圍術(shù)期高血壓病人循環(huán)功能如何調(diào)控

圍術(shù)期高血壓病人循環(huán)功能如何調(diào)控5如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對策？3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題？2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化？1如何評估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險？問&答如何評估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險？2021/3/102如何評估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險？評估的依據(jù)---指南：《美國高血壓治療指南》2009（JNC8）《歐洲高血壓指南》2007《中國高血壓防治指南》2009(基層版)統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)參考評估的結(jié)果危險分級新問題：如何面對具有不同程度風(fēng)險的手術(shù)病人？2021/3/103

調(diào)節(jié)能力侵?jǐn)_力內(nèi)因病人耐受性麻醉/手術(shù)外因安全性與可控性2021/3/104心TextTextText高血壓--靶器官損害心臟疾病左室肥厚、心肌梗死心絞痛、冠心病冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作腎臟疾病腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高血管動脈硬化內(nèi)皮功能受損眼底血管改變2021/3/105血管衰老性改變——動脈硬化

①大中血管壁中膜膠原纖維和粘多糖增多、彈性纖維變小，管壁的鈣化，使得血管變厚、變硬，彈性和舒張性降低②小動脈的外膜發(fā)生纖維膠原化，孔徑變小病理性改變——動脈粥樣硬化大、中動脈等血管內(nèi)壁大膽固醇沉積，形成粥樣斑點狀改變總循環(huán)時間減慢20—30歲47．8秒60—70歲58．5秒80歲65．3秒

2021/3/106高血壓/老年病人心血管系統(tǒng)功能減退心肌收縮力減弱,全身小動脈粥樣硬化交感神經(jīng)控制的血管感受器敏感性降低心臟本身和植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙心臟、血管自身調(diào)節(jié)機(jī)能減弱應(yīng)激狀態(tài)下對循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力和代償能力差圍術(shù)期血壓波動導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥2021/3/107抗高血壓藥物治療的狀況藥物種類藥物劑量治療療程治療效果2021/3/1085如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對策？3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題？2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化？1如何評估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險？問&答圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化？2021/3/109泵力功能壓力指標(biāo)左右心房左右心室容量指標(biāo)心排血量心臟指數(shù)每搏血量每搏指數(shù)射血分?jǐn)?shù)血液循環(huán)功能壓力指標(biāo)動脈、靜脈相關(guān)壓力肺循環(huán)壓力容量指標(biāo)循環(huán)功能及維持循環(huán)系統(tǒng):心臟和血管網(wǎng)組成的動力泵-閉鎖管道系統(tǒng)2021/3/1010影響血壓變化的主要因素TPR：阻力小動脈結(jié)構(gòu)血管壁順應(yīng)性血管的舒縮狀態(tài)高血壓:小動脈病變平均動脈壓=心排血量×總外周阻力CO：體液容量、HR、心肌收縮力高血壓:全身血管阻力代謝紊亂相對血容量利尿治療不足阻力容量壓力急性調(diào)節(jié)：壓力感受器，交感N活動慢性調(diào)節(jié)：R-A-A系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)2021/3/1011血壓調(diào)控的重要性文獻(xiàn)報道：近1/5的手術(shù)病人患有高血壓圍術(shù)期高血壓病人的血壓波動幾乎難免血壓波動超過生理允許的范圍，其結(jié)果將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦卒中、腦缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、腎衰和呼衰等，嚴(yán)重者能致死。麻醉期間血壓波動允許的生理范圍？許多資料表明：血壓波動，即上升或下降，為原先血壓的20%內(nèi)。2021/3/1012圍術(shù)期影響循環(huán)功能變化的因素疾病直接因素心血管疾病高血壓間接因素血容量不足藥物作用藥物術(shù)前治療用藥麻醉用藥手術(shù)手術(shù)部位及方式手術(shù)創(chuàng)傷程度及時間手術(shù)滲/出血量麻醉方法全身麻醉阻滯麻醉藥物靜脈麻醉藥吸入麻醉藥2021/3/10135如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對策？3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題？2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化？1如何評估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險？問&答高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題？2021/3/1014建立整體自洽醫(yī)學(xué)理論高血壓程度高血壓病期靶器官狀況鑒別診斷技術(shù)水平設(shè)備條件區(qū)域阻滯椎管內(nèi)阻滯靜脈麻醉全身麻醉局部麻醉藥靜脈麻醉藥阿片鎮(zhèn)痛藥肌松藥血管活性藥術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、調(diào)控指標(biāo)動態(tài)平衡基礎(chǔ)狀態(tài)麻醉方法麻醉藥物全程評估高血壓病人麻醉選擇應(yīng)注意的問題2021/3/1015高血壓病人圍術(shù)期特殊問題的思考術(shù)前是否停用降壓藥植物神經(jīng)功能，影響圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

