病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂專家講座

鼠疫臨床診治

北京地壇醫(yī)院感染性疾病診治中心李興旺ditanlxw@病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第1頁概述鼠疫是由鼠疫耶爾森菌引發(fā)自然疫原性疾病。普通先流行于鼠類，介蚤類為媒介傳輸給人，臨床上主要表現(xiàn)為顯著中毒癥狀和出血傾向。經(jīng)皮膚感染為腺鼠疫，經(jīng)呼吸道傳入發(fā)生肺鼠疫，并可發(fā)展成敗血癥，病死率極高，我國列為法定傳染病之首病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第2頁發(fā)病機(jī)理感染機(jī)制門戶：皮膚與粘膜侵入方式：媒介昆蟲叮咬

皮膚傷口直接侵入經(jīng)呼吸道侵入

經(jīng)胃腸道侵入病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第3頁發(fā)病機(jī)理細(xì)菌侵入皮膚后在局部繁殖，經(jīng)淋巴管至局部淋巴結(jié)繁殖，引發(fā)原發(fā)性淋巴結(jié)炎（腺鼠疫）淋巴結(jié)病菌及毒素入血，引發(fā)全身感染、敗血癥和嚴(yán)重中毒癥狀。病菌播及肺部，發(fā)生繼發(fā)性肺鼠疫病菌如直接經(jīng)呼吸道吸入，先在局部淋巴組織繁殖，播及肺部，引發(fā)原發(fā)性肺鼠疫在原發(fā)性肺鼠疫基礎(chǔ)上，病菌侵入血流，又形成敗血癥，稱繼發(fā)性敗血型鼠疫病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第4頁病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第5頁病理改變基本病變：血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血性、壞死性病變淋巴結(jié)腫大常與周圍組織融合，形成腫塊脾、骨髓有廣泛出血皮膚粘膜有出血點(diǎn)，漿膜腔發(fā)生血性積液心、肝、腎可見出血性炎癥肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出及散在細(xì)菌栓塞引發(fā)壞死性結(jié)節(jié)病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第6頁臨床表現(xiàn)潛伏期：1～6天，多為2～3天，個(gè)別可達(dá)8～9天潛伏期長短與感染細(xì)菌數(shù)量多少、感染菌株毒力強(qiáng)弱、感染路徑、病型、以及被感染者是否經(jīng)過免疫接種及個(gè)體抵抗力等原因相關(guān)腺型和皮膚型鼠疫，約為2～8天，通常3～5天

肺鼠疫和原發(fā)性敗血型鼠疫潛伏期較短，約為1～3天經(jīng)鼠疫菌苗接種者潛伏期可延長7～12天病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第7頁臨床表現(xiàn)普通癥狀：發(fā)病急劇，惡寒寒戰(zhàn)。體溫驟升至39℃～40℃，呈稽留熱頭痛猛烈，有時(shí)出現(xiàn)中樞神經(jīng)性嘔吐、頭暈，呼吸促迫，很快陷入極度虛弱狀態(tài)心動(dòng)過速，心律不齊，心音弱，脈博每分鐘120次以上血壓下降，多在10.7～12.0／6.13～6.67Kpa(80～90／45～50mmＨg)范圍病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第8頁臨床表現(xiàn)重癥病人早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，意識(shí)不清，昏睡，狂燥不安，譫語，步行蹣跚，顏面潮紅或蒼白，有時(shí)甚至發(fā)青，有重病感或恐怖不安，眼瞼結(jié)膜及球結(jié)膜充血，出現(xiàn)所謂鼠疫顏貌病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第9頁鼠疫臨床分型腺鼠疫肺鼠疫敗血型鼠疫皮膚型鼠疫腸鼠疫眼鼠疫腦膜炎型鼠疫扁桃體鼠疫輕型鼠疫隱性感染病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第10頁各型鼠疫特殊癥狀（腺鼠疫）發(fā)病同時(shí)或1～2天內(nèi)（極少超出1周）出現(xiàn)受侵局部淋巴結(jié)腫大，以股、腋、頸等淋巴結(jié)為多見（單純腺鼠疫在細(xì)菌侵入局部不出現(xiàn)癥狀也不發(fā)生淋巴管炎）淋巴結(jié)腫可發(fā)生在任何被侵部位所屬淋巴結(jié)，以腹股溝、股、腋、頸等淋巴結(jié)為多見淋巴結(jié)腫大進(jìn)展快速，每日甚至每時(shí)都有所不一樣數(shù)個(gè)淋巴結(jié)相互粘連并與皮下組織粘連，失去移動(dòng)性淋巴結(jié)呈彌漫性腫脹，邊緣不清，質(zhì)地堅(jiān)硬，疼痛猛烈，患側(cè)呈被迫體位表面皮膚變紅、發(fā)燒病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第11頁我國人間鼠疫臨床類型比較旱獺鼠疫地域：腺型：23.11；肺型：70.45敗血型：6.44黃鼠鼠疫地域：腺型：77.66；肺型：4.03敗血型：15.99；其它：2.32家眷鼠疫地域：腺型：91.46；敗血型：6.64其它型：1.9病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第12頁腺鼠疫發(fā)病部位比較旱獺鼠疫地域：腋腺：80.33；頸腺：11.18鼠蹊及股腺：8.19黃鼠鼠疫地域：腋腺：15.62；頸腺：8.85鼠蹊及股腺：75.53家眷鼠疫地域：腋腺：18.68；頸腺：15.34鼠蹊及股腺：59.17病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第13頁各型鼠疫特殊癥狀（原發(fā)性肺鼠疫）

