產(chǎn)科領(lǐng)域的休克

產(chǎn)科領(lǐng)域休克

湖南省婦幼保健院金明華產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第1頁

休克外來或內(nèi)在有害原因強(qiáng)烈侵襲，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重功效障礙，以急性循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)一個臨床綜合癥產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第2頁產(chǎn)科休克原因

1．失血性休克（循環(huán)血量下降）1）孕期：前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、凝血障礙2）分娩期：軟產(chǎn)道損傷，子宮破裂，外陰陰道靜脈曲張破裂，胎盤滯留，宮縮乏力，凝血障礙產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第3頁2．創(chuàng)傷性休克外傷→釋放大量代謝物質(zhì)誘發(fā)酸堿平衡失調(diào)，血管舒縮異常1）精神創(chuàng)傷2）嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷：粗暴產(chǎn)科手術(shù)、子宮翻出產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第4頁3．感染性休克：毒素誘發(fā)休克內(nèi)毒素可引發(fā)小動脈痙攣，使內(nèi)臟毛細(xì)血管缺血→缺氧代謝內(nèi)毒素可直接、間接損害毛細(xì)血管壁，使血管壁通透性增加，血管內(nèi)液體漏到組織間隙→有效循環(huán)血量↓→回心血量↓1）生殖道感染2）泌尿道感染產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第5頁4．產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭妊娠期長久限鹽、血清鈉、氯↓大量解痙降壓藥品使血管擴(kuò)張產(chǎn)后腹壓↓，血液壅積在腹腔靜脈及內(nèi)臟血管中→回心血量↓產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第6頁

5．羊水栓塞6．仰臥位低血壓綜合癥（妊娠子宮壓迫下腔靜脈→回心血量↓）

7．麻醉意外產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第7頁

產(chǎn)科休克特點1．多數(shù)為出血所致：以前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力，軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留為多見2．大多多年輕體壯：如能及時去除病因，大多數(shù)愈后良好，來得兇，好得快。3．易發(fā)生羊水栓塞或DIC：促使休克惡化產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第8頁動靜脈吻合支（正常不開放）→微動脈→后微動脈→毛細(xì)血管→微靜脈→小靜脈→（前半部有括約肌后半部無括約?。┱婷?xì)血管（物質(zhì)交換主要場所）產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第9頁每一根毛細(xì)血管

不長（0.2～0.8毫米）管徑極細(xì)（5～20微米）但毛細(xì)血管卻極豐富（預(yù)計在300億根以上）總長度可達(dá)10萬余公里占全身血管總長度90%以上總橫截面積約為主動脈700多倍毛細(xì)血管內(nèi)血液流速僅為主動脈1/700

毛細(xì)血管血流是很慢產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第10頁在正常情況下，毛細(xì)血管并非完全開放，其灌流是輪番進(jìn)行每一瞬間只開放1/10～1/5容納血量約為總血容量5～10%（約500毫升）。休克時，毛細(xì)血管大部或完全開放，則大量血流淤滯于毛細(xì)血管------造成有效循環(huán)血容量不足產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第11頁正常情況下，普通動靜脈吻合支是關(guān)閉只有在一些病態(tài)情況下（包含休克在內(nèi)）毛細(xì)血管堵塞時才開放，形成動靜脈短路，動脈血液經(jīng)此直接流到（小）靜脈因為動靜脈吻合支不是毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，所以不能進(jìn)行物質(zhì)交換。血液經(jīng)動靜脈短路大量進(jìn)入靜脈，嚴(yán)重影響組織吐故納新，必定威脅生命產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第12頁在微循環(huán)一端小動脈及微動脈為肌肉層組成，當(dāng)它們收縮時，可給動脈血流帶來阻力，稱為阻力性血管在微循環(huán)另一端整個靜脈系統(tǒng)可容納大量血液（60～75%），稱為容量性血管產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第13頁休克時微循環(huán)改變產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第14頁缺血期首先影響微循環(huán)是阻力性血管痙攣交感神經(jīng)興奮→腎上腺髓質(zhì)與交感神經(jīng)末梢釋放大量兒茶酚胺→茶酚胺水平顯著增高→小動脈及毛細(xì)血管前括約肌高度收縮→毛細(xì)血管前阻力增加→血液灌入降低→組織缺血缺氧，物質(zhì)不能充分交換

