病理學(xué)第十二章 泌尿系統(tǒng)疾病

病理學(xué)第頁泌尿系統(tǒng)疾病腎單位：由腎小球（一個(gè)切面核<50~90）和相連腎小管組成腎小球：血管球由毛細(xì)血管袢組成；毛細(xì)血管間有系膜系膜細(xì)胞（收縮、吞噬、支架、增殖、合成基質(zhì)）和系膜基質(zhì)構(gòu)成。濾過膜：由毛細(xì)血管內(nèi)皮（窗孔）、基膜（GBM；致密層、內(nèi)外疏松層，形成C型袢）、臟層上皮（形成足突，表面負(fù)電荷覆蓋；足突間濾過隙有濾過隙膜覆蓋）構(gòu)成。正常情況下蛋白質(zhì)等大分子幾乎完全不能通過；分子量越小，帶陽離子越多通透性越高。球旁器：遠(yuǎn)端小管，致密斑（感受抗利尿激素和尿pH）和球外系膜細(xì)胞（傳導(dǎo)）構(gòu)成。腎小球疾病【腎小球腎炎】（glomerulonephritis）亦稱腎小球疾?。╣lomerulardisease），是以腎小球改變和損傷為主的一組變態(tài)反應(yīng)性疾病。原發(fā)性腎小球腎炎：原發(fā)于腎臟的疾病，腎臟是唯一或主要病變器官；繼發(fā)性腎小球腎炎：由免疫性（紅斑狼瘡）、心血管（高血壓）、代謝性（動(dòng)脈粥樣硬化）因素導(dǎo)致的腎小球病變。病因和發(fā)病機(jī)制：主要為抗原（內(nèi)/外源性）-抗體反應(yīng)循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎（nephritiscausedbycirculatingimmunecomplex）來源：由Ⅲ型超敏反應(yīng)引發(fā)，抗體與非腎小球性抗原結(jié)合形成復(fù)合物沉積于腎小球，引發(fā)腎小球病變。影響因素復(fù)合物的大?。哼^大可被機(jī)體吞噬細(xì)胞吞噬，過小可通過濾過膜。復(fù)合物所帶電荷：陽離子多者可穿過基膜沉積于上皮下；中性者沉積于系膜區(qū)；陰離子多者不可穿過基膜沉積于內(nèi)皮下。機(jī)體吞噬細(xì)胞的吞噬能力。原位免疫復(fù)合物性腎炎（nephritiscausedbyinsituimmunecomplex）來源：抗體直接與腎小球自身抗原或經(jīng)血循環(huán)植入腎小球的抗原發(fā)生反應(yīng)形成復(fù)合物。免疫熒光：①抗GBM抗體：連續(xù)線性；②植入抗體：顆粒狀③抗腎小球抗體：顆粒狀。損傷機(jī)制：腎小球內(nèi)出現(xiàn)免疫復(fù)合物和致敏T細(xì)胞后還需細(xì)胞和大分子可溶性生物活性物質(zhì)介導(dǎo)才能引起腎小球損傷，常見途徑為：補(bǔ)體-白細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)制（趨化、酶釋放）。基本病理改變：增生為主要病變且可早期出現(xiàn)增生（主要）腎小球細(xì)胞、系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生，上皮細(xì)胞可增生形成新月體；基膜部自身增厚、淀粉樣免疫復(fù)合物沉積使基膜增厚。滲出：腎小球纖維素滲出，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤；間質(zhì)發(fā)生充血水腫炎性滲出。變質(zhì)毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死，透明血栓形成；腎小球嗜酸性物質(zhì)沉積并發(fā)生玻璃樣變；腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生變性壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)蛋白、細(xì)胞碎片、細(xì)胞濃聚形成的管型。臨床表現(xiàn)病程尿量尿性質(zhì)全身表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)病理類型腎炎綜合癥急性起病急少尿明顯血尿輕中度蛋白尿水腫高血壓氮質(zhì)血癥急性彌漫性腎小球腎炎急進(jìn)性起病急進(jìn)展快少尿無尿蛋白尿明顯血尿水腫氮質(zhì)血癥急性腎衰急進(jìn)性腎小球腎炎慢性—多尿夜尿低比重尿高血壓貧血氮質(zhì)血癥尿毒癥（慢性腎衰）各型腎炎終末階段腎病綜合征—多尿大量蛋白尿脂尿明顯水腫低蛋白血癥高脂血癥—腎病綜合征相關(guān)的腎炎類型無癥狀血尿或蛋白尿持續(xù)發(fā)復(fù)發(fā)作—輕度血尿蛋白尿——IgA、IgM腎病補(bǔ)：【管型】（cast）蛋白質(zhì)、細(xì)胞碎片、細(xì)胞在腎小管內(nèi)濃聚形成，尿出現(xiàn)大量管型稱管型尿。氮質(zhì)血癥（azotemia）：腎小球病變導(dǎo)致腎濾過率下降，血尿素氮、血漿肌酐水平上升。