急腹癥的診療和治療

急腹癥診療與治療

ACUTEABDOMAN急腹癥的診療和治療第1頁概述

急腹癥是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，絕大多數(shù)需要緊急外科手術(shù)處理急性炎癥、出血、梗阻、穿孔及血運(yùn)障礙性疾病總稱。急腹癥的診療和治療第2頁概述Thelocationofthepainisveryhelpfulinestablishingthediagnosisespeciallytruewithsomaticpainthatresultsfromirritationoftheparietalperitoneum

急腹癥的診療和治療第3頁病因與分類急性炎癥急性出血空腔器官梗阻急性穿孔血運(yùn)障礙腫瘤結(jié)石急腹癥的診療和治療第4頁臨床特點(diǎn)急性腹痛為首發(fā)癥狀并貫通于疾病一直先腹痛后發(fā)燒，腹痛后4-6hr腹痛伴惡心嘔吐并伴有沒有排氣、排便等梗阻癥狀腹痛部位固定，壓痛顯著或伴有胃腸型及蠕動(dòng)波腹膜刺激征腹部包塊腹痛伴有腸鳴音亢進(jìn)，氣過水聲、腸鳴音減弱消失腹痛伴有進(jìn)行性貧血和休克急腹癥的診療和治療第5頁臨床特點(diǎn)診療性穿刺抽出胃腸道內(nèi)容物、膽汁、血液或氣體等X線表現(xiàn)有膈下游離氣體、氣液平，臟器移位或穿入胸腔，腹腔內(nèi)異物B超提醒有腸梗阻、腸套疊、急性炎癥、膿腫、血腫、實(shí)質(zhì)器官破裂急腹癥的診療和治療第6頁診療－病史腹痛病史： 發(fā)生 部位右上腹：右、中、左上腹，中腹部， 右、中、下腹 性質(zhì)：陣發(fā)性、連續(xù)性、連續(xù)性陣發(fā)性加劇 程度：穿孔、平滑肌痙攣、炎性 放射痛：肩部，腰背部 伴隨癥狀：惡心嘔吐（先后），嘔吐物， 嘔吐及其伴隨癥狀關(guān)系急腹癥的診療和治療第7頁診療－病史伴隨癥狀惡心嘔吐外科腹痛先，如急性胰腺炎、腸梗阻內(nèi)科嘔吐先，急性胃腸炎、食物中毒嘔吐物大量隔夜宿食、大量溢出性、膽汁和蛔蟲、鮮血嘔吐及其伴隨癥狀關(guān)系嘔吐伴發(fā)燒多為內(nèi)科，如急性胃腸炎嘔吐伴黃疸，膽道疾病嘔吐伴停頓排氣排便，腸梗阻嘔吐伴休克，絞窄性腸梗阻、壞死性腸炎嘔吐伴黑便，上消化道出血性疾病急腹癥的診療和治療第8頁診療－病史急腹癥的診療和治療第9頁診療－病史

腹痛部位與外科急腹癥關(guān)系

右上腹 急性膽囊炎、膽石癥 十二指腸潰瘍及穿孔 肝膿腫、肝破裂 膈下膿腫急腹癥的診療和治療第10頁診療－病史

腹痛部位與外科急腹癥關(guān)系

中上腹 胃十二指腸潰瘍 胃穿孔 膽石癥、膽道蛔蟲癥 急性胰腺炎 左上腹 急性胰腺炎 胃潰瘍 左膈下膿腫 脾周圍炎 急腹癥的診療和治療第11頁診療－病史

腹痛部位與外科急腹癥關(guān)系

中腹部 急性腸梗阻 早期闌尾炎 急性腹膜炎 美克爾憩室 腸系膜淋巴結(jié)炎急腹癥的診療和治療第12頁診療－病史

腹痛部位與外科急腹癥關(guān)系

右下腹 急性闌尾炎 美克爾憩室 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 結(jié)腸炎 腸腫瘤 壞死性小腸炎 右腹股溝斜疝

輸尿管結(jié)石急腹癥的診療和治療第13頁診療－病史

腹痛部位與外科急腹癥關(guān)系

下腹部 腹膜炎 盆腔炎

左下腹 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 直指腸癌穿孔

輸尿管結(jié)石急腹癥的診療和治療第14頁診療普通情況表情、體位、皮膚粘膜色澤及生命體征改變腹部檢驗(yàn)望、觸、叩、聽試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī) 大便常規(guī)和隱血 血尿淀粉酶測定 肝功效檢驗(yàn) 妊娠試驗(yàn)急腹癥的診療和治療第15頁診療特殊檢驗(yàn)

