猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

猝死

suddendeath

世界性公共衛(wèi)生難題猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第1頁(yè)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第2頁(yè)伴隨人口老齡化和心血管疾病增加，其發(fā)生率日益增加，對(duì)人類生命健康組成了嚴(yán)重威脅。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，全世界每年有數(shù)百萬(wàn)人因猝死而喪失生命，其發(fā)生率占總死亡人數(shù)15％—30％。在美國(guó)，天天大約有1200人發(fā)生猝死，每年猝死者高達(dá)40萬(wàn)—50萬(wàn)人缺血性心臟病向發(fā)展中國(guó)家流行，可能造成世界范圍內(nèi)發(fā)展中國(guó)家心臟性猝死(SCD)發(fā)生率增加。中國(guó)當(dāng)前心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬(wàn)。以13億人口推算，我國(guó)猝死總?cè)藬?shù)約為54.4萬(wàn)/年。

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第3頁(yè)猝死從出現(xiàn)癥狀到死亡時(shí)間很短，猝死前常無(wú)任何預(yù)兆，而且大多數(shù)猝死發(fā)生在院外，來(lái)不及送至醫(yī)院搶救，造成猝死死亡率頗高引發(fā)廣大醫(yī)務(wù)工作者重視

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第4頁(yè)猝死定義猝死分類猝死臨床表現(xiàn)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防猝死治療復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)中患者家眷間題猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第5頁(yè)猝死定義猝死分類猝死臨床表現(xiàn)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防猝死治療復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)中患者家眷間題猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第6頁(yè)意料不到自然死亡關(guān)于猝死定義爭(zhēng)論很多、當(dāng)前尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。普通認(rèn)為，猝死是指平素看來(lái)健康或病情基本穩(wěn)定人，無(wú)顯著外因，非創(chuàng)傷也非自傷，自然發(fā)生、意料不到自然死亡。全部非自然性死亡，如外傷、中毒、自殺、他殺、過(guò)敏和因手術(shù)等引發(fā)死亡均不屬于猝死范圍。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第7頁(yè)

對(duì)猝死定義迄今還未完全統(tǒng)一，其根本分歧在出現(xiàn)癥狀到猝死時(shí)間界限。當(dāng)前從突然發(fā)生癥狀到死亡時(shí)間有不一樣要求，美國(guó)心肺血液研究所定為24h；WHO定為6h；我國(guó)采取是WHO要求猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第8頁(yè)

猝死病因調(diào)查顯示，猝死時(shí)間越短心臟性猝死越多。1h內(nèi)猝死者，心臟性猝死占80％—90％，所以把心臟性猝死定為1h內(nèi)是符合實(shí)際，當(dāng)前已被大多數(shù)學(xué)者接收。但有學(xué)者認(rèn)為，用時(shí)間要求猝死并不合理。有學(xué)者認(rèn)為猝死原因?yàn)樾奶E停，心跳驟停都是一瞬間，不能用時(shí)間來(lái)判斷是否為猝死?，F(xiàn)在大多數(shù)心臟病教授認(rèn)為沒(méi)有時(shí)間限定，則猝死難以確立。猝死表明發(fā)病到死亡時(shí)間極短，主張將發(fā)病后1h內(nèi)死亡定為猝死標(biāo)準(zhǔn)，而把心臟病猝死在發(fā)病后30s之內(nèi)猝死稱為即刻死亡(instantaneouscardiacdeadh，ICD)。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第9頁(yè)猝死定義猝死分類猝死臨床表現(xiàn)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防猝死治療復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)中患者家眷間題猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第10頁(yè)心臟性猝死非心臟性猝死

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第11頁(yè)猝死分類方法很多，最慣用分類方法是將猝死分為心臟性猝死和非心臟性猝死。心臟性猝死約占猝死50％，冠心病是造成心臟性猝死最主要病因。按病種分類：心臟性猝死占50％，呼吸系統(tǒng)疾病占20％，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾??；產(chǎn)科中胎兒母體內(nèi)猝死率可達(dá)0．2％~0．3％。按猝死年紀(jì)來(lái)分，可分為嬰幼兒猝死、年輕人猝死、老年人猝死。嬰幼兒猝死以呼吸道感染為主；年輕人猝死以心肌病為主；老年人多猝死于冠心病和腦卒中。按發(fā)生地點(diǎn)分類：70％發(fā)生在院外，其中發(fā)生在家中者占25％—50％，發(fā)生在工作崗位者占8％~12％，發(fā)生在公共場(chǎng)所者占6％；猝死發(fā)生在醫(yī)院者占30％。按發(fā)生時(shí)間來(lái)看：40％患者死于發(fā)病后15min，死于發(fā)病后15min—2h者占30％。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第12頁(yè)心臟性猝死非心臟性猝死

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第13頁(yè)心臟性猝死定義發(fā)病機(jī)制高危原因非心臟性猝死

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第14頁(yè)心臟性猝死定義

發(fā)病機(jī)制高危原因非心臟性猝死

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第15頁(yè)心臟性猝死心臟性猝死（SCD）是指因心臟原因造成未預(yù)料到突然死亡。1976年世界衛(wèi)生組織要求癥狀出現(xiàn)后6h內(nèi)死亡為SCD標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者接收是1h內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。SCD，尤其是在發(fā)病30s之內(nèi)死亡者，即即刻死亡者，大多數(shù)在醫(yī)院外發(fā)生，猝死前患者正從事日常活動(dòng)，可無(wú)任何預(yù)兆。少數(shù)患者在做重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)跑鍛煉、競(jìng)技或情緒激動(dòng)時(shí)突然猝死。個(gè)別猝死者發(fā)生在睡眠中，翌晨才被發(fā)覺(jué)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第16頁(yè)心臟性猝死定義發(fā)病機(jī)制

