再生障礙性貧血的護(hù)理

造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細(xì)胞增生、分化障礙和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異常或破壞，導(dǎo)致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。

再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血再生障礙危象目前一頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)第一節(jié)再生障礙性貧血

再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡(jiǎn)稱再障.是一組化學(xué)物質(zhì)、生物因素、電離輻射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷，骨髓脂肪化，周圍血一系、二系或全血細(xì)胞減少為特征的疾病。

目前二頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)患病率（Prevalence）國(guó)內(nèi)資料報(bào)道，我國(guó)發(fā)病率為0.76/106牡丹江地區(qū)1974年為10.8/106，1985年為13.5/106。日本1981年比1972年增長(zhǎng)20％好發(fā)于青壯年，男性多于女性，男女比例為2.6～4：1目前三頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)1888年Ehrlich首次報(bào)道1961年Till與McCulloch首次證實(shí)造血干細(xì)胞的存在，并發(fā)現(xiàn)再障時(shí)造血干細(xì)胞減少1971年Knospe發(fā)現(xiàn)造血微環(huán)境病變可導(dǎo)致再障1962年中科院血液學(xué)研究所率先使用雄激素治療再障60年代北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院采用骨髓移植治療再障成功目前四頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)病因1．原發(fā)性：占80%~88%，病因不明。2．繼發(fā)性：（1）藥物氯霉素、保泰松、阿司匹林、消炎痛等，是引起AA最常見的病因。（2）化學(xué)物質(zhì)苯及苯類化合物、殺蟲劑及重金屬等，以前者最為常見，其毒性損害是累積性的。（3）病毒感染肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、登革熱病毒等。（4）電離輻射具有劑量依賴性，與組織的特異敏感性有關(guān)。（5）妊娠歐美國(guó)家多見。

目前五頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)發(fā)病機(jī)制（1）造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷：包括量的減少和質(zhì)的異常，二者共同導(dǎo)致再生障礙性貧血患者骨髓總體集落形成能力降低。骨髓移植可恢復(fù)其造血功能。（2）異常免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞：與細(xì)胞及體液免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)。T淋巴細(xì)胞及其分泌的某些造血負(fù)調(diào)控因子可導(dǎo)致造血干/祖細(xì)胞增殖和分化損傷。目前六頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)（3）造血微環(huán)境及支持功能缺陷：某些致病因素在損傷造血干/祖細(xì)胞或誘發(fā)異常免疫反應(yīng)的同時(shí)累及了造血微環(huán)境中基質(zhì)細(xì)胞。（4）遺傳因素：部分患者存在對(duì)某些致病因素誘發(fā)的特異性異常免疫反應(yīng)易感性增強(qiáng)及“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。

目前七頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。2．一般無肝脾腫大。3．骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少）骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增多）。目前八頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)4．能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。5．一般來說抗貧血藥物治療無效。目前九頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)分類（病因）再生障礙性貧血先天性再障獲得性再障原發(fā)性再障繼發(fā)性再障藥物和化學(xué)因素感染因素電離輻射內(nèi)分泌因素目前十頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)分類（病程）再生障礙性貧血急性再障慢性再障起病急病程短貧血、出血、感染嚴(yán)重起病慢病程長(zhǎng)，4年以上貧血為主，出血、感染輕目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)診斷癥狀血象骨髓象骨髓組織學(xué)目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)癥狀急性再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血-Ⅰ型）臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，進(jìn)展迅速，病程短，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴有嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血。

慢性再生障礙性貧血

臨床表現(xiàn)：發(fā)病慢，貧血、感染、出血均較輕。

目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)血象急性再生障礙性貧血除血紅蛋白下降較快外，須具備以下三項(xiàng)中之二項(xiàng)：（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，絕對(duì)值<15×109/L（2）白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L。（3）血小板<20×109/L。

目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)慢性再生障礙性貧血血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板常較急性再障高。

目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)骨髓象（急性再障，AAA）1.增生減低或重度減低，脂肪滴多見。2.粒、紅兩系細(xì)胞均嚴(yán)重減少．粒系以成熟粒