鼠疫臨床上最重病型，病死率高，流行病學(xué)意義最大直接吸入含鼠疫菌空氣飛沫感染潛伏期短、發(fā)病急劇普通癥狀基礎(chǔ)上有呼吸道感染特殊癥狀：病初干咳，繼之咳嗽頻數(shù)，咯出鮮紅色血痰，痰中混有粘液或純血痰惡寒、高熱，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血；脈細(xì)速、呼吸促迫；口唇、顏面及四肢皮膚甚至全身發(fā)紺，故有“黑死病”之稱胸部檢驗(yàn)所見與危重臨床癥狀不相當(dāng)若不及時(shí)給予有效治療，病人多于2～3日內(nèi)死亡病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第14頁各型鼠疫特殊癥狀（繼發(fā)性肺鼠疫）由腺鼠疫或敗血型鼠疫經(jīng)血行播散而引發(fā)在原發(fā)腺鼠疫或敗血型鼠疫基礎(chǔ)上，病情突然加劇出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，隨之咳出鮮紅色血痰，痰中含大量鼠疫菌可成為引發(fā)原發(fā)性肺鼠疫流行傳染源病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第15頁各型鼠疫特殊癥狀（敗血型鼠疫）

臨床上最兇惡一型：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種原發(fā)性敗血癥鼠疫含有極嚴(yán)重鼠疫普通癥狀但無其它型鼠疫所特有臨床癥狀嚴(yán)重中毒癥狀；血壓下降、呼吸促迫；出血；較早出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：猛烈頭痛、意識(shí)不清，狂躁不安、譫妄等，顏面呈恐怖、痛苦、猙獰表情不及時(shí)搶救1～3天內(nèi)快速死亡繼發(fā)性由腺型或其它型鼠疫未治療或治療不妥病情惡化所致因其血液中含鼠疫菌，可能經(jīng)過媒介跳蚤成為腺鼠疫傳染源，或經(jīng)過血液循環(huán)到肺部成為肺鼠疫病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第16頁各型鼠疫特殊癥狀（皮膚型）

皮膚鼠疫是較為少不見類型在鼠疫桿菌侵入皮膚局部出現(xiàn)劇痛紅色丘疹，其后逐步隆起形成有血性內(nèi)容水皰，周圍有炎癥侵潤，展現(xiàn)一環(huán)狀隆起，基底堅(jiān)硬，水泡破潰后，創(chuàng)面呈灰黑色，疼痛猛烈，潰瘍快速擴(kuò)大，短期內(nèi)不易愈合。常并發(fā)所屬淋巴結(jié)炎及淋巴管炎病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第17頁各型鼠疫特殊癥狀（腦膜炎型）

多為繼發(fā)性，由腺鼠疫尤其是上肢或頸部腺鼠疫經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔與淋巴腺之間淋巴通道，不需經(jīng)血行播散即可繼發(fā)腦膜炎除腺鼠疫癥狀外，含有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦脊髓液鱟試驗(yàn)陽性，培養(yǎng)有時(shí)可檢出鼠疫菌病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第18頁各型鼠疫特殊癥狀

