腦出血患者PBL個(gè)案分析

神內(nèi)疾病護(hù)理PBL腦出血患者PBL個(gè)案分析第1頁病例介紹

患者，女，53歲。入院時(shí)間：.12.29日；出院時(shí)間：.1.11日。主訴：右側(cè)肢體無力伴言語不能1天現(xiàn)病史：患者于入院前一日下午16時(shí)無顯著誘因出現(xiàn)四肢抖動(dòng)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，行為異常，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢驗(yàn)提醒：左側(cè)額葉腦出血，未行治療，急轉(zhuǎn)入我院急診科，再次行頭顱CT平掃示：左側(cè)額葉腦出血（量約20ml），為深入診治，以“急性腦血管?。X出血）收住神經(jīng)內(nèi)科。既往史：高血壓病史3年，最高血壓160/110mmHg，自服拜新同（硝苯地平控釋片）30mg1次/日，否定“糖尿病”及心臟病史。個(gè)人史：月經(jīng)史153-4/30，48歲；生育1女，體?。簧钜?guī)律，無不良癖好。無藥品過敏史，家族中無類似疾病。入院查體：T36.5℃P73次/分R19次/分，BP177/113mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神差，言語流暢，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=3.0:3.0mm,對光反射靈敏，無眼震、復(fù)視。頸軟，無抵抗，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射消失。右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinsiki征象陽性。共濟(jì)檢驗(yàn)不配合，感覺系統(tǒng)檢驗(yàn)未見顯著異常。輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)：白細(xì)胞13.06×109/L,N89%；血生化：鉀3.2mmol/L，鈉133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)、免疫、血凝系列未見顯著異常。頭顱CT（-12-29）：左側(cè)額葉腦出血，左側(cè)顳頂葉腦腫脹；頭顱CT（-1-4）：1、左側(cè)額葉腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞。頭頸CTA（-1-9）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段管壁偏心性鈣化塊形成，管腔狹窄不顯著。腦動(dòng)脈輕度硬化性改變。頭顱CT（-1-10）：腦出血治療后，提議隨診復(fù)查。Case1腦出血患者PBL個(gè)案分析第2頁腦出血患者PBL個(gè)案分析第3頁病例介紹

李先生，55歲，因“言語不清，左側(cè)肢體活動(dòng)不利1天”入院，診療為腦梗死。既往史：有高血壓病史10年，有高脂血癥、糖尿病病史，未規(guī)律服藥。家族史：父親死于腦梗死，母親健在，有一兒子有高血壓病史3年。查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg，聽診患者雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟無雜音，肝脾未觸及，腸鳴音減慢。神經(jīng)科查體：神志清楚，感覺性失語，雙眼球向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肌張力增高，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)深淺感覺減退，左側(cè)巴彬斯基征（+）。輔助檢驗(yàn)：頭顱CT示右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞5.5×109/L，中性粒細(xì)胞70%；血鉀3.34mmol/L，鈉135mmol/L,。入院后給予治療是①脫水降顱壓：靜脈滴注20%甘露醇，七葉皂苷、甘油果糖。②活血化瘀：舒血寧③保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑（洛賽克）④能量合劑：⑤化痰：氨溴索（沐舒坦）⑥改進(jìn)腦代謝：甲氯氛酯（腦瑞舒）⑦自由基去除劑：依達(dá)拉奉⑧口服藥：苯磺酸氨氯地平降血壓，阿托伐他汀降血脂。患者今為入院第5天，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約為0.3cm，對光反應(yīng)靈敏，血壓150/70mmHg，體溫37℃，，脈搏80次/分，生命體征平穩(wěn)，左上肢近端肌力為1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，左下肢肌力為2級(jí)。Case2腦出血患者PBL個(gè)案分析第4頁請您思索：

