急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教專家講座

急腹癥臨床診療思維及程序

DiagnosticThoughtsandProcedureofAcuteAbdomen急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第1頁

急性腹痛診治過程中面臨迷惑：起病急、來勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診療病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)相關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，包括內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診療、不恰當(dāng)檢驗(yàn)或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第2頁女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于1-2222:40來院。糖尿病史5年。查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍。血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)。初診：急性菌??；糖尿病酮癥。給予左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無緩解，于1-2412:00入院。CT示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動(dòng)脈栓塞。于1-2518:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第3頁何謂急腹癥？急腹癥與急性腹痛區(qū)分——急腹癥特點(diǎn)急腹癥診療與判別診療急腹癥臨床診療思維及程序急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第4頁一、急腹癥定義

急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要伎倆若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診療和及時(shí)處理腹部疾患”——《外科學(xué)》第6版“……急性腹痛依據(jù)治療方法不一樣，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》蕭樹東主編急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第5頁二、對(duì)腹痛機(jī)制認(rèn)識(shí)腹痛：一個(gè)主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化原因刺激后，所引發(fā)一系列保護(hù)性防御反應(yīng)警戒信號(hào)。腹內(nèi)病變引發(fā)腹痛五類刺激：腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第6頁

Α-δ纖維（肌肉、皮膚）痛刺激痛覺神經(jīng)末梢C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚沖動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生含糊鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；

壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛刺激定位很好、更明確。②痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，所以壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第7頁

腹部病變產(chǎn)生三類腹痛內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功效紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。軀體痛：準(zhǔn)確定位在病變部位，較猛烈。放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)感覺或痛覺過敏帶（Head’szones），定位較準(zhǔn)確。C纖維脊髓后角背角細(xì)胞放射（感應(yīng)、反射、牽涉性）痛Α-δ纖維急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第8頁內(nèi)臟痛與軀體痛差異內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由臟器牽拉、痙攣、膨脹所引發(fā)，對(duì)疼痛感覺比較含糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊神經(jīng)），對(duì)觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引發(fā)腹痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈刀割樣燒灼樣。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第9頁

急性腹痛臨床分類

炎癥性

穿孔性腹部病變

梗阻性

內(nèi)臟破裂

缺血性

腹外病變

內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第10頁三、急腹癥診療遵照“定性、定位、定因”及對(duì)征候群“一元化”解釋標(biāo)準(zhǔn)，不要過分依賴復(fù)雜檢驗(yàn)。病史體格檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)綜合分析急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第11頁（一）病史腹痛與年紀(jì)、性別、職業(yè)關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀關(guān)系既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第12頁急腹癥診療——（一）病史腹痛與年紀(jì)、性別、職業(yè)關(guān)系青壯年/中老年育齡期婦女/男性工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時(shí)間與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、猛烈活動(dòng)、上感……急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第13頁急腹癥診療——（一）病史腹痛性質(zhì)（“定性”）

可表示腹內(nèi)不一樣病變性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診療極其關(guān)鍵。

連續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血連續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二者互為因果關(guān)系）急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第14頁急腹癥診療——（一）病史腹痛程度

相對(duì)較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔

壁層腹膜含Α-δ纖維、C纖維，對(duì)痛刺激定很好更明確，痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，所以壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血、消化道穿孔……）。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第15頁急腹癥診療——（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出現(xiàn)腹痛部位（或最顯著處）常為病變臟器所在（見表1）。腹痛伴否放射痛

可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官（見表2）。

腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……腹痛伴腹股溝區(qū)、會(huì)陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石

（放射痛常被猛烈腹痛所掩蓋，問診應(yīng)注意提醒）

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第16頁表1腹痛定位普通規(guī)律胚胎原始腸管成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠(yuǎn)端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、右半結(jié)腸T8、T11~L1臍周后腸左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第17頁表2內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放射痛)胃、十二指腸背部膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宮、附件腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)膀胱腹股溝輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊睪丸臍部心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第18頁（二）體格檢驗(yàn)體格檢驗(yàn)是診療急腹癥客觀依據(jù)全身情況普通情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢驗(yàn)檢驗(yàn)次序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第19頁急腹癥診療（二）體格檢驗(yàn)——腹部檢驗(yàn)視診

腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動(dòng)波/腸型/腹股溝、外生殖器、會(huì)陰觸診由非痛部位痛處，由淺深叩診聽診臍右1分鐘/5分鐘

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第20頁急腹癥診療（二）體格檢驗(yàn)——腹部檢驗(yàn)

“肛、殖、量、穿”檢驗(yàn)無需特殊器械，首診醫(yī)生能夠獨(dú)立完成，對(duì)提升確診率、降低誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量

肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第21頁急腹癥診療——

（三）輔助檢驗(yàn)是診療主要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多輔助檢驗(yàn)，而應(yīng)立足于病史和體格檢驗(yàn)。三大常規(guī)例行檢驗(yàn)。尿潛血/尿糖X線

胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超

急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT

對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診療價(jià)值內(nèi)鏡

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化膿性病變急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第22頁四、急腹癥臨床診療思維及程序培養(yǎng)急腹癥臨床診療思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：

1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛判斷

2、“一元化”解釋所出現(xiàn)癥侯群

3、定性、定位、定因診療

全部診療、判別診療均建立在⑴詳細(xì)問詢病史；⑵全方面體格檢驗(yàn)；⑶合理綜合分析基礎(chǔ)上。

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第23頁急腹癥臨床診療思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛判別外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)燒等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其它部位僅為放射痛急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第24頁急腹癥臨床診療思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛判別內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無顯著腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變急性腹痛常有他部位陽性體征急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第25頁表3急腹癥和內(nèi)科急性腹痛判別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀普通無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌擔(dān)心

