圍術(shù)期輸血問題的探討專家講座

圍術(shù)期輸血問題探討中山大學(xué)從屬佛山醫(yī)院麻醉科趙偉成圍術(shù)期輸血問題的探討第1頁我院用血情況手術(shù)室06年用血：人數(shù)：3500人。紅細(xì)胞：5700U。血漿432600ml。血小板436U。冷沉淀650U。用血量占醫(yī)院20%左右。數(shù)據(jù)只是大約數(shù)，不是準(zhǔn)確圍術(shù)期輸血問題的探討第2頁國內(nèi)用血情況不清楚云南省西相版納用血情況（鏈接到文件）圍術(shù)期輸血問題的探討第3頁用血存在問題合理用血不合理用血：過多-濫用過少-極少出現(xiàn)，在一些情況也出現(xiàn)圍術(shù)期輸血問題的探討第4頁FFP濫用原因補(bǔ)充蛋白質(zhì)擴(kuò)充血容量與RBC適用補(bǔ)充營養(yǎng)和提升免疫力圍術(shù)期輸血問題的探討第5頁不合理用血危害病人方面：不足：不能有效治療（貽誤病情、增加康復(fù)時(shí)間）過多：增加輸血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)圍術(shù)期輸血問題的探討第6頁輸血指征改進(jìn)組織氧供維護(hù)機(jī)體凝血機(jī)制維持有效容量負(fù)荷圍術(shù)期輸血問題的探討第7頁改進(jìn)組織氧供DO2=(1.39Hb×SaO2/100+(PaO2)×CO≈血紅蛋白濃度×肺氧合×心輸出量圍術(shù)期輸血問題的探討第8頁ASA教授小組推薦①當(dāng)血紅蛋白濃度>100g/L時(shí)極少需要輸血,<60g/L,尤其是急性貧血時(shí),幾乎總需要輸血;②當(dāng)血紅蛋白濃度處于中間位置(60--100g/L)時(shí),是否輸紅細(xì)胞應(yīng)取決于患者有沒有氧合不足而致并發(fā)癥危險(xiǎn)性;③不推薦單憑血紅蛋白“觸發(fā)點(diǎn)”衡量全部患者,也不推薦未能考慮各種影響氧合主要生理原因和手術(shù)原因其它方法;④當(dāng)條件適當(dāng)時(shí),術(shù)前采集自體血、術(shù)中和術(shù)后血液回收、急性等容血液稀釋和降低失血方法(控制性低血壓和止血藥品)是有益;⑤自體紅細(xì)胞風(fēng)險(xiǎn)較低,所以其輸注限制應(yīng)較異體紅細(xì)胞少。圍術(shù)期輸血問題的探討第9頁圍術(shù)期輸血問題的探討第10頁成份輸血圍術(shù)期輸血問題的探討第11頁圍術(shù)期輸血種類全血白蛋白R(shí)BC血漿血小板冷沉淀普通血漿新鮮冰凍血漿洗滌RBC濃縮RBC免疫球蛋白凝血酶復(fù)合物纖維蛋白原圍術(shù)期輸血問題的探討第12頁圍術(shù)期輸血問題的探討第13頁ASA教授小組推薦FFP臨床應(yīng)用指征①緊急華法令逆轉(zhuǎn)治療;②已知凝血因子缺乏,而不能立刻得到特效濃縮物;③糾正因?yàn)镻T或PTT延長(>1.5倍正常值)微血管出血;④糾正大量輸血(輸血超出1倍全身血容量)造成微血管出血;⑤擬輸入FFP劑量為血漿容量30%,通常給予1015ml/kgFFP;⑥FFP禁用于增加血漿容量或白蛋白濃度。圍術(shù)期輸血問題的探討第14頁ASA教授小組輸注血小板適應(yīng)證①預(yù)防性輸注血小板是無效,血小板破壞增加造成血小板降低也不是其適應(yīng)證,如特發(fā)性血小板降低性紫癜;②當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于100×109/L時(shí),血小板生成降低手術(shù)患者不是預(yù)防性輸注血小板適應(yīng)證。而當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L時(shí)通常是其指征。決定中間血小板計(jì)數(shù)(50100)×109/L患者是否需治療,應(yīng)基于出血風(fēng)險(xiǎn);③假如血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L,伴有微血管滲血外科和產(chǎn)科患者需輸注血小板,而大于100×109/L時(shí),則無需治療。中間計(jì)數(shù)(50100)×109/L血小板患者取決于有沒有更顯著出血危險(xiǎn);④對血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L患者,通常出血不顯著經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)能夠順利進(jìn)行;⑤假如已知血小板功效障礙和微血管滲血,盡管血小板計(jì)數(shù)表面充分,仍是輸注血小板指征圍術(shù)期輸血問題的探討第15頁

血液是由液態(tài)血漿和懸浮于血漿中有形成份(血細(xì)胞)所組成.正常成人血液約為體重7~8%(70~80ML/KG),在全血中約55%為血漿,45%為有形成份,主要是紅細(xì)胞,其次是白細(xì)胞和血小板.血液循環(huán)于一密閉管道系統(tǒng)中,全部機(jī)體組織均直接或間接與血液聯(lián)絡(luò).血液不停地在全身循環(huán),參加機(jī)體每一功效活動(dòng),對保障機(jī)體新陳代謝和人體功效調(diào)整以及維持人體內(nèi)在外在環(huán)境間平衡均起主要作用.血液發(fā)生病理改變時(shí),常影響全身組織和器官,長時(shí)間貧血→貧血心,反之,組織或器官病變又常能夠引發(fā)血液成份改變.感染,腫瘤等→白細(xì)胞升高,貧血等.