1、對比兩患者，你發(fā)覺在臨床表現(xiàn)上二者有啥差異？2、對于腦出血與腦梗死最主要判別伎倆是什么？3、對比二者治療，它們異同在哪里？4、肌力是什么？肌力分級(jí)？5、腦梗塞患者康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容是什么？6、經(jīng)過以上討論學(xué)習(xí)，如在臨床急診工作中出現(xiàn)昏迷病人話怎樣進(jìn)行評定與護(hù)理？7、請查閱格拉斯哥評分量表腦出血患者PBL個(gè)案分析第5頁“腦卒中”（cerebralstroke）又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”（CVA）。是一個(gè)急性腦血管疾病，是因?yàn)槟X部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液不能流入大腦而引發(fā)腦組織損傷一組疾病，包含缺血性和出血性卒中。缺血性卒中發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)60%～70%。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈閉塞和狹窄可引發(fā)缺血性腦卒中，年紀(jì)多在40歲以上，男性較女性多，嚴(yán)重者可引發(fā)死亡。出血性卒中死亡率較高。調(diào)查顯示，城鎮(zhèn)累計(jì)腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人殘疾首要原因，腦卒中含有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高特點(diǎn)。不一樣類型腦卒中，其治療方式不一樣。概況腦出血患者PBL個(gè)案分析第6頁臨床表現(xiàn)差異>>>1腦出血患者PBL個(gè)案分析第7頁不一樣程度地存在偏癱(半身不遂)、肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。相同點(diǎn)腦出血患者PBL個(gè)案分析第8頁腦出血與腦梗死判別腦出血患者PBL個(gè)案分析第9頁判別伎倆>>>2腦出血患者PBL個(gè)案分析第10頁腦出血在CT可見有高密度區(qū)（血腫），中線結(jié)構(gòu)可有移位，腦脊液多呈血性;腦血栓在CT上顯示為低密度區(qū)(缺血軟化灶)，中線結(jié)構(gòu)不移位，腦脊液無顯著改變。當(dāng)然，個(gè)別輕度腦出血病人臨床癥狀輕，與腦梗死相同，二者難以判別。而大面積腦梗死病人，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙時(shí)，也酷似腦出血，臨床上不好區(qū)分。要力爭盡早做CT掃描檢驗(yàn)。腦出血CT表現(xiàn)為高密度陰影，而腦梗死表現(xiàn)為低密度陰影，二者截然不一樣。最主要判別伎倆腦出血患者PBL個(gè)案分析第11頁治療異同>>>3腦出血患者PBL個(gè)案分析第12頁腦梗死治療

(一)急性期治療急性期治療標(biāo)準(zhǔn)：力爭3～6小時(shí)內(nèi)就診溶栓，依據(jù)病人實(shí)際情況采取個(gè)體化治療，主動(dòng)防治感染并發(fā)癥1．超早期溶栓目標(biāo)溶解血栓，恢復(fù)梗死區(qū)血供，挽救缺血半暗帶，預(yù)防缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷，可很大程度上改進(jìn)預(yù)后。⑴靜脈溶栓療法：慣用藥品①尿激酶，是國內(nèi)當(dāng)前應(yīng)用最多溶栓藥。⑵動(dòng)脈溶栓療法：經(jīng)過在DSA直視下將藥品直接注入血栓部位，可能對出現(xiàn)癥狀3～6小時(shí)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。溶栓治療必須在發(fā)病后6h內(nèi)超早期給予，若能在發(fā)病后3h內(nèi)用藥更為理想。盡快使用溶栓是治療成功關(guān)鍵，但因溶栓有引發(fā)出血等并發(fā)癥危險(xiǎn)而危及生命，所以一定要嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)癥與絕對禁忌癥，并應(yīng)監(jiān)測出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間等。腦出血患者PBL個(gè)案分析第13頁2．控制血壓使血壓維持在比病人病前稍高水平，除非血壓過高收縮壓＞29.3kPa(220mmHg)，普通急性期不使用降壓藥，以免血壓過低而造成腦血流量不足，使腦梗死加重。血壓低者可加強(qiáng)補(bǔ)液或給予適量藥品以升高血壓。

3．抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓應(yīng)盡早防治，慣用藥品為甘露醇、10%復(fù)方甘油等。