此時動脈系統(tǒng)內(nèi)血量還未降低，再加上外周血客處于痙攣狀態(tài)，阻力大，所以血壓不但不低，反有時偏高，脈壓差小，心率及呼吸↑，尿量↓產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第15頁淤血期伴隨休克時間延長，毛細(xì)血管血流連續(xù)降低，缺血、缺氧越重→則酸性代謝產(chǎn)物堆積越多→局部釋放組織胺也增多→毛細(xì)血管呈舒張狀態(tài)。但因為靜脈端對酸性產(chǎn)物耐受性較大，此時卻仍處于收縮狀態(tài)→毛細(xì)血管后阻力增大→血液灌入多，流出少→造成毛細(xì)血管血液淤滯，血液流出受阻→毛細(xì)血管大量開放，血管容量增大→有效循環(huán)血容量降低。血壓有所下降，末梢循環(huán)不好，尿量顯著降低，缺氧更顯，心率與呼吸次數(shù)均顯著增快。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第16頁彌漫性血管內(nèi)凝血期

休克繼續(xù)發(fā)展，在血液淤滯基礎(chǔ)上，血液變緩，又因缺氧毛細(xì)血管壁通透性增高

液體大量漏至管外酸中毒基礎(chǔ)上血液易于凝固DIC

毛細(xì)血管通路因血液凝固遭到嚴(yán)重堵塞時，動靜脈短路開放→動脈血液不經(jīng)物質(zhì)交換而直流入靜脈。組織不能進(jìn)行新陳代謝，病情急劇惡化心率更加快，呼吸迫促，表淺，血壓更下降，尿少或無尿，皮膚顯紫紋，伴有出血傾向或已示出血，血小板顯著降低，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原含量降低。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第17頁末期因為出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血后→微循環(huán)嚴(yán)重障礙→缺氧代謝使乳酸堆積→酸中毒→溶酶體膜破裂，溶酶體酶大量釋放→既使細(xì)胞自溶，也破壞其它細(xì)胞

主要器官功效喪失，心力衰竭、腎功效衰竭或呼吸衰竭等。器官功效衰竭期。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第18頁

抗休克主要標(biāo)準(zhǔn)-----改進(jìn)微循環(huán)血液詳細(xì)辦法----提供足夠血容量基礎(chǔ)上，調(diào)整外周血管舒縮異常，改進(jìn)酸堿平衡失調(diào)。療效判斷----不應(yīng)只是血壓，還有血流

病因治療與抗休克治療同時進(jìn)行產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第19頁

全身支持治療鎮(zhèn)靜降低氧耗保持平靜杜冷丁50--100mgim

體位平臥位或腿、頭及軀干抬高30°以利于靜脈回流及呼吸運(yùn)動給氧可用鼻導(dǎo)管或面睪給氧(2－5L／分)必要時加壓或氧管導(dǎo)管給氧保暖產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第20頁糾正血容量毛細(xì)血管AV收縮，血流慢，V端壓力↑液體外溢→回心量↓毛細(xì)血管通透性↑有效循環(huán)量↓毛細(xì)血管開放↑→血液淤滯在毛細(xì)血管內(nèi)外在丟失↑產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第21頁休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓0.5血容量正常>0.5-1丟失血容量<20％約500-700ml1丟失血容量20-30％約1000-1500ml>1丟失血容量30-50％約1500-ml

Hb測量下降1g相當(dāng)于400-500ml全血

HCT下降3-4％相當(dāng)于失血300-400ml同時應(yīng)嚴(yán)格測量繼續(xù)丟失血產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第22頁

