐步適應(yīng)后提速100-125ml/h；造瘺口干燥無菌,天天更換敷料,涂氧化鋅軟膏。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第30頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

（1）腸道習(xí)性改變腹瀉、腹脹、嘔吐、腹痛等是EN常見并發(fā)癥。（2）代謝性并發(fā)癥主要是葡萄糖代謝紊亂和水電解質(zhì)失衡。（3）誤吸嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在經(jīng)胃管鼻飼者。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第31頁

差錯(cuò)案例某科一個(gè)護(hù)士給一個(gè)昏迷病人插胃管后上了營養(yǎng)液能全力鼻飼，在滴了一會(huì)兒病人也沒出什么事情，滴了一段時(shí)間后病人出現(xiàn)了呼吸困難，

檢驗(yàn)發(fā)覺已滴入能全力不在胃內(nèi)而全在肺里，只好去做了手術(shù)去除。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第32頁（二）腸外營養(yǎng)(PN)營養(yǎng)要素由胃腸道外路徑供給機(jī)休，使病人在不進(jìn)食情況下依然能夠維持良好營養(yǎng)情況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒能夠繼續(xù)生長發(fā)育，稱此胃腸外營養(yǎng)。（Parenterralnutrition，PN)，亦稱人工胃腸(ArtificialGut)。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第33頁腸外營養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)輕易滿足各種營養(yǎng)需求發(fā)揮作用快速,不受消化道功效限制缺點(diǎn)非生理性直接向血液中灌注營養(yǎng)液腸道細(xì)菌移位,增加感染并發(fā)癥免疫功效受抑制ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第34頁1.腸外營養(yǎng)適應(yīng)證

不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸過短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過重時(shí)也可應(yīng)用。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻嗥鞴俟πд系K等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸炎，長久腹瀉等。其它：急性腎功效衰竭，急性肝功效衰竭，壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第35頁1.腸外營養(yǎng)禁忌證胃腸功效正常、能取得足夠營養(yǎng)。預(yù)計(jì)PN應(yīng)用時(shí)間不超出5天。病人提醒預(yù)后極差，如病人進(jìn)人臨終期。需及早手術(shù)病人，不應(yīng)因TPN而耽擱時(shí)間。應(yīng)用PN有危險(xiǎn)者。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第36頁2.腸外營養(yǎng)液將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個(gè)口袋（3升輸液袋）中，成為全營養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱AIO(allinone),這種營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)和家庭中慣用非常成功一個(gè)方式。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第37頁操作過程降低，防止污染容器密封，防止氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)取得更加好代謝和利用，降低代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注防止脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提升了經(jīng)外周輸注可能性“全合一”輸注優(yōu)點(diǎn)ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第38頁

容量小而熱量高，便于總液量和總熱量調(diào)整與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注含大量必需脂肪酸和足夠膽堿可作為脂溶性維生素載體，有利于機(jī)體吸收利用不經(jīng)腎排泄，所以不存在經(jīng)腎消耗能量問題控制速度和總量，保持血漿三酸甘油脂在200-250mg/dl以下過高循環(huán)水平脂?？稍斐杉毙愿雇椿蚣毙砸认傺?，也可造成肺灌注異常、脂解酶降低及凝血系統(tǒng)紊亂脂肪乳劑特點(diǎn)ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第39頁

影響脂肪乳劑物理穩(wěn)定性原因：pH值葡萄糖氨基酸電解質(zhì)貯存溫度和時(shí)間貯存容器“全合一”穩(wěn)定性ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第40頁

影響脂肪乳劑化學(xué)穩(wěn)定性原因氧氣脂肪乳劑成份保留條件（光線、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（維生素E、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意“全合一”穩(wěn)定性ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第41頁添加維生素E應(yīng)用含橄欖油脂肪乳劑用中長鏈脂肪乳劑代替長鏈脂肪乳劑防止過早加入微量元素不提倡同時(shí)在脂肪乳劑或“全合一”中加入維生素和微量元素排除“三升袋”中空氣低溫避光保留，現(xiàn)用現(xiàn)配，保留期不超出一周預(yù)防脂肪乳劑過氧化辦法ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第42頁