4．改進(jìn)微循環(huán)慣用低分子右旋糖酐。

5．抗凝治療對臨床表現(xiàn)為進(jìn)展型腦梗死病人，可選擇應(yīng)用抗凝治療。但有引發(fā)出血副作用。必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。對出血性梗死或高血壓者均禁用抗凝治療。6．血管擴(kuò)張劑腦梗死急性期不宜使用或慎用。

7．高壓氧治療。8．抗血小板聚集治療未選擇急性腦梗死病人發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但溶栓或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。9．手術(shù)治療開顱切除壞死組織和去顱骨減壓。(二)恢復(fù)期治療：患肢運(yùn)動(dòng)和語言功效訓(xùn)練。腦梗死治療

腦出血患者PBL個(gè)案分析第14頁急性期治療主要標(biāo)準(zhǔn)是：預(yù)防再出血、控制腦水腫、減低顱內(nèi)壓、維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。(一)高血壓處理普通不應(yīng)使用降血壓藥品。收縮壓超出200mmHg時(shí)，可適當(dāng)給予作用溫和降壓藥品如呋塞米等。急性期后，血壓仍連續(xù)過高時(shí)可系統(tǒng)地應(yīng)用降壓藥。(二)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓腦出血可引發(fā)腦疝，危及生命。所以，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理一個(gè)主要步驟。應(yīng)馬上使用脫水藥，慣用20%甘露醇靜點(diǎn)，配合呋塞米靜脈注射，交替使用以降低甘露醇用量，也可用10%甘油靜脈滴注。必要時(shí)可短期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素有利于減輕腦水腫，但不作為常規(guī)應(yīng)用。(三)止血藥和凝血藥止血藥無必定療效，但如合并消化道出血或有凝血功效障礙時(shí)，止血藥應(yīng)用可能發(fā)揮一定作用。臨床上慣用有6-氨基己酸(EACA)、對羧基芐胺(抗血纖溶芳酸，PAMBA)、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)、仙鶴草素等。(四)手術(shù)治療。腦出血治療腦出血患者PBL個(gè)案分析第15頁肌力分級(jí)>>>4腦出血患者PBL個(gè)案分析第16頁肌力是指肌肉收縮力量，是人機(jī)體或機(jī)體某一部分肌肉工作（收縮或舒展）時(shí)克服內(nèi)外阻力能力。

肌張力為肌肉靜止松弛狀態(tài)下?lián)亩?。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為各種形式。說通俗點(diǎn)，肌張力高時(shí)候肢體發(fā)僵，很緊，甚至肢體像一根棍。肌張力低時(shí)候，肢體很松，你會(huì)以為檢驗(yàn)時(shí)候沒有任何抵抗。

肌力與肌張力腦出血患者PBL個(gè)案分析第17頁

4級(jí)

3級(jí)

0級(jí)2級(jí)

1級(jí)

5級(jí)

可移動(dòng)，但不能抬起肢體能抬離但不能反抗阻力完全癱瘓，肌力完全喪失可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)能做反抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱肌力正常肌力分級(jí)腦出血患者PBL個(gè)案分析第18頁腦梗塞患者康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容是什么？>>>5腦出血患者PBL個(gè)案分析第19頁康復(fù)訓(xùn)練請護(hù)士簡單說出腦梗死患者何時(shí)開始訓(xùn)練適當(dāng)？康復(fù)訓(xùn)練分期？急性期康復(fù)訓(xùn)練包含哪些腦出血患者PBL個(gè)案分析第20頁早期康復(fù)開始時(shí)間