X線檢驗(yàn)：胸腹透視，腹部平片，BE*

腹部B超

CT檢驗(yàn) 診療性腹腔穿刺及腹腔灌洗 剖腹探查

急腹癥的診療和治療第16頁診療Abdominalpunctureandperitoneallavage急腹癥的診療和治療第17頁外科急腹癥判別診療外科腹痛特點(diǎn) 腹痛先于發(fā)燒，病變部位開始(闌尾炎除外)，位置固定，猛烈腹痛為主要表現(xiàn)。發(fā)生時(shí)間明確，部位固定，伴有局部壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心等腹膜炎得表現(xiàn)。急腹癥的診療和治療第18頁外科急腹癥判別診療應(yīng)同一些內(nèi)科疾病判別 心絞痛、肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、腹型感冒、急性肝炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸蛔蟲、急性血樸啉病、過敏性紫癲。

急腹癥的診療和治療第19頁外科急腹癥判別診療應(yīng)同一些婦科疾病判別 盆腔炎(PID)、附件炎、宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢濾泡、黃體破裂急腹癥的診療和治療第20頁外科急腹癥判別診療應(yīng)同一些兒科疾病判別 急性胃腸炎、肺炎、胸膜炎、腹型感冒、急性肝炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸蛔蟲、腹型過敏性紫癲、流行性腮腺炎急腹癥的診療和治療第21頁外科急腹癥治療標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)治療適應(yīng)證就診時(shí)腹膜炎已局限且病人全身情況良好；就診時(shí)不明確且又無緊急手術(shù)指證；出血性疾病經(jīng)輸血治療，血壓回升，病情穩(wěn)定無再出血表現(xiàn)；診療明確，非手術(shù)治療療效顯著；病情危重，全身情況極差或合并主要器官功效不全，不能耐受手術(shù)者。急腹癥的診療和治療第22頁外科急腹癥治療標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)治療普通方法禁止飲食通暢有效胃腸減壓親密觀察生命體征改變應(yīng)用必要抗生素，預(yù)防和治療感染重復(fù)觀察腹部體征改變及時(shí)有效輸血、輸液擴(kuò)充有效血容量，預(yù)防休克止痛藥品應(yīng)用急腹癥的診療和治療第23頁外科急腹癥治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療適應(yīng)證急性猛烈腹痛，非手術(shù)治療無效或加重腹內(nèi)活動(dòng)性出血性疾病有顯著腹膜炎刺激癥狀空腹臟器穿孔，腹膜炎較廣泛腹腔化膿性感染，需要及時(shí)減壓引流腹部閉合性損傷，確有內(nèi)臟損傷或可疑者急腹癥的診療和治療第24頁外科急腹癥治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)簡單有效急腹癥的診療和治療第25頁急性闌尾炎病因

感染、梗阻病理分型急性單純性、化膿性、壞疽及穿孔性、闌尾周圍膿腫臨床表現(xiàn)：經(jīng)典癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛 癥狀：腹痛、胃腸道癥狀、全身癥狀 體征：壓痛、反跳痛、右下腹腫塊診療手術(shù)化膿性、壞疽性以及保守治療無效闌 尾周圍膿腫急腹癥的診療和治療第26頁治療方案單純性闌尾炎：手術(shù)治療化膿性及壞疽性闌尾炎：除闌尾切除外，還需沖洗腹腔闌尾周圍膿腫：標(biāo)準(zhǔn)上是先行膿腫引流，3月后再行闌尾切除。我們則是盡可能行闌尾切除+膿腫引流。急腹癥的診療和治療第27頁急性闌尾炎妊娠闌尾炎妊娠六個(gè)月內(nèi)發(fā)病率與普通人群相同妊娠最終三個(gè)月癥狀不經(jīng)典1-3月同普通闌尾炎；4-7月早期手術(shù)；8月以上仍可手術(shù)老年闌尾炎自覺癥狀較輕、體征不顯著白血球計(jì)數(shù)升高不顯著宜早期手術(shù)小兒闌尾炎，癥狀較輕，發(fā)展較快，需急癥手術(shù)闌尾包塊和異位急性闌尾炎處理急腹癥的診療和治療第28頁急腹癥的診療和治療第29頁泌尿系結(jié)石