#術(shù)前應(yīng)用降壓藥，不是影響循環(huán)的主要因素#麻醉期間易發(fā)生低血壓的原因1）高血壓病人的病理生理狀態(tài)2）降壓藥與麻醉藥之間不利的相互作用停續(xù)2021/3/1016值得重視的藥物相互作用的不利影響交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降:代償性外周血管收縮功能受損對擬交感藥物的反應(yīng)改變付交感神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢鎮(zhèn)靜麻醉藥物反應(yīng)改變：CA耗竭（Bp）、阻滯（心肌抑制）、鈣阻（傳導(dǎo)抑制）2021/3/1017麻醉誘導(dǎo)期麻醉維持期降壓藥麻醉藥降壓基礎(chǔ)上的麻醉藥反應(yīng)麻醉狀態(tài)下的降壓治療效應(yīng)2021/3/1018血壓控制在何種水平適宜手術(shù)？高血壓嚴(yán)重程度來考慮嚴(yán)重高血壓（舒張壓>115mmHg），應(yīng)擇期；中度高血壓（舒張壓≤110mmHg），可手術(shù)；收縮壓>200mmHg，應(yīng)擇期；60歲以上老年病人，可酌情。術(shù)前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等終末器官損害，有癥狀性中度高血壓病人，應(yīng)有效治療控制后再擇期手術(shù)，圍術(shù)期注意心肌保護(hù)措施。2021/3/1019高血壓病人硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔阻滯易發(fā)問題穿刺出血、置管入血—影響阻滯效果血壓波動，尤其是難控性低血壓老年病人容量平衡失常性肺部并發(fā)癥2021/3/10205如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對策？3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題？2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化？1如何評估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險？問&答圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對策？2021/3/1021圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見問題和對策麻醉誘導(dǎo)期個體化誘導(dǎo)用藥調(diào)控插管反應(yīng)適當(dāng)及時糾正循環(huán)功能變化預(yù)防措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善對癥處理的時機(jī)適量補液適當(dāng)鎮(zhèn)靜、降壓個體化用藥鎮(zhèn)痛完善麻醉誘導(dǎo)氣管插管插管后等候等候期低血壓竇性心動過緩氣管插管心血管反應(yīng)竇性心動過速/緩心律失常、用藥后低血壓、竇緩2021/3/1022傳入神經(jīng)原傳出神經(jīng)原綜合預(yù)防措施1咽喉部和氣管內(nèi)表面麻醉2適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛使麻醉達(dá)一定深度3對交感神經(jīng)興奮藥物較高的或高血壓病人,加用適量的抗高血壓藥物常選擇的藥物和措施尼卡地平15-20ug.kg-1或1-2mg靜注；烏拉地爾0.5-1mg.kg-1或12.5-25mg靜注；艾司洛爾1-2mg.kg-1靜注；拉貝洛爾30mg稀釋至20ml，緩慢輸注>15分鐘；普奈萘洛爾0.5-1mg靜注；利多卡因1-2mg.kg-1靜注硝酸甘油5mg稀釋至5ml，0.3-0.5mg滴鼻或1-2ug.kg-1靜注關(guān)于預(yù)防氣管插管心血管反應(yīng)2021/3/1023麻醉誘導(dǎo)期個體化誘導(dǎo)用藥調(diào)控插管反應(yīng)適當(dāng)及時糾正循環(huán)功能變化預(yù)防措