普通認(rèn)為，康復(fù)治療開始時(shí)間應(yīng)為病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h。也有些人認(rèn)為，腦卒中后，只要不影響搶救，馬上就可行康復(fù)治療。如：保持良姿位、體位變換（翻身）、和適宜肢體被動(dòng)活動(dòng)等。而主動(dòng)訓(xùn)練則應(yīng)在患者清醒、生命體征平穩(wěn)且精神癥狀不再進(jìn)展后48h開始。腦出血患者PBL個(gè)案分析第21頁失語康復(fù)訓(xùn)練吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練良好姿位擺放關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練翻身、坐起、站立、步行訓(xùn)練日常生活訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容腦出血患者PBL個(gè)案分析第22頁如患者自己不可完成，治療者或家眷可適當(dāng)幫助：可站在翻身一側(cè)，患者健手握患手，并幫助患者屈髖屈膝，然后，幫助者一手握患者手部，一手扶住雙膝，幫助患者往返擺動(dòng)幾次，借助慣性翻身。床上翻身和移動(dòng)腦出血患者PBL個(gè)案分析第23頁仰臥位→→俯臥位先完成仰臥位到健側(cè)臥位翻身。然后以頭和健側(cè)臀部為支點(diǎn)，抬起健側(cè)肩部，健側(cè)上肢從身后抽出，同時(shí)身體向床面翻動(dòng)，轉(zhuǎn)為俯臥位床上翻身和移動(dòng)腦出血患者PBL個(gè)案分析第24頁床上移動(dòng)縱向移動(dòng)：

向上移動(dòng)較輕易。健側(cè)下肢屈髖屈膝，稍屈肘，以足和肘部為支點(diǎn)，抬起臀部向上移動(dòng)身體。床上翻身和移動(dòng)腦出血患者PBL個(gè)案分析第25頁偏癱病人在床上活動(dòng)關(guān)鍵是早期借助于健側(cè)肢體幫助進(jìn)行主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)。偏癱病人四肢及軀干運(yùn)動(dòng)腦出血患者PBL個(gè)案分析第26頁上肢運(yùn)動(dòng)健手握住患肢，雙上肢同時(shí)前屈，至最大范圍，然后遲緩放下，重復(fù)5～10次?；顒?dòng)中盡可能保持肘關(guān)節(jié)伸直假如上肢能主動(dòng)抬起，應(yīng)以抑制痙攣模式方式運(yùn)動(dòng)，即肩胛骨前伸、肩向前、內(nèi)收、稍內(nèi)旋，伸肘，前臂中立位，手指分開。偏癱病人四肢及軀干運(yùn)動(dòng)腦出血患者PBL個(gè)案分析第27頁下肢運(yùn)動(dòng)下肢訓(xùn)練重點(diǎn)是：肢體活動(dòng)及其控制比如：病人自己或盡可能少幫助下屈、伸膝并能保持在某一位置，當(dāng)屈髖屈膝時(shí)，能從中立位進(jìn)行髖內(nèi)旋或外旋，并能保持此位置而不會(huì)完全失去控制偏癱病人四肢及軀干運(yùn)動(dòng)腦出血患者PBL個(gè)案分析第28頁骨盆運(yùn)動(dòng)/橋式運(yùn)動(dòng)此為一個(gè)難點(diǎn)雙橋運(yùn)動(dòng)：

病人必須能夠屈髖屈膝并保持在此位置，然后雙足支撐，將臀部抬離床面，并保持穩(wěn)定。假如患者開始練習(xí)有困難，能夠治療者固定患者膝部和踝部，當(dāng)臀部抬起后，在膝部向足端加壓。偏癱病人四肢及軀干運(yùn)動(dòng)腦出血患者PBL個(gè)案分析第29頁偏癱病人--坐起和躺下

從健側(cè)翻身坐起較輕易，患者?？勺约和瓿伞＝∈治兆』际?，雙下肢屈髖、屈膝或健足插到患側(cè)小腿后面雙上肢擺動(dòng)，翻成健側(cè)臥位，健手拉患手至枕頭前，健足將患側(cè)小腿移動(dòng)床沿外，使雙側(cè)小腿都離開床面，健側(cè)上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撐身體坐起，調(diào)整坐位姿勢，患手放在大腿上，雙足與地面接觸。腦出血患者PBL個(gè)案分析第30頁從健側(cè)躺下次序與坐起相反健足插入患側(cè)小腿后面健側(cè)身體向床面傾斜，肘及前臂支撐床面，同時(shí)健足將患腿抬起，一同移動(dòng)床上從側(cè)臥位翻成仰臥位，調(diào)整好臥位姿勢坐起和躺下