urolithiasis急腹癥的診療和治療第30頁

成石機(jī)制

成石因子＞抑石因子是成石主要條件。

結(jié)石形成大致經(jīng)過以下幾個(gè)步驟：晶核形成結(jié)晶生長結(jié)晶聚集

結(jié)晶滯留結(jié)石形成。

hiasis急腹癥的診療和治療第31頁（二）

病因影響尿路結(jié)石形成原因流行病學(xué)原因epidemiologicalfactora.年紀(jì)好發(fā)青壯年b.性別男易患c.職業(yè)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位d營養(yǎng)e氣候，地域f.代謝，遺傳，種族等尿液原因urinaryfactorsa.尿中形成結(jié)石物質(zhì)排出過多b.尿pH值c.尿量降低d.尿中抑制晶體形成物質(zhì)降低。解剖異常anatomyabnormality尿路感染urinarytractinfection急腹癥的診療和治療第32頁三）

分類classification按成份分類

分5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結(jié)石。上尿路大多為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石。尿結(jié)石常以各種混合而成。陽性和陰性結(jié)石依據(jù)形成機(jī)制不一樣分類代謝性感染性急腹癥的診療和治療第33頁上尿路結(jié)石upperurinarytractstone

急腹癥的診療和治療第34頁（一）

臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation與活動(dòng)相關(guān)血尿和疼痛癥狀與結(jié)石部位，大小，活動(dòng)，有沒有并發(fā)癥相關(guān)鈍痛，腎絞痛，放射痛膀胱刺激癥鏡下血尿，肉眼血尿合并感染，膿腎無尿急腹癥的診療和治療第35頁（二）

診療diagnosis病史尿常規(guī)：潛血影像學(xué)檢驗(yàn)：首選B超檢驗(yàn)大部分結(jié)石X線可顯影，尿酸結(jié)石不顯影BUS、KUB(輸尿管分段)、IVP、逆插、CT、MRI。輸尿管鏡檢

急腹癥的診療和治療第36頁（三）

判別診療differentialdiagnosis泌尿系腫瘤泌尿系結(jié)核膽囊結(jié)石闌尾炎婦科：卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等急腹癥的診療和治療第37頁（四）

治療treatment上尿路結(jié)石手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)盡可能保留腎功效，取盡結(jié)石，防治并發(fā)癥。急腹癥的診療和治療第38頁（四）

保守治療treatment保守治療結(jié)石﹤0.6cm，光滑，無感染，腎功效好，輸尿管通暢。大量飲水，輸液；控制感染；腎絞痛止痛；調(diào)整pH值；活動(dòng)；中醫(yī)中藥。對(duì)癥支持治療：止痛、解痙等治療。急腹癥的診療和治療第39頁（四）

治療treatment體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石適應(yīng)癥：上尿路結(jié)石＜2.0cm，輸尿管結(jié)石停留時(shí)間＜3周；禁忌癥：結(jié)石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，嚴(yán)重心肝腎疾患，尤其有心臟起搏器，急性尿路感染。2次碎石要間隔1周。發(fā)癥：血尿，絞痛，發(fā)燒，輸尿管石街形成，腎實(shí)質(zhì)損害及腎周圍血腫。發(fā)癥：血尿，絞痛，發(fā)燒，輸尿管石街形成，腎實(shí)質(zhì)損害及腎周圍血腫。急腹癥的診療和治療第40頁（四）

手術(shù)治療微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石及激光碎石術(shù)

適應(yīng)癥：體積較大結(jié)石（﹥2cm），鹿角形結(jié)石，下盞結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻，其它治療方法失敗，肥胖等。禁忌癥：出血性疾病。并發(fā)癥：術(shù)中出血，術(shù)后出血，發(fā)燒與感染，鄰近器官損傷（結(jié)腸，十二指腸），液氣胸，殘余結(jié)石。術(shù)后處理：注意腎造瘺管通暢及小便顏色，抗炎，復(fù)查KUB。急腹癥的診療和治療第41頁四）

治療treatment輸尿管鏡取石lithotripsyunderuretersocope

適應(yīng)癥：輸尿管全程結(jié)石均可。但以中，下段最為理想禁忌癥：結(jié)石以上有梗阻狹窄，結(jié)石停留時(shí)間過長，患有血液病并發(fā)癥：輸尿管粘膜下?lián)p傷，假道，穿孔，撕裂，出血，狹窄，發(fā)燒急腹癥的診療和治療第42頁（四）