高危原因非心臟性猝死

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第17頁(yè)心臟性猝死SCD原因較多，據(jù)以往尸檢報(bào)道；冠心病占75％，其它心臟病占20％，亦可發(fā)生在無(wú)或未發(fā)覺(jué)確切心臟病患者。心律失常性猝死中80％—90％由快速性室性心律失常所致，而極少一部分是因?yàn)檫t緩性心律失常所致。美國(guó)西雅圖15年3893例心臟停跳起始心電圖統(tǒng)計(jì)，心室顫動(dòng)占75％，心臟停頓占20％，無(wú)脈搏性電活動(dòng)占5％。Luna報(bào)道了一組SCDHolter結(jié)果提醒，一些SCD可能是抗心律失常藥品所致。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第18頁(yè)心臟性猝死

大部分心律失常性猝死直接原因是室性心動(dòng)過(guò)速(VT)和心室顫動(dòng)(VF)。大量研究已經(jīng)證實(shí)，室性早搏在機(jī)體有先決條件時(shí)(心臟結(jié)構(gòu)上異常和功效性原因，如心肌缺血、肥厚、心電異常等)，可誘發(fā)VT和VF。

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第19頁(yè)心臟性猝死

在無(wú)結(jié)構(gòu)性異常情況下，嚴(yán)重功效性改變本身也可造成致命性心律失常，如L-QT綜合征。新近電生理研究提醒急性心肌缺血時(shí)，普肯耶纖維自律性增高，傳導(dǎo)速度減慢，連接心肌細(xì)胞間復(fù)極和恢復(fù)時(shí)間不一樣時(shí)，因而易產(chǎn)生電位差和電流，形成折返路徑，而引發(fā)心室顫動(dòng)。一是急性嚴(yán)重心肌缺血和梗死誘發(fā)心臟交感神經(jīng)反射性興奮亦是心室顫動(dòng)原因；二是急性應(yīng)激狀態(tài)經(jīng)過(guò)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增高，可促使心室顫動(dòng)發(fā)生。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第20頁(yè)心臟性猝死

關(guān)于抗心律失常藥品致心律失常作用，可能是各種機(jī)制，普通認(rèn)為這類藥品可改變沖動(dòng)在心肌內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間尤其對(duì)原來(lái)已經(jīng)有傳導(dǎo)異常者，從而引發(fā)折返性VT。也有學(xué)者認(rèn)為這類藥品負(fù)性肌力機(jī)制以及因?yàn)榭裳娱L(zhǎng)動(dòng)作電位，引發(fā)致命性心律失常猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第21頁(yè)心臟性猝死

新近研究提醒，AMI后SCD，患者不但有心律失常和泵衰竭危險(xiǎn)，而且有再發(fā)生缺血病變可能，再發(fā)血栓形成亦可造成新AMl，以致觸發(fā)致命性心律失常

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第22頁(yè)心臟性猝死定義發(fā)病機(jī)制高危原因

非心臟性猝死

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第23頁(yè)心臟性猝死SCD來(lái)勢(shì)突然，難以預(yù)料，所以主動(dòng)尋找高危原因并采取針正確辦法，顯得更為主要。近年來(lái)，臨床上多采取動(dòng)態(tài)心電圖(DEG)，信號(hào)平均心電圖、心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、心率變異(HRV)評(píng)定以及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等方法進(jìn)行預(yù)測(cè)。相關(guān)教授資料均提醒，對(duì)臨床上患有基礎(chǔ)疾病并存在以下情況者應(yīng)視為SCD高?；颊哜泪t(yī)學(xué)知識(shí)第24頁(yè)心臟性猝死

基礎(chǔ)病因SCD絕大多數(shù)發(fā)生于冠心病〔約60％以上)，其次是心肌病變(肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、特發(fā)性心肌病等)，心臟瓣膜病、先天性心血管疾病、長(zhǎng)QT綜合征、預(yù)激綜合征(當(dāng)旁道不應(yīng)期很短，心房顫動(dòng)旁路前傳時(shí)伴快速心室反應(yīng))、主動(dòng)脈瘤、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、急性心包壓塞、二尖瓣脫垂、抗心律失常藥品致心律失常作用等。在世界范圍內(nèi)，尤其是西方國(guó)家，冠心病是造成心源性猝死最常見(jiàn)病因。在美國(guó)，冠心病及其并發(fā)癥造成猝死占心源性猝死80％，心肌病占10％—15％，其它心血管疾病占5％—10％猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第25頁(yè)心臟性猝死

基礎(chǔ)病因

心臟性猝死是冠心病最常見(jiàn)首發(fā)臨床表現(xiàn)。在發(fā)展中國(guó)家，心臟性猝死發(fā)生率與缺血性心臟病發(fā)生率平行，而可能要比發(fā)達(dá)國(guó)家低。自上個(gè)世紀(jì)80年代以來(lái)，冠心病造成猝死發(fā)生率下降了15％—19％，但充血性心衰造成猝死卻在上升猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第26頁(yè)心臟性猝死

基礎(chǔ)病因心臟性猝死發(fā)生有兩個(gè)高峰。第一個(gè)高峰出現(xiàn)在出生后至6個(gè)月嬰兒中(嬰兒猝死綜合征)，第二個(gè)高峰在45—75歲之間，死亡原因主要是冠心病。在1—13歲兒童中，心臟性猝死發(fā)生率占猝死19％，在14—21歲時(shí)占30％猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第27頁(yè)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第28頁(yè)心臟性猝死

基礎(chǔ)病因

近年來(lái)，心臟性猝死病因發(fā)生了以下改變猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第29頁(yè)心臟性猝死

基礎(chǔ)病因冠心病猝死急劇增加因?yàn)槲覈?guó)高血壓患病率不停上升，當(dāng)前已經(jīng)有1億多高血壓患者，加上高脂飲食，冠心病患病人數(shù)增加，且有發(fā)病年紀(jì)年輕化趨勢(shì)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第30頁(yè)心臟性猝死

基礎(chǔ)病因

病毒性心肌炎發(fā)病率升高近年來(lái)發(fā)覺(jué)病毒性心肌炎發(fā)病率有所增加，可引發(fā)各種心律失常，其中部分病人臨床癥狀不經(jīng)典或較隱匿，有會(huì)發(fā)生猝死猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第31頁(yè)心臟性猝死--基礎(chǔ)病因