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善對癥處理的時機(jī)適量補液適當(dāng)鎮(zhèn)靜、降壓個體化用藥鎮(zhèn)痛完善麻醉誘導(dǎo)氣管插管插管后等候等候期低血壓竇性心動過緩氣管插管心血管反應(yīng)竇性心動過速/緩心律失常、用藥后低血壓、竇緩2021/3/1024麻醉維持期及時補足血容量適當(dāng)擴(kuò)冠處理量出而入血液制品完善麻醉要素適當(dāng)擴(kuò)冠處理合理使用血管活性藥物預(yù)防措施評估鎮(zhèn)痛水平適當(dāng)加深麻醉切皮反應(yīng)強(qiáng)刺激反應(yīng)容量變化對麻醉藥物耐受性差低血壓狀態(tài)不易糾正加重心律失常血壓驟升心率增快/減慢心肌缺血性改變心率快、血壓高心率快、血壓低心律失常2021/3/1025麻醉恢復(fù)期充分評估圍術(shù)期循環(huán)功能狀態(tài)送返途中連續(xù)監(jiān)測備用血管活性藥物圍術(shù)期血流動力學(xué)的波動狀態(tài)圍術(shù)期調(diào)控措施的延續(xù)預(yù)防措施評估清醒程度適當(dāng)鎮(zhèn)痛血管活性藥物對癥蘇醒反應(yīng)心血管病反應(yīng)回病房反應(yīng)不同程度的低血壓不同程度的心肌缺血血壓驟升心率增快/減慢心肌缺血性改變心率快、血壓高心率快、血壓低心律失常2021/3/10265如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？4圍術(shù)期循環(huán)功能變化常見的問題和對策？3高血壓病人麻醉選擇應(yīng)該注意哪些問題？2圍術(shù)期哪些因素影響循環(huán)功能變化？1如何評估高血壓病人圍術(shù)期的風(fēng)險？問&答如何調(diào)控高血壓病人圍術(shù)期循環(huán)功能穩(wěn)態(tài)？2021/3/1027圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)態(tài)調(diào)控概念：從僅關(guān)注麻醉過程，上升到從整個圍術(shù)期及預(yù)后的高度關(guān)注循環(huán)問題，以期提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量。定義：麻醉手術(shù)期、恢復(fù)期及術(shù)后早期，當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)有不穩(wěn)定傾向或處于劇烈波動狀態(tài)時，利用各種監(jiān)測技術(shù)及時、準(zhǔn)確地評估循環(huán)系統(tǒng)的功能，通過各類麻醉藥物的合理使用、心血管藥物的應(yīng)用，以及相關(guān)輔助措施的實施，形成個體化治療方案：降低血流動力學(xué)的波動幅度，提高機(jī)體的代償和應(yīng)激能力，從而維持循環(huán)系統(tǒng)的動態(tài)穩(wěn)定，保證各重要組織和臟器的充分灌注和氧合，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。2021/3/1028

圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)態(tài)管理要素2021/3/1029需要關(guān)注的主要問題（一）降壓的目標(biāo)：（新的高血壓診療指南）腦卒中患者血壓降到130/80mmHg以下心肌梗死、心絞痛、冠心病、心力衰竭的患者血壓應(yīng)該降至120/80mmHg以下（二）圍手術(shù)期合并高血壓的病人血壓調(diào)控面臨的實際問題常常是低血壓，因高血壓病人重要臟器血壓調(diào)控閾值發(fā)生改變，故高血壓病人圍手術(shù)期血壓下降幅度以術(shù)前調(diào)控達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)的30%為理想，否則可能造成重要臟器的灌注損傷。2021/3/1030強(qiáng)調(diào)建立圍術(shù)期全程評估的概念術(shù)前評估病人：生理狀態(tài)、病理生理狀態(tài)重要臟器功能