尿毒癥（uremia）：可見于急慢性腎衰竭晚期，除氮質(zhì)血癥外還表現(xiàn)為一系列全身中毒癥狀，如：胃腸道（尿毒癥性胃腸炎）、神經(jīng)（周圍神經(jīng)病變）、心血管（絨毛心）。腎衰竭：急性表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、少尿或無尿；慢性表現(xiàn)為尿毒癥癥狀。腎小球腎炎的病理類型急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）又稱感染后性腎小球腎炎（postinfectiousglomerulonephritis）。急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）：又稱新月體性腎小球腎炎。【Goodpasture綜合征】：即肺出血腎炎綜合征，見于Ⅰ型急進(jìn)性腎小球腎炎?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)復(fù)發(fā)作的咯血和急進(jìn)性腎炎綜合癥，嚴(yán)重者可致死；鏡下可見肺組織內(nèi)紅褐色實(shí)變?cè)?。出現(xiàn)原因?yàn)榉闻莼づc腎小球GBM有相似性，血內(nèi)抗GBM抗體可同時(shí)攻擊?！拘略麦w】（crescent）急進(jìn)性腎小球腎炎的的組織學(xué)特征，形成過程為：細(xì)胞性新月體：在纖維素滲出的刺激下，增生的壁層上皮細(xì)胞、滲出的單核細(xì)胞、少量足細(xì)胞構(gòu)成的早期新月體；纖維-細(xì)胞性新月體：膠原纖維增多形成；纖維性新月體：細(xì)胞成分被膠原纖維取代，可發(fā)生機(jī)化再通。腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型膜性腎小球?。╩embranousglomerulopathy）：引起成人腎病的最常見原因病理改變：大白腎。鏡下可見毛細(xì)血管內(nèi)皮增厚、基膜增厚、二者之間大量電子致密沉積物，其又可被吸收形成蟲蝕狀空隙。臨床表現(xiàn)：多見于成人，腎病綜合征，非選擇性蛋白尿。微小病變性腎小球病（minimalchangeglomerulopathy）：又稱早期足突病、脂性腎病。局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis）：部分腎小球部分節(jié)段硬化，表現(xiàn)為毛細(xì)血管部分玻變硬化，袢內(nèi)系膜基質(zhì)增多，基膜塌陷，管腔閉塞。膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）：腎小球細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多、基膜增厚（可呈雙軌狀，外側(cè)原有、內(nèi)側(cè)新增生）系膜增生性腎小球腎炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）IgA腎病（IgAnephropathy）慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis）：又稱慢性硬化性腎小球腎炎病因臨床大體光鏡免疫熒光電鏡預(yù)后急性彌漫性增生性腎小球腎炎主要由感染（鏈球菌）引起免疫復(fù)合物沉積急性腎炎綜合癥①大紅腎：腫脹，表面充血②蚤咬腎：表面栗粒狀出血③切面：皮質(zhì)增厚①內(nèi)皮細(xì)胞（毛細(xì)血管由2個(gè)內(nèi)壁組成）系膜細(xì)胞增生②中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤③毛細(xì)血管腔狹窄IgG、IgM、C3顆粒狀上皮和基膜間駝峰狀沉積較好少數(shù)轉(zhuǎn)慢性、急進(jìn)性急進(jìn)性腎炎Ⅰ型抗GBM抗體急進(jìn)性腎炎綜合征Ⅰ型可出現(xiàn)Goodpasture綜合征①大白腎②蚤咬腎：表面栗粒狀出血③切面：皮質(zhì)增厚①新月體形成②中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤③毛細(xì)血管可出現(xiàn)纖維素樣壞死、微血栓④間質(zhì)纖維化抗GBM抗體線性GBM缺損斷裂Ⅱ型尚可見電子致密沉積物較差，與新月體出現(xiàn)比例有關(guān)Ⅱ型循環(huán)免疫復(fù)合物沉積IgG、IgM、C3顆粒狀Ⅲ型免疫缺乏：與ANCA相關(guān)陰性微小病變性腎小球病免疫反應(yīng)缺乏足細(xì)胞損傷腎病綜合征①大白腎②切面見腎皮質(zhì)黃白色條紋（小管上皮脂質(zhì)沉積）①結(jié)構(gòu)基本正常②近曲小管上皮內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴③切面見皮質(zhì)增厚陰性彌漫上皮足突消失無沉積物—系膜增生性腎小球腎炎循環(huán)、原位免疫復(fù)合物沉積、形成腎病綜合征無癥狀血尿蛋白尿—系膜增寬，嚴(yán)重時(shí)造成分葉狀腎小球：①彌漫型系膜細(xì)胞增生（一個(gè)切面>3個(gè)）②系膜基質(zhì)增多系膜區(qū)：①IgG、C3：團(tuán)塊、點(diǎn)彩狀②IgM、C3：顆粒、云霧狀③：陰性系膜區(qū)電子致密物沉積；足突腫脹節(jié)段性融合—IgA腎病免疫復(fù)合物沉積無癥狀血尿蛋白尿—系膜增生性病變節(jié)段性增生硬化系膜區(qū)IgA沉積，大塊狀系膜區(qū)大塊電子致密物沉積—慢性腎小球腎炎不同類型的腎炎發(fā)展而來慢性腎炎綜合癥繼發(fā)性顆粒性固縮腎（表面細(xì)顆粒+腎盂脂肪沉積）①腎小球彌漫性玻變②腎小管萎縮消失，間質(zhì)纖維化③殘余球代償性肥大④淋巴、漿細(xì)胞浸潤⑤細(xì)小動(dòng)脈玻變、內(nèi)膜增厚，管腔狹窄無意義很差，多因尿毒癥、心衰死亡補(bǔ)：（ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）腎小管-間質(zhì)性腎炎病因和發(fā)病機(jī)制：大多來源于尿路的細(xì)菌感染，途徑包括：血源性（下行性）感染：主要發(fā)生于敗血癥時(shí)，血液中的細(xì)菌在腎小管、腎盂、腎間質(zhì)的毛細(xì)血管中停留，引起炎癥。病變多累及雙側(cè)腎臟，病原菌多為金黃色葡萄球菌。上行性感染：當(dāng)下尿路（尿道、膀胱）感染時(shí)，細(xì)菌可延輸尿管和輸尿管周圍淋巴管上行至腎盂、腎盞、腎間質(zhì)引起感染。多為單側(cè)性，病原菌多位G-桿菌，大腸桿菌占多數(shù)。易感因素：尿路黏膜損傷，尿道完全或不完全阻塞，膀胱輸尿管反流或腎內(nèi)反流。急性腎盂腎炎（acutepyelonephritis）病理變化：大體：腎體積增大，表面充血；有散在，稍隆起的黃白色小膿腫，可互相融合成大膿腫；腎盂黏膜充血水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膿液蓄積。鏡下：①特征性腎間質(zhì)內(nèi)化膿性炎和膿腫形成②腎小管管腔內(nèi)中性粒細(xì)胞積聚③腎小管壞死。上行性感染首先累及腎盂；血源性感染首先累及皮質(zhì)腎單位周邊的間質(zhì)。臨床表現(xiàn)：全身：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、外周白細(xì)胞增多，腎區(qū)叩痛、腰部酸痛；因不累及腎小球故不表現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥、腎衰等癥狀。尿量：尿頻、尿急、尿痛、膀胱尿道刺激癥狀。尿質(zhì)：白細(xì)胞管型尿（累及腎小管時(shí)出現(xiàn)，有診斷意義）、膿尿、菌尿、蛋白尿。并發(fā)癥腎乳頭壞死：腎乳頭因缺血和化膿發(fā)生凝固性壞死；腎盂積膿：嚴(yán)重尿路阻塞（高位）可導(dǎo)致膿性滲出物不能正常排出；腎周膿腫：腎盂腎炎突破包膜導(dǎo)致腎周脂肪囊化膿性炎癥。預(yù)后：抗生素使用后癥狀可很快消失，但尿中細(xì)菌持續(xù)存在，易復(fù)發(fā)而遷延。慢性腎盂腎炎（chronicpyelonephritis）病理變化：大體：累及單側(cè)或雙側(cè)，腎體積縮小，出現(xiàn)不規(guī)則瘢痕，如病變?yōu)殡p側(cè)則雙側(cè)不對(duì)稱；切面可見①不規(guī)則瘢痕：瘢痕多少不等，分布不均，多見于上下極②間質(zhì)損傷嚴(yán)重：腎皮質(zhì)髓質(zhì)界限不清，乳頭萎縮，腎盂腎盞因瘢痕收縮而變形③腎盂黏膜粗糙。鏡下：①局灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤②間質(zhì)纖維化，由皮質(zhì)向內(nèi)發(fā)展③腎小管部分萎縮部分?jǐn)U張，管腔內(nèi)有膠樣管型形成，似甲狀腺濾泡④細(xì)小動(dòng)脈因繼發(fā)性高血壓發(fā)生玻變。臨床表現(xiàn)全身：腰背部疼痛、發(fā)熱、繼發(fā)性高血壓；離子代謝障礙出現(xiàn)早而明顯（低鈉、低鉀、代謝性酸中毒）。尿：多尿、夜尿（濃縮功能障礙）；菌尿、蛋白尿。嚴(yán)重：可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥。預(yù)后：多不佳，可因尿毒癥和繼發(fā)高血壓危及生命。腎和膀胱常見腫瘤腎細(xì)胞癌：多為雙側(cè)多灶性大小不等的結(jié)節(jié)，可有出血；易轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨（股骨蟲噬樣改變）。腎透明細(xì)胞