血液生理圍術(shù)期輸血問題的探討第16頁血站從采血到確認(rèn)合格發(fā)出血流程：采血→按成份分裝→紅細(xì)胞放4℃保留，血漿凍成冰塊保留→等候血樣傳染病學(xué)檢驗(yàn)（要檢驗(yàn)二次確認(rèn)）→合格血貼標(biāo)簽可發(fā)出，不合格棄掉。從采血到可發(fā)出血液普通都要3天以上，中華人民共和國獻(xiàn)血法，血站對獻(xiàn)血者每次采集血液量普通為二百毫升，最多不得超出四百毫升，兩次采集間隔期不少于六個(gè)月。血站對采集血液必須進(jìn)行檢測；未經(jīng)檢測或者檢測不合格血液，不得向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。佛山市中心血站血液產(chǎn)品檢測3天后才有結(jié)果。圍術(shù)期輸血問題的探討第17頁圍術(shù)期輸血種類圍術(shù)期輸血問題的探討第18頁圍術(shù)期輸血問題的探討第19頁圍術(shù)期輸血問題的探討第20頁圍術(shù)期輸血問題的探討第21頁電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）

Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755電解質(zhì)濃度 圍術(shù)期輸血問題的探討第22頁圍術(shù)期輸血問題的探討第23頁圍手術(shù)期輸血指征*傳統(tǒng)10/30指征于1941年提出曾被廣泛認(rèn)同。即Hb<100g/L或Hct<0.30近年研究表明：⒈如無心肺疾患，Hb在100g/L左右無須輸血；⒉許多Hb<100g/L病人能夠耐受手術(shù)；（Hb﹥80g/L能夠耐受手術(shù)）⒊擇期手術(shù)前Hb分別為60～100g/L與>100g/L兩組對比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無顯著性差異。為此，1988年美國NIH提議把輸血指征降到70g/L。圍術(shù)期輸血問題的探討第24頁臨床常見血漿不合理使用情況：1、補(bǔ)充血容量

當(dāng)前補(bǔ)充血容量主張先使用晶體液和膠體液，而不主張首先使用血漿，主要是血漿含有傳輸病毒性疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)，另外也輕易發(fā)生過敏反應(yīng)。2、補(bǔ)充營養(yǎng)

血漿內(nèi)蛋白質(zhì)主要是白蛋白，白蛋白半存活期長（20d），所含氨基酸釋放遲緩，又缺乏必需氨基酸中色氨酸，故少營養(yǎng)作用。3、增強(qiáng)免疫力

即使血漿內(nèi)含有免疫球蛋白，但血漿內(nèi)免疫球蛋白不純、不濃、不多，達(dá)不到預(yù)防或治療量，應(yīng)使用免疫球蛋白。4、無須要地補(bǔ)充凝血因子

病人雖有凝血因子缺乏，但無顯著出血癥狀或試驗(yàn)室指標(biāo)（PT、APTT等）正常，普通無須輸注FFP。圍術(shù)期輸血問題的探討第25頁圍術(shù)期輸血問題的探討第26頁圍術(shù)期輸血問題的探討第27頁緊急發(fā)血一、病情火急，來不及查血型和配血1、Rh陰性O(shè)型紅細(xì)胞（添加劑紅細(xì)胞、含血漿極少）；*風(fēng)險(xiǎn)最小，不會(huì)因ABO及Rh不相容而溶血；*風(fēng)險(xiǎn)不為零，可能有同種抗體或其它血型抗體。我國Rh陰性者只占3‰左右

2、Rh陽性O(shè)型紅細(xì)胞*不會(huì)因ABO不相容而溶血；*風(fēng)險(xiǎn)稍大于Rh陰性O(shè)型紅細(xì)胞，女性風(fēng)險(xiǎn)（尤其是育齡婦女）大于男性；圍術(shù)期輸血問題的探討第28頁Rh陰性ABO同型紅細(xì)胞輸給Rh陽性ABO同型受者是能夠.圍術(shù)期輸血問題的探討第29頁緊急發(fā)血AAO型紅細(xì)胞無BBO型紅細(xì)胞無ABABA或B紅細(xì)胞O型紅細(xì)胞（A很好，A亞型相對多見）OO無無二、病情緊急，只作ABO定型，不配血ABO血液選擇病人血型首選二選三選圍術(shù)期輸血問題的探討第30頁關(guān)于輸新鮮血

新鮮血概念是符合以下條件：*紅細(xì)胞靠近100%存活；*2,3-DPG靠近正常；*鉀含量不高。ACD＜5天（3天）新鮮血CPD、CPDA＜10天(7天)當(dāng)前認(rèn)為CPD或CPDA保留7天內(nèi)血即為新鮮血。

（保留期短庫血即為新鮮血）圍術(shù)期輸血問題的探討第31頁輸新鮮血正當(dāng)理由

著眼點(diǎn)在于2、3-DPG和K+1、新生兒、尤其是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；