腦出血患者PBL個(gè)案分析第31頁偏癱病人：

病人雙足平放在地面上，上肢放在治療床上，身體中心向患側(cè)移動(dòng)，使患側(cè)上肢負(fù)重（患側(cè)前臂外旋、后伸、肘伸直）坐位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡腦出血患者PBL個(gè)案分析第32頁動(dòng)態(tài)平衡病人坐位，治療者面向病人，雙手分別托住其上肢讓病人抬起一側(cè)臀部，使身體重心落到對側(cè)臀部上，兩側(cè)交替進(jìn)行治療者也能夠從不一樣方向推病人肩部（向側(cè)方、前后、斜推），讓病人保持平衡。坐位平衡訓(xùn)練腦出血患者PBL個(gè)案分析第33頁站起時(shí)，患者身體前傾，重心移動(dòng)雙膝之間，雙足不動(dòng)，治療者雙手向前、向上引導(dǎo)，同時(shí)發(fā)出口令“站起來”，順勢將病人托起站起后，用自己膝稍頂住患膝，預(yù)防“打軟”。調(diào)整好站立位姿勢，保持抬頭、挺胸、體重均勻分布在雙側(cè)下肢上坐下時(shí)，身體前傾，臀部向后，遲緩移動(dòng)重心，只到完全坐下。站起及站立位平衡訓(xùn)練腦出血患者PBL個(gè)案分析第34頁自己站起病人坐在床邊或椅子上，雙足平放在地面，膝位于足尖上方雙手交叉而握，上肢向前，向上抬起，同時(shí)身體前傾，重心移到膝前方，直到站立坐下時(shí)，身體前傾，臀部向后，遲緩移動(dòng)重心，直到完全坐下。站起及站立位平衡訓(xùn)練腦出血患者PBL個(gè)案分析第35頁行走訓(xùn)練是指對各種原因而暫時(shí)或永久影響步行功效病人，進(jìn)行步行能力再訓(xùn)練。行走訓(xùn)練腦出血患者PBL個(gè)案分析第36頁訓(xùn)練前準(zhǔn)備：病人必須能保持坐位和站立位平衡，在幫助下能夠完成以下活動(dòng)：重心側(cè)方轉(zhuǎn)移；在原地完成健側(cè)和患側(cè)下肢單腿支撐體重、對側(cè)膝屈曲；單腿向前邁步并收回；向兩側(cè)邁步并收回。步態(tài)訓(xùn)練腦出血患者PBL個(gè)案分析第37頁行走訓(xùn)練平行桿內(nèi)訓(xùn)練室內(nèi)行走上、下樓梯訓(xùn)練室外行走腦出血患者PBL個(gè)案分析第38頁ADL訓(xùn)練說出ADL訓(xùn)練內(nèi)容注意事項(xiàng)、重點(diǎn)怎樣指導(dǎo)輪椅活動(dòng)、穿衣腦出血患者PBL個(gè)案分析第39頁1、偏癱更衣技巧：穿脫套頭衫或背心穿法：先把衣衫放在膝關(guān)節(jié)上，患手插入同側(cè)衣袖，并將手腕伸出袖口；再將健手插入另一側(cè)袖中，并將整個(gè)前臂伸出袖口；最終將頭套入領(lǐng)口并伸出，整理好衣服。脫法：健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；退出頭部，再退出雙肩和雙手。更衣腦出血患者PBL個(gè)案分析第40頁穿脫前開口襯衣：穿法：患手插入衣袖，健手將衣領(lǐng)向上拉至患肩；健手在頸后抓住衣領(lǐng)拉至健側(cè)肩部，然后健手插入另一衣袖；系扣，整理好衣服。脫法：先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；退出頭部，再退出雙肩和雙手。更衣腦出血患者PBL個(gè)案分析第41頁穿脫褲子：

