血液與造血系統(tǒng)用藥藥理學(xué)基礎(chǔ)

血液與造血系統(tǒng)用藥藥理學(xué)基礎(chǔ)第1頁/共42頁1、凝血酶原激活物的形成2、凝血酶的形成3、纖維蛋白的形成凝血的三階段：纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶第2頁/共42頁

ⅩⅩa(V+Ca++)

凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白纖溶酶原激活物(+)凝血纖溶纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶原血凝過程纖溶過程激活物第3頁/共42頁凝血功能血栓栓塞性疾病抗凝纖溶出血第4頁/共42頁第一節(jié)

促凝血藥

一、促進凝血因子生成藥維生素K（vitaminK）基本結(jié)構(gòu)為甲萘醌。包括:K1：存在于植物中K2：來自腸道細菌合成脂溶性維生素K1K3：人工合成K4：人工合成水溶性第5頁/共42頁【體內(nèi)過程】肌內(nèi)注射1－2小時起效，3－6小時止血效果明顯，12－14小時后凝血酶原時間恢復(fù)正常。本品在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟和膽汁排出。

第6頁/共42頁

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

【作用機制】維生素K（vitaminK）氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素KNADHγ-羧化第7頁/共42頁

維生素K缺乏性出血：1、維生素K吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉2、維生素K合成障礙：早產(chǎn)兒、新生兒、長期應(yīng)用廣譜抗生素者3、使用維生素K對抗劑：香豆素類等(泳衣品牌)【臨床應(yīng)用】維生素K（vitaminK）第8頁/共42頁潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫（注射過快）胃腸道反應(yīng)溶血新生兒、早產(chǎn)兒、

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者【不良反應(yīng)】維生素K（vitaminK）第9頁/共42頁1）應(yīng)告知病人：正常人腸道細菌可合成維生素K且很多食物富含，足以滿足人體需要，不需額外補充2）本品對光敏感，滴注時應(yīng)避光，慢滴，同時嚴密監(jiān)測病人的血壓、心率、呼吸變化3）肌注時應(yīng)選擇臀部大肌群深注，注意回抽4）本品注射偶可引起過敏樣反應(yīng)，甚至休克或心搏驟停，應(yīng)加強觀察（不適感、喘鳴、眩暈、蒼白、冷汗、便意、耳鳴等）(泳衣品牌)給藥護理第10頁/共42頁二、抗纖維蛋白溶解藥

氨甲環(huán)酸【藥理作用】

第一節(jié)促凝血藥纖溶酶原纖溶酶氨甲環(huán)酸（—）纖溶酶原激活物第11頁/共42頁【臨床應(yīng)用】

1、纖維蛋白溶解亢進

肝、肺、胰、甲狀腺、前列腺等手術(shù)出血產(chǎn)后出血、上消化道出血

2、尿激酶和鏈激酶過量引起的出血【不良反應(yīng)】

惡心、腹瀉、過量可引起血栓形成氨甲環(huán)酸第12頁/共42頁

三、促血小板生成藥止血敏【作用機制】1、促進血小板生成、聚集和黏附

2、促進血小板釋放凝血活性物質(zhì)

3、增強毛細血管抵抗力【應(yīng)用】用于血小板減少性紫癜及過敏性紫癜第一節(jié)促凝血藥第13頁/共42頁第二節(jié)

抗凝血藥肝素【化學(xué)結(jié)構(gòu)與來源】粘多糖硫酸酯

腸粘膜和肺提取

第14頁/共42頁【體內(nèi)過程】

肝素分子量大，口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜注吸收良好。80%肝素與血漿白蛋白相結(jié)合，由于分子量較大，不能通過胸膜、腹膜和胎盤組織。本品主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝，當1次給予100、400或800U/kg時，t1/2分別為1小時、2.5小時和5小時。腎臟排泄，其中少量以原形排出。第15頁/共42頁肝素同時結(jié)合AT-Ⅲ和凝血因子低分子量肝素只結(jié)合AT-Ⅲ第16頁/共42頁肝素

【藥理作用】1．抗凝血抗凝血機制：①增強抗凝血酶Ⅲ活性②抗血小板聚集

抗凝血特點：體內(nèi)外均有迅速而強大的抗凝作用

2．其他調(diào)血脂、抗炎、抗血管內(nèi)膜增生作用第17頁/共42頁

1．血栓栓塞性疾病

深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞

2．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

3．心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝【臨床應(yīng)用】肝素第18頁/共42頁【不良反應(yīng)】肝素【禁忌證】

(泳衣品牌)過敏、出血傾向、外傷術(shù)后、

肝腎功能不全、潰瘍病、嚴重高血壓等及孕婦禁用自發(fā)性出血：注射魚精蛋白

控制PTT維持在正常值（50-80秒）的1.5-2.5倍2.

