支氣管哮喘的治療原則專家講座

支氣管哮喘治療標(biāo)準(zhǔn)河南科技大學(xué)第一從屬醫(yī)院呼吸科單世民支氣管哮喘的治療原則第1頁(yè)什么是支氣管哮喘？哮喘是由各種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子含有氣道高反應(yīng)性，并可引發(fā)氣道縮窄，表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作喘息、胸悶、呼吸困難或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，這些癥狀通常與廣泛多變氣流受限相關(guān)。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘的治療原則第2頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)？1.重復(fù)發(fā)作喘息、胸悶、氣急、咳嗽、呼吸困難，多與接觸變應(yīng)原、呼吸冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)相關(guān)2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解支氣管哮喘的治療原則第3頁(yè)4.除外其它疾病所引發(fā)喘息、胸悶、咳嗽5.癥狀不經(jīng)典者應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1絕對(duì)值增加＞200ml）；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4-5條者，能夠診療為哮喘。支氣管哮喘的治療原則第4頁(yè)治療藥品哮喘治療藥品主要包含兩大類：1.針對(duì)氣道慢性炎癥抗炎藥品2.針對(duì)氣道痙攣支氣管舒張劑支氣管哮喘的治療原則第5頁(yè)抗炎藥品糖皮質(zhì)激素抗白三烯藥品色甘酸鈉抗組胺藥品支氣管哮喘的治療原則第6頁(yè)支氣管舒張劑茶堿β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥品支氣管哮喘的治療原則第7頁(yè)茶堿氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿。舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，興奮呼吸中樞和呼吸肌。小劑量茶堿還含有抗炎和免疫調(diào)整作用。不良反應(yīng)包含胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀（心動(dòng)過速、心律紊亂、血壓下降），嚴(yán)重者可引發(fā)抽搐甚至死亡。支氣管哮喘的治療原則第8頁(yè)β2受體激動(dòng)劑舒張支氣管平滑肌，增加粘液纖毛去除功效，降低血管通透性，調(diào)整肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放。通常采取吸入、口服，緊急情況下可肌肉注射或靜脈注射。不良反應(yīng)包含心悸、骨骼肌震顫、低血鉀；長(zhǎng)久應(yīng)用可造成β2受體功效下調(diào)，數(shù)目降低，療效下降。支氣管哮喘的治療原則第9頁(yè)抗膽堿藥擴(kuò)張支氣管作用較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較遲緩，但不良反應(yīng)極少。尤其適合用于夜間哮喘和痰多患者。主要采取吸入治療。支氣管哮喘的治療原則第10頁(yè)哮喘治療基本標(biāo)準(zhǔn)一.抗炎治療是哮喘治療首要標(biāo)準(zhǔn)。二.吸入治療是哮喘治療主要方式。三.嚴(yán)重度分級(jí)是哮喘治療基礎(chǔ)。四.教育病人是哮喘治療主要內(nèi)容。支氣管哮喘的治療原則第11頁(yè)抗炎治療是哮喘治療首要標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素是最有效抗炎藥品。應(yīng)用方法：①吸入②口服③靜脈注射支氣管哮喘的治療原則第12頁(yè)局部應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素是最慣用伎倆。定量霧化吸入器（MDI）、干粉劑、溶液。主要作用于呼吸道局部，劑量小、進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟被快速滅活，全身不良反應(yīng)小。長(zhǎng)久大量應(yīng)用（大于1000微克/天）可能對(duì)腎上腺皮質(zhì)功效產(chǎn)生輕度抑制。局部不良反應(yīng)為口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或上呼吸道不適，用藥后漱口。支氣管哮喘的治療原則第13頁(yè)全身應(yīng)用適合用于吸入治療無(wú)效，或急性發(fā)作病情較重患者。靜脈注射后4~6小時(shí)后起效。大劑量、短療程，病情控制后及時(shí)減量、停藥，以降低全身不良反應(yīng)及發(fā)生皮質(zhì)類固醇依賴機(jī)會(huì)。連續(xù)口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎重。只有在其它方法無(wú)效，且已證實(shí)口服糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或降低嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)時(shí)考慮。支氣管哮喘的治療原則第14頁(yè)吸入治療是哮喘治療主要方式起效快、用藥劑量小、副作用少。吸入裝置：①壓力型定量吸入器（MDI）②干粉型吸入器（DPI）③霧化吸入支氣管哮喘的治療原則第15頁(yè)壓力型定量吸入器需要一定使用技巧，吸藥與加壓動(dòng)作協(xié)調(diào)。掌握困難患者（幼兒、老人或哮喘嚴(yán)重發(fā)作病人）需借助儲(chǔ)霧罐改進(jìn)藥品輸送。MDI中藥品噴入儲(chǔ)霧罐內(nèi)，藥品顆?？稍诠迌?nèi)懸浮3~5秒鐘。支氣管哮喘的治療原則第16頁(yè)干粉型吸入器與MDI相比，DPI使用更輕易。從DPI中吸藥需要有一定吸氣流量。幼兒、老人及一些處于哮喘發(fā)作期病人使用可能有困難。支氣管哮喘的治療原則第17頁(yè)霧化吸入尤其適合用于幼兒、老人及嚴(yán)重哮喘發(fā)作病人。需要特殊裝置。支氣管哮喘的治療原則第18頁(yè)嚴(yán)重度分級(jí)是哮喘治療基礎(chǔ)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制：癥狀緩解，F(xiàn)EV1(PEF）增加大于35%，F(xiàn)EV1(PEF）≥80%預(yù)計(jì)值，PEF晝夜波動(dòng)率小于20%。顯效：癥狀減輕，F(xiàn)EV1(PEF）增加25~35%，F(xiàn)EV1(PEF）60~79%預(yù)計(jì)值，PEF晝夜波動(dòng)率小于20%。需用藥控制。好轉(zhuǎn)：癥狀有所減輕，F(xiàn)EV1(PEF）增加15~24%，仍需用藥。無(wú)效：癥狀無(wú)改進(jìn)，F(xiàn)EV1(PEF）無(wú)改進(jìn)或加重。支氣管哮喘的治療原則第19頁(yè)教育病人是哮喘治療主要內(nèi)容哮喘患者教育與管理是提升療效、降低復(fù)發(fā)、提升患者生活質(zhì)量主要辦法。讓患者掌握一下內(nèi)容：1.相信經(jīng)過長(zhǎng)久、適當(dāng)、充分治療，完全能夠有效控制哮喘發(fā)作。2.了解哮喘激發(fā)原因，找出自己激發(fā)原因及防止方法。3.簡(jiǎn)單了解哮喘本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制。支氣管哮喘的治療原則第20頁(yè)4.熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)和對(duì)應(yīng)處理方法。5.學(xué)會(huì)在家中自行檢測(cè)病情改變，掌握峰流速儀使用方法，記哮喘日志。6.學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單緊急自我處理方法。7.了解平喘藥品作用，正確用量、使用方法及不良反應(yīng)。支氣管哮喘的治療原則第21頁(yè)8.掌握正確吸入技術(shù)。9.知道什么情況下去醫(yī)院就診。10.與醫(yī)生共同制訂預(yù)防復(fù)發(fā)，保持長(zhǎng)久穩(wěn)定方案。支氣管哮喘的治療原則第22頁(yè)哮喘診治中常見若干誤區(qū)1．把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素