抗心律失常藥品造成心律失常因?yàn)榭剐穆墒СＫ幤窇?yīng)用，可致心律失常而增加猝死率，常見(jiàn)有ⅠA類藥品如奎尼丁，Ⅰc類英卡胺、氟卡胺、心律平等。在心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)大規(guī)模多中心研究中，對(duì)照組725例室性心律失常死亡率為3．0％，而英卡胺、氟卡胺治療730例，室性心律失常死亡率為7．7％，莫雷西嗪治療272例，室性心律失常死亡率為15％。另有資料報(bào)道應(yīng)用英卡胺、氟卡胺治療室上性心律大常猝死率為2.3％—7.5％，應(yīng)用這些藥品治療室性心律失常猝死率為4％—11％，所以這些藥品當(dāng)前巳極少在臨床上應(yīng)用。在CASTⅡ研究中，用莫雷西嗪治療急性心肌梗死后室性心律失常，其2周內(nèi)猝死率為2．3％．而對(duì)照組僅為0.3％。另?yè)?jù)報(bào)道，一些抗抑郁藥品應(yīng)用不妥，也可造成猝死，其機(jī)制可能是延長(zhǎng)了Q—T間期猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第32頁(yè)心臟性猝死

基礎(chǔ)病因

嬰幼兒猝死近年來(lái)發(fā)覺(jué)它可能與遺傳原因相關(guān)。Mayo報(bào)道在嬰兒猝死中，急性心肌炎占17~21％，提醒急性心肌炎可能是引發(fā)嬰幼兒猝死主要原因之一。還有不少文件報(bào)道認(rèn)為，嬰幼兒猝死可能與嬰兒睡眠時(shí)體位相關(guān)，在俯臥位時(shí)輕易發(fā)生；還有學(xué)者研究認(rèn)為，父母在家吸煙也可造成嬰幼兒猝死猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第33頁(yè)心臟性猝死

基礎(chǔ)病因

青年人猝死在20歲以下青年人猝死中，最主要病因是心肌炎，其次是肥厚性心肌病和右室心肌病，冠脈疾病主要是先天性冠脈畸形猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第34頁(yè)心臟性猝死

高危原因

中年以上男性有高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、左心室肥大等猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第35頁(yè)心臟性猝死

高危原因

有廣泛嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈損害CHD。據(jù)一組822例CHD猝死統(tǒng)計(jì)，冠狀動(dòng)脈狹窄＞75％在2支以上者占72％—88％；3支以上者占36％—65％。另外冠狀動(dòng)脈造影有一支、二支與三支血管狹窄(＞50％)者，1年內(nèi)死亡率分別為3％、8％與12％猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第36頁(yè)心臟性猝死

高危原因

急性心肌梗死發(fā)生SCD危險(xiǎn)性大，尤其是最初幾小時(shí)和3d內(nèi)，AMI院前猝死率達(dá)10％一47％猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第37頁(yè)心臟性猝死

高危原因AMl存活者伴有心室晚電位(VLP)陽(yáng)性。

AMI后VLP陽(yáng)性一年內(nèi)猝死或連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率為0．8％一3．5％猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第38頁(yè)心臟性猝死

高危原因CHD伴JTC、QTC延長(zhǎng)者

SCHWartz等對(duì)心肌梗死后QTC延長(zhǎng)(＞440ms)與QTC正常者各55例，隨訪10年，QTC延長(zhǎng)者28例猝死(59％)，正常者僅1例猝死(1．8％)。我們對(duì)33例冠心病猝死分析發(fā)覺(jué)，猝死前QTC＞460ms者有81．8％，而QTC＜430ms者僅18．2％。國(guó)內(nèi)張氏對(duì)129例AMl患者QTc進(jìn)行分析，急性期QTc延長(zhǎng)者猝死發(fā)生率為31．92％，而QTc正常組為4．88％。本文AMI組患者QTC＞440ms者有51．92％，急性期QTC延長(zhǎng)者猝死發(fā)生率為QTC正常者2．6倍。AMI組JTC有49．1％較正常組顯著延長(zhǎng)。在CCU治療AMI中JTC正常組和異常組猝死發(fā)生率分別為3．1％和19．8％，兩組差異顯著猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第39頁(yè)心臟性猝死

高危原因

冠心病伴心臟增大、心肌節(jié)段性收縮異常、左室功效減低(EF＜30％)，猝死危險(xiǎn)性很高。EF可經(jīng)過(guò)核素、左室造影、超聲心動(dòng)圖等技術(shù)取得。EF被認(rèn)為是當(dāng)前預(yù)測(cè)SCD獨(dú)立指標(biāo)。它能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟泵功效，心肌供血能力。EF減低與心肌梗死后室性心律失常并存則對(duì)SCD預(yù)測(cè)價(jià)值很大。據(jù)報(bào)道，心肌梗死后：EF＞40％，室早＜10個(gè)/h，1年中SCD發(fā)生率2％；EF＜30％，室早＜10個(gè)／h，SCD為10％；而EF＜30％同時(shí)頻發(fā)室早則SCD發(fā)生率為18％猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第40頁(yè)心臟性猝死

高危原因

心臟復(fù)蘇存話者，復(fù)發(fā)SCD危險(xiǎn)性極大，1年內(nèi)可有30％再發(fā)。Cobb隨訪心臟復(fù)蘇存活者第一年死亡率26％，第二年36％，大多死于心室顫動(dòng)復(fù)發(fā)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第41頁(yè)心臟性猝死

高危原因

新近出現(xiàn)連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)行性加重有顯著ST-T異?；蜿惻f性心肌梗死心絞痛猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第42頁(yè)心臟性猝死

高危原因

心肌梗死后有心臟增大、未控制高血壓、吸煙、梗死時(shí)曾有心衰，隨訪5年內(nèi)95％發(fā)生猝死猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第43頁(yè)心臟性猝死

高危原因

不穩(wěn)定型心絞痛

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第44頁(yè)心臟性猝死

高危原因

多部位心肌梗死猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第45頁(yè)心臟性猝死

高危原因

連續(xù)QRS波群低電壓猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第46頁(yè)心臟性猝死