扁桃體鼠疫多無全身癥狀，僅表現(xiàn)為扁桃體局部發(fā)炎、疼痛、充血、水腫，有時(shí)并發(fā)頸淋巴結(jié)腫大眼鼠疫眼結(jié)膜充血、腫脹、疼痛猛烈，幾小時(shí)后可發(fā)展為化膿性結(jié)膜炎，有較多膿血樣分泌物，有時(shí)能夠檢出鼠疫菌。此型病例極少見腸鼠疫頻繁嘔吐，排粘液便或水樣便，吐泄物中含大量血液和粘液混合物。病例少見病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第19頁包含治愈無經(jīng)典鼠疫病程病例及能走動(dòng)腺鼠疫。又稱逍遙性鼠疫和小鼠疫這類病人在流行過程中往往不易被發(fā)覺流行過后從其血液中可查出鼠疫菌抗體無既往鼠疫菌苗接種史各型鼠疫特殊癥狀（輕型）病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第20頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)血象：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多，部分病例紅細(xì)胞、血小板降低尿、便常規(guī)：可有蛋白尿、血尿；大便可見有血便或粘液便細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)患者淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骺端骨髓取材標(biāo)本，分離到鼠疫菌“四步診療”(又叫四步檢驗(yàn)):鏡檢、培養(yǎng)、動(dòng)物接種和鼠疫噬菌體裂解試驗(yàn)病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第21頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血清學(xué)檢驗(yàn)2次（間隔10天）采集血清，用IHA法檢測F1抗體展現(xiàn)4倍以上增加對(duì)首獲菌株，還應(yīng)進(jìn)行生物學(xué)、生化學(xué)和血清學(xué)等方法判定病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第22頁鼠疫診療

流行病學(xué)線索鼠疫特有臨床表現(xiàn)鼠疫細(xì)菌學(xué)或血清學(xué)依據(jù)（分離取得鼠疫菌，鼠疫噬菌體裂解陽性；或被動(dòng)血凝試驗(yàn)血清FI抗體診療陽性能夠作出診療）病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第23頁診療標(biāo)準(zhǔn)（流行病學(xué)史）

發(fā)病前10天內(nèi)到過動(dòng)物鼠疫流行區(qū)接觸過鼠疫疫區(qū)疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品及鼠疫病人進(jìn)入過鼠疫試驗(yàn)室，接觸過鼠疫試驗(yàn)用具集中出現(xiàn)不明原因高熱、病程進(jìn)展快速病人和自斃鼠類病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第24頁診療標(biāo)準(zhǔn)（疑似）突然發(fā)病，高熱，在未用抗菌藥品（或青霉素?zé)o效）情況下，并出現(xiàn)以下情況之一急性淋巴結(jié)炎，腫脹，猛烈疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位出現(xiàn)重度毒血癥、休克癥候群而無顯著淋巴結(jié)腫脹咳嗽、胸痛、咯鮮紅色血痰或咯血重癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重上下眼瞼水腫血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克癥候群皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐步隆起，形成血性水泡，周圍呈灰黑色，基底堅(jiān)硬。水泡破潰，創(chuàng)面也呈灰黑色猛烈頭痛、昏睡、頸部強(qiáng)直、譫語妄動(dòng)、顱內(nèi)高壓、腦脊液渾濁病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第25頁診療標(biāo)準(zhǔn)（確診病例）疑似診療基礎(chǔ)上加以下試驗(yàn)室檢測之一患者淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骺端骨髓取材標(biāo)本，分離到鼠疫菌2次（間隔10天）采集血清，用IHA法檢測F1抗體展現(xiàn)4倍以上增加病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第26頁診療（隱性感染及追溯診療）隱性感染：有鼠疫流行病學(xué)線索，沒顯著鼠疫臨床表現(xiàn)，沒有接種過鼠疫菌苗，間接血凝試驗(yàn)檢測其血清出現(xiàn)1：40以上鼠疫F1抗體滴度者追溯診療：在有過鼠疫流行病學(xué)線索人群中曾出現(xiàn)過鼠疫臨床表現(xiàn)，沒接種過鼠疫菌苗，其血清經(jīng)間接血凝試驗(yàn)檢測出現(xiàn)1：40以上F1抗體滴度者病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第27頁急性淋巴結(jié)炎：顯著外傷史或原發(fā)感染灶，全身癥狀較輕，局部腫大淋巴結(jié)疼痛輕微，有活動(dòng)性，與周圍組織粘連較輕或不粘連，常伴有淋巴管炎，腺腫局部穿刺材料可檢出化膿菌絲蟲病淋巴結(jié)腫：急性期淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時(shí)發(fā)生數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微晚上血片檢驗(yàn)可找到微絲蚴免熱?。河擅鉄岵【腥疽l(fā)。全身癥狀輕，腺腫境界顯著，可移動(dòng)。皮色正常，無痛，無被迫體位。預(yù)后很好