不少臨床醫(yī)師把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素。錯(cuò)把哮喘緩解“功勞”記在抗生素上。支氣管哮喘的治療原則第23頁(yè)造成濫用抗生素其它原因(1)把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作上呼吸道病毒感染，誤認(rèn)為是細(xì)菌感染；(2)把嗜酸細(xì)胞增多引發(fā)黃色痰液誤認(rèn)為是化膿性細(xì)菌感染；(3)把支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)胸部X線表現(xiàn)異常，統(tǒng)統(tǒng)看成肺部感染；(4)企圖用抗生素來(lái)預(yù)防哮喘發(fā)作。支氣管哮喘的治療原則第24頁(yè)2．把咳嗽變異性哮喘看成

“支氣管炎”而誤診誤治有以下特點(diǎn)應(yīng)考慮CVA可能：(1)連續(xù)刺激性干咳、胸悶，在夜間或清晨加??；(2)春秋季節(jié)重復(fù)發(fā)作；(3)有個(gè)人或家族過敏性疾病史；(4)發(fā)病年紀(jì)比經(jīng)典支氣管哮喘為高，CVA平均年紀(jì)為35歲，約13％患者在50歲以上；支氣管哮喘的治療原則第25頁(yè)(5)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：過敏原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)果，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，血清總IgE和抗原特異性IgE含量增加等；(6)常見誘因包含運(yùn)動(dòng)、吸人冷空氣或變應(yīng)原和上呼吸道病毒感染等；(7)應(yīng)用抗生素和止咳藥品無(wú)效，但抗過敏和平喘藥品(包含糖皮質(zhì)激素)等試驗(yàn)性治療療效顯著。支氣管哮喘的治療原則第26頁(yè)3．把心功效不全引發(fā)慢性氣喘

誤認(rèn)為是支氣管哮喘

對(duì)于那些年紀(jì)偏大，原有器質(zhì)性心臟病、應(yīng)用各種平喘藥品療效依然欠佳氣喘患者，應(yīng)考慮到可能存在心功效不全原因，可酌情試用小劑量強(qiáng)心劑，并適當(dāng)?shù)叵拗蒲a(bǔ)液量。假如只想到支氣管哮喘診療，一味增加平喘藥品種類和劑量，不但不能取得平喘療效，反可因藥品對(duì)心臟不良反應(yīng)增加而使病情加重。