高危原因

寬大畸形低振幅室性早搏或頻發(fā)多源性室早，長(zhǎng)串室性心動(dòng)過(guò)速，尤其發(fā)生于心肌梗死后，左心功效不全者。SCD危險(xiǎn)性伴隨室性心律失常頻繁與復(fù)雜而增高。DEG對(duì)監(jiān)測(cè)心律失常有主要價(jià)值

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第47頁(yè)心臟性猝死

高危原因

AMI后精神高度擔(dān)心者，或MI后重復(fù)出現(xiàn)暈厥者

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第48頁(yè)心臟性猝死

高危原因

心率變異性(HRV)顯著降低。研究證實(shí)，AMI后HRV降低與惡性心律失常事件及SCD親密相關(guān)。一些研究也提醒，冠心病猝死常發(fā)生在凌晨至午間這段時(shí)間，與自主神經(jīng)活動(dòng)晝夜節(jié)律性變一致

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第49頁(yè)心臟性猝死

高危原因

綜合積分顯著增高，積分法是日本學(xué)者提出試用，方法是將VLP、DEG統(tǒng)計(jì)室早、EF值三者分成不一樣分值加以計(jì)算而得。DEG：室早連續(xù)5次以上為4分；成對(duì)室早為2分，二聯(lián)律為1分。EF值：＜0．4為2分，＞0．4為0分；VLP：LP30陽(yáng)性為4分．LP20陽(yáng)性為2分，LP陰性為0分。結(jié)果顯示，9例6分以上者，有5例猝死；4分和5分者共18例，有l(wèi)例猝死；3分以下者46例，僅1例猝死。6分以上其預(yù)測(cè)猝死敏感性為71．4％，特異性為93．3％，準(zhǔn)確度為97％猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第50頁(yè)心臟性猝死

高危原因

Framingham研究發(fā)覺(jué)，經(jīng)過(guò)年紀(jì)、心率、收縮期血壓、體重、吸煙、血漿膽固醇、心電圖異常和生活能力等原因分析，有10％可確定為冠心病最高?；颊撸浜蟀l(fā)生SCD男性有53％，女性有42％。猝死最高危原因?yàn)楣谛牟?、有過(guò)MI、左室功效減低和室性心律失常以及高血壓、肥胖、吸煙

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第51頁(yè)

入冬以來(lái)，伴隨天氣轉(zhuǎn)冷，心?；颊咴黾?。有些患者癥狀十分不經(jīng)典，作為患者要及時(shí)就醫(yī)，作為醫(yī)生要仔細(xì)閱讀心電圖，必要時(shí)要進(jìn)行心電圖前后對(duì)照檢驗(yàn)，并重復(fù)抽血化驗(yàn)。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第52頁(yè)

急性心梗表現(xiàn)為“心絞痛”約占七成，經(jīng)過(guò)身體其它部位疼痛表達(dá)出來(lái)有三成左右，如表現(xiàn)為腹痛、牙痛等輕易被人忽略而錯(cuò)失治療良機(jī)。約有30%患者發(fā)生心梗時(shí)并不經(jīng)典，這種不經(jīng)典急性心?？捎懈魇礁鳂颖憩F(xiàn)。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第53頁(yè)

有表現(xiàn)為突然呼吸困難加重，尤其是老年人表現(xiàn)為頭暈、突然意識(shí)喪失、抽搐等癥狀。有些病人表現(xiàn)上腹部疼痛，惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)有腹部壓痛及肌擔(dān)心，少數(shù)人還會(huì)牙痛，很輕易被人忽略，也極易被醫(yī)生漏診、誤診。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第54頁(yè)

老年不經(jīng)典急性心肌梗死發(fā)病率呈不停增高趨勢(shì)。老年不經(jīng)典急性心肌梗死常無(wú)心前區(qū)疼痛，而以并發(fā)癥為主要癥狀，這與老年人冠狀動(dòng)脈病變時(shí)間長(zhǎng)、側(cè)枝循環(huán)豐富、病變多見(jiàn)于小分支而非主支及對(duì)疼痛敏感性降低相關(guān)。對(duì)懷疑心梗者，應(yīng)重復(fù)多做幾次心電圖檢驗(yàn)及血清酶學(xué)及cTNT檢測(cè)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第55頁(yè)

發(fā)生不經(jīng)典急性心肌梗死時(shí)左室舒張末壓升高，造成肺淤血和間質(zhì)性肺水腫，常出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶或原有慢阻肺咳嗽、哮喘等癥狀加重。所以對(duì)咳嗽、氣喘、胸悶或原有慢阻肺突然咳嗽、氣喘加重，肺循環(huán)淤血與肺部體征不符者均應(yīng)考慮不經(jīng)典急性心肌梗死猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第56頁(yè)

人體迷走神經(jīng)傳入感受器幾乎都位于心臟下壁表面，當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，迷走神經(jīng)受到壞死心肌刺激，以及心排血量降低，組織灌注不足，常出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐等上消化道癥狀，易與上腹部消化系統(tǒng)癥狀混同。尤其是老年人因?yàn)槠浞直婺芰Σ?，?duì)疼痛不敏感，加之內(nèi)臟疾病引發(fā)疼痛在體表部位不準(zhǔn)確，所以出現(xiàn)了一些與不經(jīng)典急性心肌梗死不相符體征，故對(duì)于消化道癥狀與飲食無(wú)關(guān)、與體征不符、對(duì)癥治療無(wú)效者，要高度懷疑不經(jīng)典急性心肌梗死。對(duì)老年人突然發(fā)生急性胃炎、膽囊炎、膽石癥等急腹癥，要想到不經(jīng)典急性心肌梗死可能，應(yīng)馬上做心電圖檢驗(yàn)和血清心肌酶檢測(cè)，以防延誤治療。值得注意是有些冠心病伴有膽囊炎時(shí)，膽絞痛發(fā)作可誘發(fā)不經(jīng)典急性心肌梗死。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第57頁(yè)