＋±腹膜刺激征演變連續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其它部位體征無常有急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第26頁急腹癥臨床診療思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛判別

經(jīng)過問詢病史、體格檢驗(yàn)，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引發(fā)？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛相關(guān)內(nèi)科疾病判別與急性腹痛相關(guān)婦科疾病判別與急性腹痛相關(guān)泌尿系疾病判別

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第27頁急腹癥臨床診療思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛判別

內(nèi)科醫(yī)師遇以下情況應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異常或陰道出血者先有腹痛后伴發(fā)燒，且體溫逐步增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診療未明、經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第28頁急腹癥臨床診療思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛判別

———（內(nèi)科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部。患側(cè)上腹連續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌擔(dān)心。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)燒。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖改變。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第29頁急腹癥臨床診療思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛判別

——（內(nèi)科）變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性紫癜（腹型）

兒童青少年。毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣造成腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側(cè)、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、連續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛……

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第30頁急腹癥臨床診療思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛判別

———（內(nèi)科）血液病

白細(xì)胞降低性腹痛白細(xì)胞降低癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)燒、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細(xì)胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病……

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第31頁急腹癥臨床診療思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛判別

———（內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛

腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn)。連續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動(dòng)、惡心嘔吐，無發(fā)燒。注意問詢病史。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第32頁急腹癥臨床診療思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛判別

———（內(nèi)科）代謝性疾病

糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可猛烈痛、壓痛、肌擔(dān)心，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第33頁急腹癥臨床診療思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛判別

———（內(nèi)科）中毒性疾病鉛中毒

急、慢性鉛中毒均可在便秘?cái)?shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部猛烈絞痛，壓痛不固定、無肌擔(dān)心，連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍(lán)色）；明確鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第34頁急腹癥臨床診療思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛判別

——婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第35頁急腹癥臨床診療思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛判別

——婦科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)燒，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)猛烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹肌無擔(dān)心。宮頸堅(jiān)實(shí)無觸痛。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第36頁急腹癥臨床診療思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛判別

——婦科疾病

卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢驗(yàn)觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠6周左右停經(jīng)史，猛烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn)行性貧血、休克。腹部壓痛、肌擔(dān)心不顯著，反跳痛顯著，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第37頁急腹癥臨床診療思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛判別

——泌尿系疾病

腎、輸尿管結(jié)石側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌擔(dān)心；排尿異常、血尿。腹平片。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第38頁急腹癥臨床診療思維及程序

(二)定性診療

腹內(nèi)病變致急性腹痛普通由以下五種性質(zhì)病變引發(fā)炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第39頁急腹癥臨床診療思維及程序

(二)定性診療炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

腹痛特點(diǎn)：

1、由含糊到明確，由輕到重2、連續(xù)性3、炎性病變所在處癥、征最顯著4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后顯著

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第40頁急腹癥臨床診療思維及程序（二）定性診療穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。

腹痛特點(diǎn)1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣2、連續(xù)性3、腹膜炎強(qiáng)烈4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生5、X線膈下游離氣體急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第41頁急腹癥臨床診療思維及程序（二）定性診療梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點(diǎn)1、多急驟2、初陣發(fā)、間歇性，后連續(xù)性、陣發(fā)加劇3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第42頁急腹癥臨床診療思維及程序（二）定性診療內(nèi)臟破裂

外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點(diǎn)1、起病急驟（+外傷史）2、連續(xù)存在、腹膜炎較顯著3、腹穿為血性液4、失血性休克

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第43頁急腹癥臨床診療思維及程序（二）定性診療缺血性

動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn)1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、腹痛猛烈、連續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第44頁急腹癥臨床診療思維及程序（二）定位診療依腹痛和陽性體征部位定位（見表3）依腹痛特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn)梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿……急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第45頁表4急性腹痛部位與疾病關(guān)系疼痛部位腹內(nèi)病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動(dòng)脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第46頁急腹癥臨床診療思維及程序（二）定因診療對(duì)急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…）后，終將面臨定因診療：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？NSAIDs？）……初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全方面基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)…）及臨床各專業(yè)知識(shí)；常需借助輔助檢驗(yàn)（甚或手術(shù)/病理）確定病變?cè)?。急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第47頁急腹癥診療思維及程序病史體檢輔助檢驗(yàn)急腹癥定性定位定因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第48頁臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”診療思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、提升對(duì)各種病癥邏輯思維能力，以到達(dá)正確診療。急性腹痛多病情復(fù)雜，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者來說，采取合理方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是診療主要。尋求診療步驟和初步處理辦法是相輔相成，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診療；在明確診療過程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了對(duì)應(yīng)處理。病情復(fù)雜時(shí)“剖析診療法”是診療思維和程序處理基本標(biāo)準(zhǔn)、全部?jī)?nèi)涵。特點(diǎn)：依據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清楚?！白咭徊娇匆徊健?。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第49頁急腹癥臨床診療思維及程序（三）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)癥侯群對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。包含二方面內(nèi)容：①用一個(gè)疾病盡可能解釋全部出現(xiàn)癥狀，防止診治時(shí)“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸②將疾病出現(xiàn)征候群盡可能用一個(gè)疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥診療、判別診療。如：腹外疾?。杭毙愿雇?雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少）單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體腹部疾?。河蚁赂雇?發(fā)燒+血尿

急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第50頁例

女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于1-2222:40來院。糖尿病史5年。查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍。血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)。初診：急性菌痢;糖尿病酮癥。給予左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無緩解，于1-2412:00入院。CT示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動(dòng)栓塞。于1-2518:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。急腹癥臨床診療思維和程序醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第51頁

本病例分析腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥。糖尿病血管病變是動(dòng)脈閉塞之原因，糖尿病酮癥出現(xiàn)是應(yīng)激、感染結(jié)果。診