液體選擇晶體液

在復(fù)蘇休克過程中，晶體液能夠有效補(bǔ)容，進(jìn)入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液1--2小時后僅有1／3--1／4留在血管床，可補(bǔ)充組織間液丟失，并補(bǔ)充分夠鈉，以擴(kuò)充血量，并改進(jìn)內(nèi)環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)晶體液補(bǔ)充時應(yīng)為丟失量3倍產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第23頁晶體液種類

生理鹽水乳酸林格氏液碳酸氫鈉林格氏液高張鹽水產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第24頁

晶體液輸入速度

及早輸注，效果好

最初15-20分鐘內(nèi)可快速輸入1000毫升在第一小時內(nèi)最少輸入2L輸液20-30分鐘看休克有沒有改進(jìn)如有改進(jìn)，則以1L／6－8小時速度滴注晶體液如無改進(jìn)則深入處理，如輸血等產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第25頁

膠體液普通先輸入1-2L晶體液，再補(bǔ)充0.5-1L膠體液

膠體液選擇，白旦白、低右、代血漿

其特點是在血管床內(nèi)存留時間長，擴(kuò)容效好，能有效維持滲透壓，增加腎血流量維持尿量。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第26頁

全血500ml可增加HCT3-4vol％紅細(xì)胞250ml增加HCT3-4vol％血漿250ml增加纖維蛋白元150毫克及其它凝血物質(zhì)血小板50mlu增加血小板3200／u

產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第27頁液體量計算

1應(yīng)依據(jù)休克程度預(yù)計

2并用補(bǔ)液后臨床癥狀改進(jìn)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)

3標(biāo)準(zhǔn)是先快后慢先晶體后膠體先鹽后糖

產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第28頁

中心靜脈壓

6-12cmH2O正常

0-6cmH2O提升血容量不足，有補(bǔ)液指征

10-15cmH2O宜小量補(bǔ)液

15-20cmH2O為心衰前期，補(bǔ)液有危險

產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第29頁

血容量補(bǔ)足是否

血容量不足血容量補(bǔ)足

口渴＋－

外周靜脈充盈不良良

脈搏細(xì)、弱、速有力、不快

血壓多低正常

脈壓差<20>30

肢體溫度冷涼溫暖

休克指數(shù)１或>１0.5左右

傾斜試驗血壓下降，脈率增加血壓不降，脈率無

25次／分以上顯著增加

尿量<30毫升／小時，漸減>40毫升/小時,漸增

尿比重>1.020<1.020

CVP低正常

產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第30頁

糾酸產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第31頁休克時為何有酸中毒1.組織灌注不足，微循環(huán)只進(jìn)不出，酸性產(chǎn)物無通暢出路，而大量堆積2.大量補(bǔ)液均偏酸（外源性不利原因）產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第32頁液體選擇5％碳酸氫鈉為首選

11.2％乳酸鈉因需要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變碳酸氫鈉后才能發(fā)揮作用，肝功效不全或重度休克時不宜適用11.2％乳酸鈉液。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第33頁活性物血管藥

必須在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上，休克仍不能糾正時采取

盡可能選取兼有強(qiáng)心和升壓作用，并同時能興奮α和β受體藥品最好。如阿拉明，多巴胺

盡可能不用單純性血管收縮藥品產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第34頁阿拉明

可興奮血管α受體和心臟β受體同時有收縮血管及強(qiáng)心作用對腎血管收縮作用輕但作用較弱而持久

阿拉明15mg5％葡萄糖液250ml靜滴20-30滴／分升壓效果可在2’-3’出現(xiàn)產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第35頁多巴胺

β受體興奮劑，還具備興奮α受體升壓作用改進(jìn)微循環(huán)和增加尿量對內(nèi)臟血管起擴(kuò)張作用（包含腎、心、腸等）對外周阻力及心率影響甚少而且兼有強(qiáng)心作用產(chǎn)科領(lǐng)域的休克第36頁

5％葡萄糖液500ml

靜滴多巴胺50-