老年人因植物神經(jīng)變性，敏感性和反應(yīng)性差，發(fā)生不經(jīng)典急性心肌梗死時(shí)常以異位疼痛為突出表現(xiàn)，而胸痛不顯著，常被考慮為局部疾病，因而對(duì)于不好解釋、沒(méi)有顯著誘發(fā)原因而出現(xiàn)局部疾病，如胸背痛、偏頭痛、牙痛、咽痛等，還有表現(xiàn)胳膊、前臂或大腿痛甚者精神異常者，應(yīng)及時(shí)做心電圖檢驗(yàn)和血清心肌酶學(xué)檢測(cè)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第58頁(yè)心臟性猝死非心臟性猝死

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第59頁(yè)非心臟性猝死

幾乎全部疾病嚴(yán)重狀態(tài)都能夠引發(fā)猝死

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第60頁(yè)非心臟性猝死急性胰腺炎腦卒中糖尿病睡眠呼吸暫停綜合征遺傳其它猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第61頁(yè)非心臟性猝死急性胰腺炎

腦卒中糖尿病睡眠呼吸暫停綜合征遺傳其它猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第62頁(yè)非心臟性猝死急性出血壞死性胰腺炎引發(fā)猝死屢有報(bào)道。瑞金醫(yī)院對(duì)445例成人尸體進(jìn)行病理檢驗(yàn)，死于急件胰腺炎者24例，符合猝死標(biāo)準(zhǔn)有15例，居37例非心臟性猝死病因首位。急性出血壞死性胰腺炎可由激肽類血管活性物質(zhì)釋放，毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增高而發(fā)生低血容量性休克致死。胰腺炎心肌損害病理改變包含心肌混濁變性，點(diǎn)片狀出血及壞死，血漿內(nèi)有心肌抑制因子，胰蛋白酶可選擇性地?fù)p害心肌，造成心衰和猝死。瑞金醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析15例急性胰腺炎患者在發(fā)生猝死之前并無(wú)休克、ARDS、心衰等表現(xiàn)。7例為目睹下即刻死亡，8例為在睡眠中死亡。發(fā)病突然、無(wú)前驅(qū)癥狀。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第63頁(yè)非心臟性猝死急性胰腺炎腦卒中

糖尿病睡眠呼吸暫停綜合征遺傳其它猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第64頁(yè)非心臟性猝死腦卒中引發(fā)猝死并不少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)蔣健分析了1580例腦卒中患者，死亡451例，其中于6h內(nèi)死亡并符合猝死診療標(biāo)準(zhǔn)者85例，占死亡人數(shù)20．5％。大部分是死于腦出血79例(92．9％)．蛛網(wǎng)膜下腔出血4例(4．7％)，腦梗塞3例(3．5％)。猝死型腦卒中入院時(shí)大多伴有血壓增高，84．7％，尤其是舒張壓≥130mmHg、與非猝死組有極顯著差異。腦卒中猝死發(fā)生機(jī)制可能是因?yàn)槟X出血或大而積梗死時(shí)，大量血液流入腦室，或因?yàn)榧毙阅X水腫，很快形成腦疝或枕骨大孔疝，造成猝死猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第65頁(yè)非心臟性猝死急性胰腺炎腦卒中糖尿病

睡眠呼吸暫停綜合征遺傳其它猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第66頁(yè)非心臟性猝死英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)糖尿病猝死患者尸檢表明，在排除了酮癥酸小毒、自殺、中毒等有明確死亡原因，大多數(shù)是無(wú)并發(fā)癥單純糖尿病，尸檢也未發(fā)覺(jué)解剖學(xué)損害。猝死原因可能與使用胰島素后造成低血糖相關(guān)。糖尿病合并植物神經(jīng)病變可能也是猝死原因之一。這些患者均合并有自主神經(jīng)病變，Q—T間期和Q—Tc間期顯著延長(zhǎng)，推測(cè)Q—T間期延長(zhǎng)是這類患者死亡主要原因猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第67頁(yè)非心臟性猝死急性胰腺炎腦卒中糖尿病睡眠呼吸暫停綜合征

遺傳其它猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第68頁(yè)非心臟性猝死Rossner等對(duì)34例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)進(jìn)行了前瞻性研究；這些患者都有顯著肥胖，嚴(yán)重鼾癥，白天嗜睡，平均年紀(jì)在46歲左右，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和神經(jīng)科檢驗(yàn)均未發(fā)覺(jué)白天嗜睡其它原因，休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓、血脂、血糖均正常。肺功效檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)限制性通氣功效障礙、肺順應(yīng)性下降。隨防4年，有5例死亡(14．4％)，均為在醫(yī)院外突然意外死亡。尸檢顯示，3例死于急性心肌梗死，2例死于肺梗死，全部病例都有輕度動(dòng)脈粥樣硬化。OSAS患者在合并有呼吸衰竭時(shí)輕易發(fā)生“nearmissdeath”(幾乎未覺(jué)察死亡)。常見(jiàn)造成呼吸衰竭原因是：面部創(chuàng)傷、下呼吸道感染、支氣管痙攣、使用鎮(zhèn)痛藥等。主動(dòng)預(yù)防和治療這些病因可降低呼吸衰竭發(fā)生，并所以降低OSAS死亡率猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第69頁(yè)非心臟性猝死急性胰腺炎腦卒中糖尿病睡眠呼吸暫停綜合征遺傳

其它猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第70頁(yè)非心臟性猝死

在東南亞地域及太平洋馬里來(lái)群島有—種難以解釋猝死綜合征。錫蘭Tatsanviat研究了49個(gè)家庭418名家庭組員，發(fā)覺(jué)14個(gè)家庭中有難以解釋猝死25例，均為男性，年紀(jì)在25—50歲之間，平均31.3±7.0歲，說(shuō)明猝死發(fā)生可能有遺傳原因參加猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第71頁(yè)非心臟性猝死急性胰腺炎腦卒中糖尿病睡眠呼吸暫停綜合征遺傳其它

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第72頁(yè)非心臟性猝死

其它較常見(jiàn)非心臟性猝死還有淋巴瘤、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈肉瘤、主動(dòng)脈下環(huán)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形和腦結(jié)節(jié)硬化、僵硬人綜合征(stiffmansyndrome)等猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第73頁(yè)猝死定義猝死分類猝死臨床表現(xiàn)