治療treatment腹腔鏡取石

laparoscopiclithotomy

主要治療輸尿管上段結(jié)石急腹癥的診療和治療第43頁四）

治療treatment開放手術(shù)腎盂、輸尿管切開取石擴(kuò)大腎竇內(nèi)腎盂切開取石腎盂腎實(shí)質(zhì)切開取石腎實(shí)質(zhì)切開取石盞頸切開取石腎切除術(shù)急腹癥的診療和治療第44頁（四）

治療treatment開放手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)中大出血，腎盂撕裂，術(shù)后繼發(fā)大出血，術(shù)后腎盂狹窄，輸尿管狹窄，漏尿，殘余結(jié)石。輸尿管結(jié)石易移動(dòng)。術(shù)后處理：絕對(duì)臥床休息，輸液，抗炎，注意引流尿液顏色，復(fù)查KUB，殘余結(jié)石行ESWL術(shù)。

急腹癥的診療和治療第45頁下尿路結(jié)石lowerurinarytractstone

急腹癥的診療和治療第46頁（一）

膀胱結(jié)石bladderstone

男性多見，女性罕見分類：原發(fā)性少見；繼發(fā)性多見臨床表現(xiàn)：排尿突然中止，疼痛并放射痛，排尿困難，尿路刺激癥，改變體位后可繼續(xù)排尿診療：經(jīng)典癥狀，X線，B-US，膀胱鏡檢治療：腔內(nèi)鏡、開放手術(shù)急腹癥的診療和治療第47頁二）

尿道結(jié)石urethralstone

絕大多數(shù)來自腎和膀胱。尿道狹窄，異物，憩室可形成尿道結(jié)石。臨床表現(xiàn)：排尿困難，疼痛，急性尿潴留。診療：前尿道結(jié)石可捫及，后尿道結(jié)石肛查，X線，尿道鏡。治療急腹癥的診療和治療第48頁預(yù)防precaution水化療法watertherapy：大量飲水是防治任何成份腎結(jié)石簡單有效方法。尿量﹥ml/日，每日飲水2500-4000ml?？山档徒Y(jié)石復(fù)發(fā)率大約60%。食物療法foodtherapy

大多數(shù)結(jié)石系含鈣結(jié)石，調(diào)整食物結(jié)構(gòu)有助降低其成石危險(xiǎn)。急腹癥的診療和治療第49頁預(yù)防precaution食物療法foodtherapy

在臨床上應(yīng)該強(qiáng)調(diào)不是限制鈣攝入，而是限制食用富含草酸食物，如菠菜，甜菜，歐芹，土豆，巧克力，菜葉，大黃，麥麩，草莓，綠豌豆，各種堅(jiān)果?；颊哌€應(yīng)限制鈉鹽和動(dòng)物性蛋白攝入。尿酸結(jié)石患者宜采取低嘌呤飲食，尤忌動(dòng)物內(nèi)臟，魚蝦類；限食各種肉類蛋白食物。柑橘類水果富含枸櫞酸氫鉀鈉，可提升pH值，對(duì)尿酸類結(jié)石有顯著作用。胱氨酸結(jié)石應(yīng)防止過食富含蛋氨酸食物如蛋類，奶類，肉類，花生，小麥等，但無須對(duì)其嚴(yán)格限制。急腹癥的診療和治療第50頁預(yù)防precaution藥品療法drugtherapy含鈣結(jié)石治療含鈣結(jié)石包含草酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石，當(dāng)前尚無對(duì)其有效溶石藥品。療效較必定只有枸櫞酸氫鉀鈉，噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇非鈣性結(jié)石治療：包含尿酸，磷酸銨鎂和胱氨酸結(jié)石。急腹癥的診療和治療第51頁三、胃腸道穿孔胃腸道穿孔是常見急腹癥，影像學(xué)檢驗(yàn)對(duì)其診療含有主要作用。胃十二指腸潰瘍?yōu)榇┛鬃畛Ｒ娫?。急腹癥的診療和治療第52頁

[臨床與病理]胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，穿孔直徑普通大小為0.5cm。穿孔同時(shí)胃十二指腸內(nèi)氣體和內(nèi)容物流入腹腔，造成氣腹和急性腹膜炎。臨床表現(xiàn)是起病驟然，連續(xù)性上腹劇痛，很快可延及全腹，捫及腹肌擔(dān)心，全腹壓痛等腹膜刺激癥狀。急腹癥的診療和治療第53頁