判別診療（腺鼠疫與急性淋巴腺炎等）病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第28頁判別診療（肺鼠疫與大葉性肺炎）

多以寒戰(zhàn)開始，繼而高熱，呈稽留熱型，發(fā)紺、胸痛、頻咳，初為干咳或有白色泡沫痰，2～3天后出現(xiàn)鐵銹色痰；3～4天后病變涉及整個(gè)肺葉，出現(xiàn)肺突變，肺濁音界與受累肺葉相一致。檢痰可查到肺炎雙球菌，X線檢驗(yàn)可見實(shí)變區(qū)出現(xiàn)陰影，常從肺門向外擴(kuò)散，浸及全肺葉肺鼠疫全身癥狀嚴(yán)重，胸痛輕微，無口唇及鼻周圍泡疹咳痰為鮮紅色血痰，檢痰可查到鼠疫菌病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第29頁判別診療（肺鼠疫與肺炭疽）患者多與從事畜牧、皮毛、毛紡等職業(yè)相關(guān)。病因因?yàn)槲牖煊刑烤覘U菌芽胞飛沫或塵埃而感染，發(fā)病急劇、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、氣促發(fā)紺，咯鐵銹色血樣痰，病人普通神志清醒。重癥者發(fā)紺、血壓下降、脈細(xì)速，出現(xiàn)休克。血象白細(xì)胞增多，檢痰可發(fā)覺革蘭氏陽性有莢膜炭疽桿菌病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第30頁判別診療（肺鼠疫與鉤體病肺出血型）鉤體病肺出血型有疫水接觸史腓腸肌壓痛淋巴結(jié)腫大較輕最終需病原學(xué)和和血清學(xué)檢測病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第31頁判別診療（敗血型鼠疫與其它敗血癥）化膿性敗血癥有感染化膿性病灶或有生殖泌尿系感染。本病起病亦急劇，常早期出現(xiàn)中毒癥狀，高燒、多汗、馳張熱，皮膚粘膜有出血疹，嘔血、便血、血尿?；?yàn)檢驗(yàn)可檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等化膿球菌炭疽敗血癥：可有皮膚焦痂潰瘍及周圍廣泛無痛性非凹陷性水腫病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第32頁判別診療（皮膚型鼠疫與皮膚炭疽）皮膚局部特征性焦痂、潰瘍細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第33頁鼠疫治療鼠疫治療標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)治療，降低死亡正確用藥，提升療效精心護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)消毒隔離，預(yù)防傳輸病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第34頁治療（普通治療）營養(yǎng):及時(shí)給予含有豐富營養(yǎng)和輕易消化吸收飲食降溫、鎮(zhèn)痛：物理降溫，適量解熱鎮(zhèn)痛藥品，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)痛劑中毒癥狀重者可投給腎上腺皮質(zhì)激素補(bǔ)充液體敗血癥應(yīng)給予吸氧，休克者及時(shí)抗體克等保護(hù)心臟功效病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第35頁治療（局部治療）局部治療：淋巴結(jié)切忌擠壓，軟化后切開引流；皮膚病灶可圖0.5%~1%鏈霉素軟膏病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第36頁治療（病原治療）對(duì)各型鼠疫特效治療普通仍以鏈霉素為首選，其次是廣譜抗菌素。磺胺類藥品作為輔助治療或預(yù)防性投藥腺鼠疫治療：成人第1日用量為2-3g（肌注），首次注射1g，以后每4-6小時(shí)注射0.75~0.5g，直到體溫下降。普通在退熱后繼續(xù)給藥3天，每日1-2g，分2-4次注射病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂第37頁治療（病原治療）肺鼠疫和鼠疫敗血癥：成人第1日用量5-7g，首次2g，以后每4-6小時(shí)1g，直到體溫下降。在體溫靠近正常，全身癥狀顯著好轉(zhuǎn)后，應(yīng)連續(xù)用藥3-5天，天天用量2g在治