前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟停搏期、死亡期

猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防猝死治療復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)中患者家眷間題猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第74頁(yè)猝死臨床表現(xiàn)

前驅(qū)期—許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天或數(shù)周甚至數(shù)月前驅(qū)癥狀，如心絞痛、氣急、心悸加重、易疲勞，以及一些其它非特異性主訴：這種前驅(qū)癥狀并非心源性猝死所特有，可見(jiàn)于任何心臟病發(fā)作之前。有資料顯示50％心源性猝死患者在猝死前1個(gè)月內(nèi)曾就診，但其主訴并不一定和心臟相關(guān)。在院外發(fā)生心跳驟停幸存者中，28％患者在心跳停搏前有心絞痛或氣喘加重。值得注意是，有前驅(qū)癥狀僅提醒有發(fā)生心血管病危險(xiǎn)，并不能用來(lái)識(shí)別哪些屬發(fā)生心源性猝死亞群猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第75頁(yè)猝死臨床表現(xiàn)發(fā)病期—即造成心臟驟停前急性心血管改變時(shí)期，通常不超出1h。經(jīng)典表現(xiàn)包含：連續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間不能緩解胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸，連續(xù)心動(dòng)過(guò)速或頭暈?zāi)垦５取Ｈ粜呐K驟停瞬間發(fā)生，事前無(wú)先兆者，95％為心源性。并有冠狀動(dòng)脈病變，從心臟猝死者取得連續(xù)心電圖統(tǒng)計(jì)中，可見(jiàn)在猝死前數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動(dòng)改變、其中以心率增快和室性早搏惡化升級(jí)最為常見(jiàn)。猝死于心室顫動(dòng)者，常有連續(xù)性或非連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，這些猝死于心律失?；颊?，多在日?；顒?dòng)中發(fā)病，意識(shí)清楚，從發(fā)病到心跳驟停時(shí)間較短；其心電圖主要表現(xiàn)為心室顫動(dòng)。部分病人發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、在心臟停搏前已呈昏迷狀態(tài)，發(fā)病期長(zhǎng)，其心電圖呈心室停搏改變猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第76頁(yè)猝死臨床表現(xiàn)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第77頁(yè)猝死臨床表現(xiàn)1887年MacWilliam將室顫描述為“一個(gè)快速連續(xù)不規(guī)則蠕動(dòng)收縮狀態(tài)”，并在1914年用心室顫動(dòng)這個(gè)詞來(lái)描述這種心律失常，并認(rèn)為其是猝死原因。臨床上：室顫時(shí)心室收縮失去了規(guī)則性而使患者產(chǎn)生意識(shí)喪失。室顫發(fā)作常無(wú)預(yù)兆，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)腦血流減低、抽搐、呼吸停頓，假如不用電除顫終止其發(fā)作,則患者很快死亡。在心臟停搏期間，患者無(wú)脈搏、無(wú)血壓，心音消失，全身皮膚蒼白。室顫心電圖特點(diǎn)是無(wú)法識(shí)別QRS波，呈不規(guī)則波浪線。最終心臟缺氧，心臟全部電及機(jī)械功效停頓

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第78頁(yè)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第79頁(yè)猝死臨床表現(xiàn)

心臟驟停期—特征為意識(shí)完全喪失，如不馬上搶救，普通在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入死亡期是臨床死亡標(biāo)志，其癥狀和體征依次為：心音消失；脈搏捫不到，血壓測(cè)不出；意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐。抽搐為全身性，多發(fā)生于心臟停搏后10s內(nèi)，可伴眼球偏斜；呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣呼吸，以后即停頓：發(fā)生于心臟停搏后20—30s內(nèi)；昏迷，多發(fā)生于心臟停博后30s后。瞳孔散大、在心跳停頓后30—60s出現(xiàn)猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第80頁(yè)猝死臨床表現(xiàn)

心臟驟停期此期還未到生物學(xué)死亡，如予及時(shí)有效地?fù)尵?，患者仍可?fù)蘇，其復(fù)蘇成功率取決于：復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間；心臟驟停發(fā)生場(chǎng)所；心律失常類型(心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心臟電—機(jī)械分離或心室停頓)；患者有沒(méi)有基礎(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第81頁(yè)猝死臨床表現(xiàn)

心臟驟停期如心臟驟停發(fā)生在可馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇場(chǎng)所，則復(fù)蘇成功率較高；在醫(yī)院內(nèi)或ICU病房，復(fù)蘇成功率主要取決于患者基礎(chǔ)病變；急性心臟情況或暫時(shí)代謝紊亂預(yù)后很好；慢性心臟病晚期或其它嚴(yán)重非心臟性病變(如腎功效衰竭、肺炎、敗血癥、糖尿病或腫瘤)預(yù)后較差，復(fù)蘇成功率并不高于院外心臟驟停復(fù)蘇成功率。在院外發(fā)生心臟驟停，其預(yù)后主要取決于心臟驟停時(shí)心電紊亂類型：室性心動(dòng)過(guò)速預(yù)后最好(成功率可達(dá)67％)，心室顫動(dòng)其次(為25％)，心室停頓和電—機(jī)械分離最差猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第82頁(yè)猝死臨床表現(xiàn)

生物學(xué)死亡期—如無(wú)治療干預(yù)，連續(xù)4—6min室顫引發(fā)不可逆大腦損傷，8min內(nèi)缺乏生命支持治療辦法，即刻復(fù)蘇和長(zhǎng)時(shí)間存活幾乎不可能，但也有延長(zhǎng)16min以上仍能成功復(fù)蘇個(gè)案報(bào)道：在這種情況下，患者不可能一直處于室顫狀態(tài)。更可能是心臟驟停初始發(fā)生機(jī)制是室性心動(dòng)過(guò)速或遲緩性心律失常，心輸出量不足以維持意識(shí)，大腦血流量?jī)H能預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆損害。假如在搶救人員抵達(dá)前，室性心動(dòng)過(guò)速巳轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，稱為室顫性心臟驟停，普通而言，在8min內(nèi)未進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持(BLS)，或在16min內(nèi)未進(jìn)行高級(jí)生命支持(ALS)，幾乎不可能取得生物性存活。最常見(jiàn)情況是，大部分患者是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到一走程度損傷，但并未造成即刻死亡時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，這類患者往往住院時(shí)間很長(zhǎng)，但因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受損，最終仍不可防止死亡猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第83頁(yè)猝死定義猝死分類猝死臨床表現(xiàn)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防猝死治療復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)中患者家眷間題猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第84頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

