真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座

真心痛靜脈溶栓后護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)普內(nèi)科

周美華真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第1頁(yè)真心痛：指因正虛邪客或飲食、情志、勞逸失度造成心脈痹阻，心前區(qū)疼痛（可向他處放射）、悶者，有壓縮感，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)30分鐘以上，稱(chēng)真心痛。相當(dāng)于西醫(yī)急性心肌梗死。真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第2頁(yè)急性心肌梗死(AcutemyocardilinfarctionAMI)在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇降低或中止，使對(duì)應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血造成壞死，是冠心病一個(gè)嚴(yán)重類(lèi)型。

真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第3頁(yè)急性心梗病因與發(fā)病機(jī)制：基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈連續(xù)痙攣等）造成管腔內(nèi)血栓形成（血流中止），使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第4頁(yè)應(yīng)用PCI和溶栓劑早期灌注可減小梗死面積，增加左室功效，并減低充血性心衰發(fā)生，從而使急性期及長(zhǎng)久死亡率下降。

再灌注心?。浩鸩?～6h最多在12h內(nèi)

冠脈介入治療溶栓治療閉塞冠狀動(dòng)脈再通

心肌再灌注真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第5頁(yè)溶栓與PCI依據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間和危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)血管開(kāi)通策略:

(1)假如發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)，而且導(dǎo)管治療無(wú)延誤，溶栓和直接PCI效果無(wú)顯著差異

(2)癥狀發(fā)作超出3小時(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI，若沒(méi)有禁忌癥應(yīng)首先溶栓治療。

真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第6頁(yè)發(fā)病時(shí)間與溶栓病死率降低關(guān)系每千例挽救病人數(shù)在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，溶栓每延遲1小時(shí)，每1000個(gè)病人多損失1.6個(gè)生命，而且前6小時(shí)生命損失（每1000人2.6個(gè)）比后6小時(shí)（每1000人0.6個(gè)）更大。真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第7頁(yè)溶栓治療

適應(yīng)證

禁忌證

藥品應(yīng)用護(hù)理真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第8頁(yè)溶栓適應(yīng)癥兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提醒急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12h，病人年紀(jì)＜75歲。ST段顯著抬高心肌梗死病人年紀(jì)＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第9頁(yè)溶栓絕對(duì)禁忌癥既往任何時(shí)候出血性卒中，1年內(nèi)其它卒中或腦血管事件已知顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血可疑主動(dòng)脈夾層真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第10頁(yè)溶栓相對(duì)禁忌癥①不能控制高血壓（BP>180/110mmHg）②既往腦血管意外③應(yīng)用抗凝治療者（INR≥2-3），已知出血傾向④近期創(chuàng)傷（2-4周）：頭外傷、創(chuàng)傷性CPR、外科大手術(shù)、不能壓迫血管穿刺⑤心源性休克

⑥近期（2-4周）臟器出血⑦孕婦、嚴(yán)重肝腎功效不全者⑧活動(dòng)性消化性潰瘍⑨曾有鏈霉素用藥史（5d內(nèi)），或既往有過(guò)敏史真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第11頁(yè)溶栓藥品第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑

第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑

真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第12頁(yè)t-PA（組織型纖溶酶原激活劑）

使用方法使用前先口服阿司匹林、波立維各300mg，t-PA100mg在90分鐘內(nèi)給予，先靜注15mg，繼而30分鐘靜滴50mg，其后60分鐘靜滴35mg溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以維持治療。真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第13頁(yè)作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第14頁(yè)溶栓治療策略盡早完全真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第15頁(yè)時(shí)間就是心肌真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第16頁(yè)溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)ST段2小時(shí)內(nèi)或于溶栓期間，下降50%胸痛2小時(shí)緩解70%以上2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前CK-MB<14h,CK<16h滿(mǎn)足任意兩項(xiàng)（除2、3項(xiàng)組合）即為再通真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第17頁(yè)生命體征監(jiān)測(cè)溶栓療效觀(guān)察不良反應(yīng)、合并癥監(jiān)測(cè)

護(hù)理--溶栓藥品應(yīng)用階段真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第18頁(yè)★基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)：

親密觀(guān)察心率、心律、血壓改變，尤其是在血栓溶解、冠脈血流再通瞬間，心率、心律、血壓改變非常顯著，應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)。

真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第19頁(yè)★

溶栓療效觀(guān)察:

1、胸痛程度、部位、性質(zhì)觀(guān)察

2、ECG升高ST段改變，開(kāi)始給藥后按照所用溶栓藥品要求定時(shí)統(tǒng)計(jì)ECG。

3、開(kāi)始給藥后親密觀(guān)察心律失常出現(xiàn)

4、親密監(jiān)測(cè)血壓5、監(jiān)測(cè)心肌酶普改變情況真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第20頁(yè)不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)燒、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包含皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等

溶栓過(guò)程中親密觀(guān)察過(guò)敏反應(yīng)，低血壓及有沒(méi)有出血傾向，仔細(xì)觀(guān)察口腔粘膜、齒齦有沒(méi)有出血，穿刺部位有沒(méi)有皮下出血及血腫，防止無(wú)須要各種穿刺，以免增加出血機(jī)會(huì)。真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第21頁(yè)★

并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

1、再灌注心律失常：可表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改進(jìn)或消失，或下壁心梗出現(xiàn)一過(guò)性竇性過(guò)緩等嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)覺(jué)心律失常。2、溶栓后再梗死：溶栓后病情無(wú)緩解，連續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提醒梗死面積擴(kuò)大或未通，應(yīng)盡快行再灌注治療一旦發(fā)生心室停搏馬上行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時(shí)行電除顫，遵醫(yī)囑正確使用搶救藥品。真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第22頁(yè)靜脈滴注：肝素連續(xù)肝素靜滴，每4-6h測(cè)定一次APTT，據(jù)APTT值調(diào)整劑量，維持APTT為正常1.5~2倍或60~80秒。皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日

口服：阿斯匹林：溶栓后100mg/日。溶栓后護(hù)理--抗凝治療階段真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第23頁(yè)其它護(hù)理1抗凝治療早期--臥床休息，防止無(wú)須要翻動(dòng)，限制親友探視2預(yù)防情緒激動(dòng)，指導(dǎo)正確用藥3合理飲食（最初2-3天以流質(zhì)為主，少許多餐）4保持大便通暢5正確指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)真心痛靜脈溶栓后的護(hù)理觀(guān)察及康復(fù)指導(dǎo)專(zhuān)家講座第24頁(yè)康復(fù)指導(dǎo)總標(biāo)準(zhǔn)是做到“三要”、“三