[影像學(xué)表現(xiàn)]X線：X線腹部平片檢驗(yàn)發(fā)覺膈下游離氣體是診療本癥主要征象，但屬非直接征象。所以發(fā)覺氣腹后首先應(yīng)排除非胃腸道穿孔所致之氣腹。氣腹常能診療胃腸穿孔，但不能定位。另外，還應(yīng)注意穿孔后無氣腹病例，故X線檢驗(yàn)未見氣腹也不能排除胃腸穿孔。腹腔內(nèi)積液及氣液征象：胃腸穿孔后，胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引發(fā)化學(xué)性和細(xì)菌性腹膜炎征象。還可使相鄰脅腹脂線變含糊、腸曲反應(yīng)性淤積、腸麻痹等征象。急腹癥的診療和治療第54頁[診療與判別診療]胃腸道穿孔以胃、十二指腸潰瘍穿孔最常見。穿孔穿入腹腔內(nèi)時(shí)，主要出現(xiàn)氣腹、腹液、腹脂線異常以及麻痹性腸脹氣等影像征象。因?yàn)槲改c穿孔后影像學(xué)征象與發(fā)病時(shí)間相關(guān)，所以，短時(shí)間重復(fù)檢驗(yàn)對(duì)于胃腸道穿孔診療是很主要。總之，胃腸道穿孔應(yīng)以X線透視、腹部平片檢驗(yàn)為主，結(jié)合臨床癥狀、體征和發(fā)病經(jīng)過，易明確診療。急腹癥的診療和治療第55頁治療方案癥狀較輕、穿孔較小穿孔，可保守治療癥狀重、穿孔大穿孔，需手術(shù)治療，手術(shù)分為單純修補(bǔ)術(shù)及胃大部切除術(shù)。急腹癥的診療和治療第56頁四、腸梗阻腸梗阻(intestinalobstruction)普通分為機(jī)械性、動(dòng)力性和血運(yùn)性三類，以機(jī)械性腸梗阻（重點(diǎn)）最為常見。急腹癥的診療和治療第57頁[臨床與病理]在病理上腸腔阻塞后，腸梗阻上方腸腔擴(kuò)張，充滿氣體和液體，梗阻以下腸曲空虛、萎縮。梗阻時(shí)間增加，梗阻以上腸腔內(nèi)壓力增高顯著，腸腔擴(kuò)大加重，腸壁血運(yùn)若發(fā)生障礙，從而能夠造成腸壁壞死和穿孔，引發(fā)腹腔積液及腹膜炎。臨床表現(xiàn)主要是腹痛、惡心、嘔吐、腹脹及停頓排氣（閉）等癥狀。體征主要有腹部膨隆，有壓痛，可見腸形。聽診腸鳴高調(diào)，有氣過水聲等。急腹癥的診療和治療第58頁[影像學(xué)表現(xiàn)]經(jīng)典X線表現(xiàn)：①小腸擴(kuò)張積氣：腸管內(nèi)在氣體襯托下，顯示魚肋樣(彈簧樣)粘膜皺襞或皺襞稀少。②腸腔內(nèi)積液：立位檢驗(yàn)可見腸腔內(nèi)有多個(gè)液平面，呈階梯狀排列，此征象為單純性小腸梗阻特征性表現(xiàn)。③胃、結(jié)腸內(nèi)氣體少或消失。

梗阻部位判斷（依據(jù)擴(kuò)張腸管多少及部位判斷）十二指腸梗阻：立位可見胃和十二指腸內(nèi)有較大液平面，其余大、小腸內(nèi)無液平面。空腸梗阻：往往顯示左上腹或中上腹偏左有數(shù)量不多擴(kuò)張腸曲，液平面數(shù)量少?；啬c中下段梗阻：可見積氣擴(kuò)張空回腸占滿腹腔。立位可見位置高低不平，呈階梯狀排列液平面。普通情況而言，假如積氣擴(kuò)張腸曲少，液平面少，擴(kuò)張腸曲和液平面位置高，腸腔內(nèi)皺襞顯著，可提醒梗阻部位高。假如擴(kuò)張腸曲多、液平面多，擴(kuò)張積氣和液平面充滿全腹，能夠提醒梗阻部位低。急腹癥的診療和治療第59頁

梗阻程度判斷：按其梗阻程度，可分為完全性和部分性(不完全性)