怎樣預(yù)防SCD是當(dāng)今心血管病學(xué)界所面臨一個(gè)挑戰(zhàn)性課題

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第85頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

近年來(lái)，即使醫(yī)學(xué)取得了很大進(jìn)步，新藥品和新治療辦法不停應(yīng)用于臨床，使許多疾病預(yù)后顯著改進(jìn)，但因?yàn)殁纴?lái)勢(shì)突然，多數(shù)患者在猝死之前無(wú)任何先兆，每年仍有數(shù)百萬(wàn)人死于猝死。所以怎樣盡早地識(shí)別猝死高危人群并把他們送到有條件醫(yī)院進(jìn)行主動(dòng)有效地治療，對(duì)于預(yù)防猝死發(fā)生，降低總猝死發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量有主要意義。

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第86頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

研究表明，猝死危險(xiǎn)與高血壓、心電圖上左室肥厚、肥胖和吸煙呈正相關(guān)。該研究發(fā)覺(jué)，經(jīng)過(guò)年紀(jì)、心率、收縮期血壓、體重、吸煙、血漿膽固醇、心電圖異常和生活能力等原因分析，10％患者可確定為冠心病最高?；颊?，53％男性發(fā)生SCD，女性為42％。心臟驟停幸存者、有猝死家族史和冠心病家族史患者以及那些經(jīng)心電圖、Holter證實(shí)或程序刺激誘發(fā)出惡性室性心律失常患者發(fā)生猝死危險(xiǎn)性更高。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第87頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠脈疾病、急性心功效障礙是猝死主要風(fēng)險(xiǎn)因子，其它誘因還有心臟手術(shù)、腦血管疾病等。另外，體內(nèi)內(nèi)分泌節(jié)律和外環(huán)境改變也與猝死相關(guān)，有些人統(tǒng)計(jì)，每日之中清晨、每七天周一及一年中冬季為猝死發(fā)生高峰。認(rèn)識(shí)常見(jiàn)致猝死危險(xiǎn)原因，有利于臨床醫(yī)師預(yù)防和早期干預(yù)猝死發(fā)生。

猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第88頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

對(duì)猝死高危人群和每個(gè)猝死幸存者都應(yīng)進(jìn)行全方面和徹底檢驗(yàn)和評(píng)定，重點(diǎn)在于檢驗(yàn)有沒(méi)有冠心病及其它器質(zhì)性疾病。詳細(xì)地問(wèn)詢病史和全方面體格檢驗(yàn)，了解患者有沒(méi)有心臟驟停病史和猝死家族史，有沒(méi)有冠心病、心肌病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，有沒(méi)有吸煙等不良癖好，有沒(méi)有胸痛、心悸等癥狀及不明原因暈厥發(fā)作。檢驗(yàn)患者有沒(méi)有異常體征，如有沒(méi)有異常心音或異常心臟雜音、最近是否發(fā)生改變猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第89頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

經(jīng)過(guò)適當(dāng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)排除心電活動(dòng)和代謝異常。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，如血清鉀、鈣和鎂異常都可引發(fā)致命性心律失常。病史中有使用過(guò)作用于心臟藥品和有造成猝死危險(xiǎn)藥品，如抗心律失常藥、洋地黃等，若有必要應(yīng)檢測(cè)血藥濃度。對(duì)SCD幸存者應(yīng)馬上測(cè)定心肌酶譜；全部患者均要常規(guī)做體表心電圖檢驗(yàn)，能夠了解有沒(méi)有心肌缺血、心肌梗死以及心律失常及其類型；進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)以發(fā)覺(jué)有沒(méi)有傳導(dǎo)阻滯、Q—T間期延長(zhǎng)、室性早搏、連續(xù)性和非連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速以及心室顫動(dòng)等。對(duì)于發(fā)生過(guò)SCD患者，原發(fā)疾病應(yīng)該首先考慮心臟疾病，并應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)．以發(fā)覺(jué)可能存在心臟結(jié)構(gòu)異常，并能夠測(cè)定LVEF，后者是評(píng)價(jià)猝死危險(xiǎn)性主要指標(biāo)。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第90頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

對(duì)懷疑有冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影是必須檢驗(yàn)，能夠明確病變部位、類型及程度。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第91頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

近年來(lái)，經(jīng)過(guò)信號(hào)平均心電圖檢驗(yàn)心室晚電位，心臟植物神經(jīng)核查(心率變異性、壓力反射)以及Q—T間期及Q—T離散度、T波電交替等開(kāi)始用于猝死預(yù)測(cè)。這些方法在對(duì)猝死高危人群篩選中都有一定價(jià)值，但存在一些不足。HRV分析可定量地評(píng)定體內(nèi)自主神經(jīng)活動(dòng)，含有沒(méi)有創(chuàng)、可重復(fù)等特點(diǎn)，對(duì)心肌梗死后猝死危險(xiǎn)性是一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)原因。當(dāng)前觀點(diǎn)傾向于將各項(xiàng)預(yù)測(cè)猝死危險(xiǎn)指標(biāo)結(jié)合，來(lái)提升預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和特異性。猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第92頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變：冠狀動(dòng)脈造影、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、Holter心功效：NYHA心功效分級(jí)、LVEF、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（6min步行距離）心律失常：Holter、信號(hào)平均心電圖（HRV）、Q-T間期及Q-T離散度、T波電交替、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、程序刺激自主神經(jīng)功效檢驗(yàn)：HRV，壓力反射猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第93頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

業(yè)已證實(shí)，室性心律失常存在和左室射血分?jǐn)?shù)降低是增加急性心肌梗死后死亡率兩項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)原因猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第94頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