支氣管哮喘的治療原則第27頁(yè)4．不重視對(duì)哮喘患者和家眷

教育和心理疏導(dǎo)支氣管哮喘是一個(gè)慢性心因性疾病，其臨床癥狀與患者情緒親密相關(guān)。我們經(jīng)過重視社會(huì)一心理原因，重視預(yù)防醫(yī)學(xué)，開展群防群治，收到以下效果：哮喘急性發(fā)作人數(shù)↓，住院人數(shù)↓，口服糖皮質(zhì)激素依賴患者數(shù)↓。能正確認(rèn)識(shí)哮喘、正確掌握定量氣霧劑吸人技術(shù)患者數(shù)↑。支氣管哮喘的治療原則第28頁(yè)5．未重視環(huán)境中致喘因子查找和防止

支氣管哮喘發(fā)生和發(fā)作與外界環(huán)境中致喘因子有親密關(guān)系，所以主動(dòng)地查明與某個(gè)詳細(xì)患者哮喘發(fā)作相關(guān)變應(yīng)原或其它致喘因子，對(duì)于本病防治含有主要意義。有部分致喘因子明確哮喘患者，只要能有效地防止再接觸，能夠收到“不藥而愈’’喜劇性效果。可是有不少臨床醫(yī)師只滿足于作出是否是支氣管哮喘診療，而不重視深入查明其詳細(xì)致喘因子種類，只滿足于應(yīng)用平喘藥品，而不重視環(huán)境中致喘因子防止，因而不能取得理想療效。支氣管哮喘的治療原則第29頁(yè)外界環(huán)境中致喘因子種類繁多，但主要變應(yīng)原是塵螨、花粉和霉菌等3大類，并含有地域差異性。運(yùn)動(dòng)、藥品、食物、冷空氣和上呼吸道病毒感染等也是較為常見致喘因子。近年來(lái)較為重視致喘因子如蟑螂、鼠尿、蠶絲和與職業(yè)相關(guān)甲苯二異氰酸甲酯(TDl)等。支氣管哮喘的治療原則第30頁(yè)6．不能正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素有醫(yī)師和哮喘患者把吸入性糖皮質(zhì)激素看成緩解急性哮喘癥狀藥品來(lái)使用，指望能到達(dá)馬上減輕哮喘癥狀目標(biāo)，因?yàn)椴豢赡艿竭_(dá)預(yù)期目標(biāo)便又得出“吸入激素療效不如β2激動(dòng)劑’’錯(cuò)誤結(jié)論。更多臨床醫(yī)師是因擔(dān)心其全身不良反應(yīng)而不敢使用吸入性糖皮質(zhì)激素，其實(shí)，充分研究資料和大量、長(zhǎng)久臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)早已證實(shí)，吸入性糖皮質(zhì)激素是相當(dāng)安全、有效。

支氣管哮喘的治療原則第31頁(yè)在治療中給藥次數(shù)過少(比如必可酮?dú)忪F劑每日僅約1～2次，普米克氣霧劑每日僅給1次)、給藥劑量過小(比如成人每日僅給必可酮?dú)忪F劑或普米克氣霧劑100μg)或療程過短(僅3～5d)等，也是造成吸入性糖皮質(zhì)激素臨床療效不佳原因。支氣管哮喘的治療原則第32頁(yè)為防止長(zhǎng)久、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成不良反應(yīng)，近年來(lái)研究資料證實(shí)，以下藥品可部分降低對(duì)吸人性糖皮質(zhì)激素需要量：（1）白三烯受體拮抗劑：如扎魯司特(安來(lái))20mg，2次·d-1口服，或盂魯司特(商品名順爾寧)10mg，4次·d-1”口服，可使吸入性糖皮質(zhì)激素需要量降低1／2；(2)長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑如沙美特羅或福莫特羅吸入氣霧劑；

(3)控釋茶堿：如作用能維持12h舒弗美或茶端平，作用能維持24h優(yōu)喘平(葆樂輝)。支氣管哮喘的治療原則第33頁(yè)(4)新近證實(shí)：小劑量茶堿加上小劑量吸人性糖皮質(zhì)激素臨床療效相當(dāng)于大劑量吸人性糖皮質(zhì)激素。支氣管哮喘的治療原則第34頁(yè)7．對(duì)治療支氣管哮喘目標(biāo)不明確依據(jù)GINA認(rèn)為治療支氣管哮喘目標(biāo)：(1)控制哮喘癥狀并給予維持；(2)預(yù)防哮喘病情加重；(3)盡可能使患者肺功效維持在正常水平(4)保持患者活動(dòng)(包含運(yùn)動(dòng))能力；(5)防止平喘藥品不良反應(yīng)；(6)預(yù)防形成不可逆氣道阻塞；(7)防止哮喘引發(fā)死