坐位：將患肢放在健肢上，穿上患肢褲腿；放下患肢再穿健肢；站起把褲子提到腰部，再坐下健手系好腰帶。脫法相反。臥位：先再坐位上把患腿插入褲管，然后穿健腿；躺下蹬起健腿把腰部撐起，再把褲子提到腰部；系好腰帶；脫法相反。更衣腦出血患者PBL個(gè)案分析第42頁*從健側(cè)靠近床，使輪椅與床呈30～45度夾角，剎住車輪，移開足托。*健手抓住扶手站起，站穩(wěn)后，健手向前放在床上。*以健足為軸遲緩轉(zhuǎn)動(dòng)身體坐下。輪椅－床轉(zhuǎn)移腦出血患者PBL個(gè)案分析第43頁*輪椅放在健側(cè)，與床呈30～45度夾角，剎住車輪，移開足托。*健手抓住外側(cè)扶手站起，*站穩(wěn)后，以健足為軸遲緩轉(zhuǎn)動(dòng)身體使臀部對著椅子坐下。床－輪椅轉(zhuǎn)移腦出血患者PBL個(gè)案分析第44頁昏迷病人怎樣進(jìn)行評定與護(hù)理？>>>6腦出血患者PBL個(gè)案分析第45頁護(hù)理評定:搜集病史發(fā)病方式伴隨癥狀發(fā)病年紀(jì)和季節(jié)健康史和用藥史發(fā)病現(xiàn)場和環(huán)境心理情況急性、亞急性、慢性昏迷伴腦膜刺激征見于腦膜炎、頭痛嘔吐伴偏癱見于顱腦外傷和占位病變年幼春季昏迷可能是流腦，夏秋乙腦、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。有沒有心、肝、腎、肺等疾患；有沒有糖尿病、高血壓及癲癇史等?，F(xiàn)場有高壓線斷落有電擊傷可能、晨起昏迷應(yīng)想到一氧化碳中毒、公共場所昏迷為癲癇、有安眠藥瓶、未服完藥片、敵敵畏或農(nóng)藥等，注意嘔吐物氣味。腦出血患者PBL個(gè)案分析第46頁護(hù)理評定:判斷意識(shí)障礙程度嗜睡(somnolence):連續(xù)睡眠狀態(tài)，可被聲音、疼痛或光照喚醒，醒后能回答下列問題，但反應(yīng)遲鈍、刺激去除又再入睡。意識(shí)含糊(confusion):病人對時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向能力障礙，思維混亂，語言無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)誤，有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語。昏睡(stupor):病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)喚醒。刺激停頓立刻又沉睡?；卮鹣铝袉栴}困難。昏迷(coma):是最嚴(yán)重意識(shí)障礙。腦出血患者PBL個(gè)案分析第47頁昏迷是最嚴(yán)重意識(shí)障礙淺昏迷(slightcoma):隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對周圍事物和聲音、強(qiáng)光刺激無反應(yīng)，僅對強(qiáng)痛刺激有防御反應(yīng)。生理反射如吞咽、咳嗽、對光、角膜等腦干反射存在。生命體征正常。中度昏迷(middlecoma):對周圍事物及各種刺激全無反應(yīng)，劇痛刺激偶可引發(fā)防御反應(yīng)。吞咽、咳嗽、腱反射等減弱，脈搏、呼吸、血壓有改變。大小便潴留或失禁。深昏迷(deepcoma):全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，一切反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。腦出血患者PBL個(gè)案分析第48頁Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)三組反應(yīng)總和為GCS評分，＜8分為昏迷，3分為深度昏迷。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對刺痛有反應(yīng)5無目標(biāo)運(yùn)動(dòng)4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能了解言語2無言語反應(yīng)1正常4對言語有反應(yīng)3對刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1腦出血患者PBL個(gè)案分析第49頁護(hù)理評定:生命體征觀察體溫:增高提醒感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提醒休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。脈搏:過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提醒顱內(nèi)壓增高或心梗、傳阻。呼吸:深快見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸；淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒；間腦和中腦上部損害引發(fā)潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中腦下部和橋腦上部損害引發(fā)長吸氣呼吸；橋腦下部和延髓上部損害引發(fā)共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸。血壓:過高提醒顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心?；蛏罨杳浴ＤX出血患者PBL個(gè)案分析第50頁護(hù)理評定:生命體征觀察氣味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒蘋果味。有機(jī)磷中毒大蒜味。尿毒癥氨味。瞳孔:雙側(cè)散大見于瀕死、阿托品中毒、CO中毒；雙側(cè)縮小見于有機(jī)磷中毒；一側(cè)散大見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝；一側(cè)縮小見于腦疝早期、頸交感神經(jīng)麻痹。眼底:視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜出血為高血壓腦病。腦出血患者PBL個(gè)案分析第51頁護(hù)理評定:生命體征觀察腦膜刺激征:包含頸強(qiáng)直、Kernig和Babinski征等。見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。皮膚粘膜:紫紺多缺氧。多汗提醒有機(jī)磷中毒。蒼白見于休克、貧血或低血糖。櫻桃紅為阿托品中毒、高熱、CO中毒。運(yùn)動(dòng)功效:偏癱多見于對側(cè)大腦病變。肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質(zhì)脊髓束受損，肌束震顫見于有機(jī)磷。深昏迷肌張力完全松弛，雙手撲翼樣震顫多為肝昏迷或代謝性腦病。腦出血患者PBL個(gè)案分析第52頁護(hù)理評定:試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn):血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功、血?dú)夥治觥Ｌ厥鈾z驗(yàn):心電圖、X線攝片、B超，腦電圖、CT、MRI、X線腦血管造影腦出血患者PBL個(gè)案分析第53頁