心肌梗死后，即使室性早搏密度為10個(gè)／h，SCD發(fā)生率亦顯著增高。盡管有試驗(yàn)證實(shí)，一些IC類藥雖可控制心律失常，但并不能改進(jìn)預(yù)后，反而增加死亡率。當(dāng)前認(rèn)為，藥品治療依然是預(yù)防SCD主要伎倆。不少研究已證實(shí)，長(zhǎng)久應(yīng)用β受體阻滯劑(美托洛爾，普奈洛爾)能降低心肌梗死后心律失常及死亡率。亦有研究表明，胺碘酮可預(yù)防心臟性猝死猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第95頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

外科手術(shù)切除病灶，射頻、激光、直流電或化學(xué)等消融治療快速性心律失常，埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（AICD含有識(shí)別室速和室顫、心動(dòng)過(guò)緩心臟起搏、抗心動(dòng)過(guò)速起搏、低能量復(fù)律、高能量除顫、信息儲(chǔ)存記憶等功效，以在室顫發(fā)生后10余秒內(nèi)電擊除顫，在這段時(shí)間內(nèi)除顫成功率幾乎為100%，其已成為非可逆原因室速、室顫最有效治療辦法）等，亦為預(yù)防SCD開(kāi)辟了新路徑猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第96頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

β受體阻滯劑可減低交感神經(jīng)系統(tǒng)心臟刺激，能降低折返性室性心律失常、AMI心室顫動(dòng)和心臟驟停發(fā)生率。MI后連續(xù)服用β受體阻滯劑，能延長(zhǎng)猝死高危者預(yù)期壽命，降低再梗死率和猝死率。適合用于AMI早期、心率偏快、血壓偏高、血中兒茶酚胺增高者，尤其是前壁梗死患者。綜合分析多位學(xué)者報(bào)道，β受體阻滯劑使MI后1年病死率降低26％一36％。美托洛爾25—50mg，每日2—3次口服猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第97頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

胺碘酮之所以能預(yù)防心肌梗死后猝死，除其抗心律失常作用外，還含有抗交感活性和抗甲狀腺功效。因?yàn)樵谛募∪毖蚴軗p時(shí)，各種生理性內(nèi)環(huán)境失調(diào)易誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常而致猝死。如各種應(yīng)激性刺激使交感一腎上腺系統(tǒng)活性增加，后者可增強(qiáng)甲狀腺活性，抑制內(nèi)源性胰島素分泌，活化腎素血管擔(dān)心素一醛固酮系統(tǒng)，這些內(nèi)環(huán)境失調(diào)可增加心肌電不穩(wěn)定性而促發(fā)心律失常。胺碘酮?jiǎng)t有其保護(hù)作用。最近研究證實(shí)它又是鈣調(diào)整蛋白拮抗劑和抗氧化劑，在心肌缺血時(shí)，還含有保護(hù)線粒體與高能磷酸鹽功效。普通用量是：起初600一800mg／d，連用5—10d，以后200一400mg／d，連用4—12個(gè)月猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第98頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

其它抗心律失常藥品預(yù)防SCD作用①國(guó)際美西律冠心病研究示該藥能中度降低室性早搏，但不降低死亡率，并可使無(wú)室性早搏者死亡率增高；②美國(guó)心律失常抑制試驗(yàn)示英卡胺和氟卡胺可控制室性早搏80％，但猝死率為4.5％，較對(duì)照組1.2％增加3倍，可能與其致心律失常作用或負(fù)性肌力作用相關(guān)。臨床與試驗(yàn)證實(shí)，英卡胺和氟卡胺在無(wú)缺血情況下能控制心律失常，在缺血情況下可致心律失常；⑤試驗(yàn)研究證實(shí)，利多卡因和美西律僅在缺血時(shí)含有抗心律失常作用，而在缺血合并交感神經(jīng)興奮情況下無(wú)效；④除β受體阻滯劑外，溴卞銨抗心室顫動(dòng)作用強(qiáng)，總有效率為75％?？傊?dāng)前研究顯示這幾個(gè)抗心律失常藥品預(yù)防猝死效果不必定，而減輕缺血，改進(jìn)心功效對(duì)預(yù)防SCD有一定作用猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第99頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

抗血小板治療近年來(lái)，Auturane研究表明，部分SCD是經(jīng)過(guò)血小板機(jī)制而引發(fā)，阿司匹林治療使SCD發(fā)生率降低了55％。但也有研究認(rèn)為阿司匹林防治心臟性猝死無(wú)效猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第100頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

埋藏式自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)心律除顫器(AICD)可在連續(xù)性室性心律失常發(fā)作后．及時(shí)有效地終止而預(yù)防患者發(fā)生SCD。自從1980年Mi—rowski等首次將AICD植人人體以來(lái)，當(dāng)前全世界已植入AICD患者愈4.0萬(wàn)例。許多研究表明，植入AICD后最大收獲是降低了SCD發(fā)生率。多數(shù)學(xué)者報(bào)道，植入AICD后患者，第1年猝死率為1．6％一4．0％，第5年猝死率為6％一13％，顯著低于藥品治療者。當(dāng)前，AICD已發(fā)展到第四代，并兼有起搏、復(fù)律、除顫、心律失常事件記憶等各種功效，因?yàn)橹踩敕椒ê?jiǎn)便，其并發(fā)癥顯著降低猝死醫(yī)學(xué)知識(shí)第101頁(yè)猝死預(yù)測(cè)、預(yù)防

外科手術(shù)對(duì)有適應(yīng)征高?；颊?，成功外科手術(shù)治療可有效地防治猝死。①冠脈血管異常、左主干或三支冠脈病變伴左室功效減退，可進(jìn)行冠脈旁路術(shù)(CABG)；②冠心病有不足室壁疤痕或室壁瘤并有標(biāo)測(cè)室性心動(dòng)過(guò)速者，可進(jìn)行直接標(biāo)測(cè)心內(nèi)膜切除術(shù)和(或)室壁瘤切除術(shù)和(或)CABG；③WPW綜合征，可進(jìn)行射頻消融術(shù)；嚴(yán)