血小板缺乏（5%）：與免疫反應(yīng)有關(guān)，停藥可恢復(fù)3.其他：過敏、骨質(zhì)疏松、早產(chǎn)及死胎

第19頁/共42頁1）本品偶可發(fā)生過敏反應(yīng)，故過敏體質(zhì)者應(yīng)警惕，可先給試驗量（1000U），再給全量2）靜注時應(yīng)稀釋3）治療期間應(yīng)監(jiān)測血象、出凝血時間等并嚴密監(jiān)測病人的生命體征4）肝素在體內(nèi)代謝迅速，使用魚精蛋白解毒應(yīng)注意減量（肝素注射超過30分鐘，魚精蛋白用量減半）給藥護理第20頁/共42頁香豆素類

雙香豆素（dicoumarol）華法林（warfarin）醋硝香豆素（acenocoumarol新抗凝）第21頁/共42頁第22頁/共42頁【體內(nèi)過程】口服吸收慢，不規(guī)則、不完全，并受食物影響。起效慢（12-24h）藥物與血漿蛋白結(jié)合率高達90％～99％。本品能通過胎盤，并出現(xiàn)于乳汁中。主要在肝內(nèi)緩慢代謝，血漿消除t1/2

為24-100h，與劑量有關(guān)，劑量越大，t1/2越長。其代謝物經(jīng)腎排泄。第23頁/共42頁第24頁/共42頁第25頁/共42頁

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素KNADHγ-羧化香豆素類1.抗凝血機制:2.抗凝血特點:體內(nèi)抗凝起效慢,作用持續(xù)時間長（3-4天）

香豆素類第26頁/共42頁可防止血栓形成與發(fā)展【不良反應(yīng)】

過量引起出血,用維生素K對抗禁忌癥同肝素

【臨床應(yīng)用】香豆素類第27頁/共42頁①維生素K缺乏、廣譜抗生素使本類藥物作用加強②阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物有協(xié)同作用③水合氯醛、羥基保泰松等可因置換血漿蛋白，水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝藥酶均使本類藥物作用加強④巴比妥類、苯妥英鈉誘導(dǎo)肝藥酶，避孕藥因增加凝血作用可使本類藥物作用減弱【藥物相互作用】香豆素類第28頁/共42頁肝素和香豆素類藥物比較

相同：臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)不同：作用機制作用部位（體內(nèi)、體外）起效快慢給藥方式維持時間出血解救方式第29頁/共42頁1）應(yīng)告知病人，用藥期間應(yīng)注意：出血現(xiàn)象、避免組織損傷、避孕、肝炎癥狀、過敏現(xiàn)象2）治療窗窄，劑量須個體化，用藥前及期間均應(yīng)檢查

PT（凝血酶原時間）3）堿性尿病人服藥期間尿色可呈紅色，應(yīng)與血尿鑒別4）治療期間不可突然停藥，應(yīng)有3-4周的過渡期給藥護理第30頁/共42頁

第三節(jié)

抗貧血藥貧血的含義貧血的分類缺鐵性貧血：鐵劑治療巨幼紅細胞性貧血：葉酸和維生素B12治療

再生障礙性貧血：治療比較困難第31頁/共42頁吸收（1）口服鐵劑以亞鐵形式在十二指腸和空腸上段吸收（2）影響吸收因素促進吸收胃酸、維生素C、果糖、半胱氨酸等有助于鐵的還原妨礙吸收胃酸缺乏、高磷、高鈣、鞣酸使鐵沉淀，四環(huán)素等與鐵絡(luò)合

【體內(nèi)過程

】鐵制劑硫酸亞鐵、枸椽酸鐵銨、右旋糖苷鐵等第32頁/共42頁

【臨床應(yīng)用】

治療缺鐵性貧血【不良反應(yīng)】1、胃腸道反應(yīng)惡心、腹痛、黑便、腹瀉、便秘（因鐵與腸

腔中硫化氫結(jié)合，減少了硫化氫對腸壁的刺激作用）

2、過敏注射鐵易引起。

3、急性中毒表現(xiàn)為壞死性胃腸炎癥狀。急救措施以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺口服。鐵制劑

第33頁/共42頁

葉酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成5—甲基四氫葉酸，作為甲基供給體使維生素B12轉(zhuǎn)成甲基B12，而自身變?yōu)樗臍淙~酸?！舅幚碜饔谩咳~酸(folicacid)第34頁/共42頁5—甲基四氫葉酸

葉酸、vitB12的代謝及它們的關(guān)系B12B12第35頁/共42頁巨幼紅細胞性貧血甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致巨幼紅細胞性貧血：

甲酰四氫葉酸鈣維生素B12缺乏所致“惡性貧血”：

大劑量葉酸治療可糾正血象，但不能改善神經(jīng)癥狀

【臨床應(yīng)用】葉酸(folicacid)第36頁/共42頁維生素B12(vitaminB12)【體內(nèi)過程】

維生素B12必須與胃壁細胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進人空腸吸收。第37頁/共42頁【藥理作用】1．參與葉酸循環(huán)利用同型半胱氨酸甲基化，需要有甲基維生素B12參與2．維持有鞘神經(jīng)纖維功能甲基丙二酰CoA琥珀酰CoA維生素B12(vitaminB12)VB12第38頁/共42頁惡性貧血及巨幼紅細胞性貧血神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病等輔助治療?！九R床應(yīng)用】

維生素B12(vitaminB12)第39頁/共42頁

病人，男，63歲。頭暈乏力3個月，雙下肢水腫1個月伴口腔潰瘍，