昏迷搶救護(hù)理保持呼吸道通暢:①快速解開患者領(lǐng)口，將患者頭偏向一側(cè)，用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物,必要時(shí)可用喉鏡去除咽喉部異物。②舌后墜嚴(yán)重患者可去除枕頭抬起患者頸部，使患者頭部充分后仰，下頜前移，以保持氣道通暢。③應(yīng)用口咽通氣道，不但能防舌后墜，同時(shí)又能有效預(yù)防牙齒和口唇妨礙呼吸。必要時(shí)可實(shí)施氣管插管，或氣管切開，以利痰液去除和呼吸機(jī)使用。④充分給氧,以糾正腦缺氧。⑤血氧飽和度監(jiān)測。監(jiān)當(dāng)血氧飽和度<

90%

,應(yīng)及時(shí)給患者吸痰,以降低因痰液阻塞發(fā)生低氧血癥。腦出血患者PBL個(gè)案分析第54頁

昏迷搶救護(hù)理建立靜脈通道，維護(hù)循環(huán)功效:在血糖情況末明時(shí)，應(yīng)以小瓶生理鹽水快速建立靜脈通路，有條件能夠使用快速血糖儀來指導(dǎo)用藥。對昏迷伴有血壓高患者(如高血壓腦病,腦出血等)使用降壓藥品時(shí)，要注意不可把血壓降得過低，維持在正常稍高水平即可,收縮壓維持在130～160mmHg,超出180mmHg可加重顱內(nèi)高壓，過低影響腦灌注不足；對有休克、心律失常等其它循環(huán)障礙情況要及時(shí)給予糾正；對呼吸心跳驟停者要馬上復(fù)蘇。腦出血患者PBL個(gè)案分析第55頁

昏迷搶救護(hù)理快速控制外出血，保護(hù)脊髓:昏迷多見于腦外傷引發(fā)，應(yīng)快速控制出血，盡可能降低無須要搬動(dòng)，必需搬動(dòng)時(shí)要將患者置于硬板床上，保持頭部在中間位置，禁止彎曲轉(zhuǎn)動(dòng)患者身體和轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以免造成脊髓深入損傷危及生命。

處理腦水腫，保護(hù)腦功效：

使用脫水劑標(biāo)準(zhǔn)是患者有正常循環(huán)功效和腎功效，同時(shí)要注意患者水電解質(zhì)平衡。慣用脫水藥有20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴，合并心臟和(或)腎功效不全患者可選取速尿，腦外傷或炎癥引發(fā)腦水腫可給予地塞米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注。