混合次序：微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。磷酸鹽加入葡萄糖液中。將上述兩液轉(zhuǎn)入3L袋中。如需要，可將另外數(shù)量氨基酸和葡萄糖液在此步驟中加入。將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。將脂肪乳、維生素混合液加入3L袋中。排氣，輕輕搖動(dòng)袋中混合物，備用?！叭弦弧狈€(wěn)定性ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第43頁

混合注意事項(xiàng)：混合次序非常主要！鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不一樣溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀?；旌弦褐胁灰尤肫渌幤?。加入液體總量應(yīng)大于1500ml，混合液中葡萄糖最終濃度為0-23%，有利于混合液穩(wěn)定。電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂負(fù)電荷，是脂肪顆粒聚集?！叭弦弧狈€(wěn)定性ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第44頁腸外營養(yǎng)輸注路徑和方式：中央胃腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition,TPN）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈等

外周胃腸外營養(yǎng)

(PeripheralParenteralNutrition，PPN)

頭靜脈、前臂正中靜脈、貴要靜脈等

ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第45頁腸外營養(yǎng)護(hù)理全身情況：生命體征、神志改變、有沒有水鈉滯留、有否低鉀、低磷等。導(dǎo)管監(jiān)測：導(dǎo)管周圍皮膚有沒有感染、導(dǎo)管有否裂損或脫落。必要時(shí)攝X線片。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：①TPN起始階段應(yīng)每日測血糖、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，穩(wěn)定后每七天測2次；②肝、腎功效和血漿內(nèi)臟蛋白；③氮平衡：ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第46頁腸外營養(yǎng)護(hù)理調(diào)整滴速，葡萄糖速度不超出5mg/(kg.min),用輸液泵，統(tǒng)計(jì)出入液量。當(dāng)患者不明原因發(fā)燒時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，及時(shí)拔管并做細(xì)菌培養(yǎng)，加抗生素。觀察體溫改變。ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第47頁與穿刺和置管相關(guān)并發(fā)癥主要為誤傷引發(fā)，如氣胸、血胸、張力性氣胸；血管損傷引發(fā)出血血腫；臂叢神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷。其它如穿刺、置管、更換輸液管和液體輸空造成空氣栓塞；導(dǎo)管斷裂引發(fā)導(dǎo)管栓塞等。PN并發(fā)癥及護(hù)理

ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第48頁P(yáng)N并發(fā)癥及護(hù)理

代謝相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理

1．高血糖和低血糖；監(jiān)測血糖和尿糖水平

2．非酮性高滲性昏迷

3.腸粘膜屏障功效障礙

4.肝損害

ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第49頁P(yáng)N并發(fā)癥及護(hù)理

與感染相關(guān)并發(fā)癥

感染主要起源為營養(yǎng)液配制過程及輸入時(shí)感染。其次為導(dǎo)管插入部位皮膚污染，應(yīng)嚴(yán)格各個(gè)操作步驟無菌技術(shù)及消毒隔離制度。有條件者能夠在輸液管末端放置終端過濾器。馬上拔除導(dǎo)管，12小時(shí)左右癥狀逐步緩解。若連續(xù)3-5天則病情危重。

ICU病人的營養(yǎng)支持專家講座第50頁

腸內(nèi)營養(yǎng)EN腸外營養(yǎng)PN

價(jià)格較低廉昂貴營養(yǎng)成份較全方面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長鏈脂肪酸等物質(zhì)均可方便地加入。全部營養(yǎng)物質(zhì)均需進(jìn)入血液循環(huán),受技術(shù)條件限制,有些營養(yǎng)物質(zhì)當(dāng)前尚不能添加至PN中，只是含有一些維持生命所必需幾個(gè)營養(yǎng)素。配制和