細(xì)胞為主，紅系以中、晚幼紅細(xì)胞為主，細(xì)胞形態(tài)、染色大致正常。3.淋巴細(xì)胞相對(duì)增多．可達(dá)80％或更高。4.巨核細(xì)胞明顯減少，大多不見巨核細(xì)胞。5.漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞增多，成堆出現(xiàn)時(shí)稱“非造血細(xì)胞團(tuán)’。6．成熟紅細(xì)胞形態(tài)染色無明顯變化或有輕度大小不一目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)1．骨髓增生程度不一，多為增生減低、若遇代償性造血灶可增生活躍或明顯活躍。2．粒系細(xì)胞總百分率正?；驕p低。3．幼細(xì)胞總百分率可減低、可正常、甚至可增高，但可見晚幼紅細(xì)胞百分率高于中幼紅階段的現(xiàn)象，且胞核高度致密、濃染．呈“炭核”樣，提示脫核遲緩。骨髓象（慢性再障，CAA）目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)4．M：E比值可正常、可減低。5．淋巴細(xì)胞百分率相對(duì)增高，但比急性型輕。6．巨核細(xì)胞減少或缺如，即便骨髓增生良好也如此，此為診斷本病的十分重要的條件之一。7．漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、脂肪細(xì)胞常見增多。8．成熟紅細(xì)胞形態(tài)染色大致正常。目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)骨髓組織學(xué)骨髓增生減低，造血組織與脂肪組織容積比降低造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增加可出現(xiàn)間質(zhì)水腫、出血甚至脂肪壞死目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)先天性再障診斷年幼兒童，智力低下，伴先天畸形全血細(xì)胞減少，骨髓增生不良染色體異常（重要依據(jù)）目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)鑒別診斷目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)1、再障與PNH中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵染色溶血試驗(yàn)?zāi)壳叭豁揬總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)2、再障與MDS－RAMDS－RA以三系病態(tài)造血為主外周血可見幼紅、幼粒、異常紅細(xì)胞及異常血小板目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)治療雄激素免疫抑制劑造血干細(xì)胞移植中醫(yī)中藥目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)第二節(jié)單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

定義：?jiǎn)渭兗t細(xì)胞再生障礙性貧血(pureredcellaplasia，PRCA)簡(jiǎn)稱純紅再障，是由多種原因引起的以骨髓單純紅系造血衰竭為特征的一組疾病。分類：分為先天性和獲得性兩類，

后者按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。按病程可分為急性型和慢性型。

目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)先天性純紅再障：Diamond-Blackfan綜合征

先天性紅細(xì)胞生成綜合癥（CDA）獲得性純紅再障：

原發(fā)性

原因不明

繼發(fā)性

自限性：暫時(shí)性兒童期幼紅細(xì)胞減少（TEC）

溶血病過程中暫時(shí)性再障危象B19微小病毒感染

永久性：腫瘤（胸腺瘤、惡性淋巴瘤、慢淋）

自身免疫性疾病（SLE、RA、ITP）

藥物（苯妥英鈉、氯霉素、異煙肼等）目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)發(fā)

病

機(jī)

制免疫介導(dǎo)性PRCA：

體液免疫介導(dǎo)性PRCA：

主要為PRCA-IgG組分介導(dǎo)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)性PRCA：主要為T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的BFU-Es、CFU-Es免疫損傷藥物相關(guān)性PRCA：

相關(guān)藥物對(duì)BFU-Es、CFU-Es的直接毒性作用，主要藥物為氯霉素、異煙肼、硫唑嘌呤、甲基多巴等。病毒誘導(dǎo)性PRCA：

B19微小病毒感染目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)臨

床

表

現(xiàn)

有貧血癥狀

（如蒼白、心悸、氣短等）無出血、無發(fā)熱無肝脾腫大目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血象骨髓象實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)血

象呈正細(xì)胞性貧血，HCT減少，MCV、MCH和MCHC均正常網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量和絕對(duì)值均減少，白細(xì)胞和血小板正常或輕度減少，少數(shù)急性型可降低，白細(xì)胞分類正常，紅細(xì)胞和血小板形態(tài)正常。目前三十九頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前四十頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)骨

髓

象紅系各階段比例均降低，幼紅細(xì)胞<3%~5%。粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系各階段均正常。當(dāng)紅系嚴(yán)重減少時(shí)，則粒系相對(duì)增加，但原始粒和早幼粒增加不多，有時(shí)晚幼粒細(xì)胞梢增加。個(gè)別患者的巨核細(xì)胞可增多，三系細(xì)胞無病態(tài)造血的形態(tài)異常，無髓外造血的表現(xiàn)。目前四十一頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前四十二頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前四十三頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查Ham試驗(yàn)及Coombs試驗(yàn)陰性，血清鐵、總鐵結(jié)合力及鐵蛋白可增加。尿Rous試驗(yàn)陰性（頻繁輸血者Rous試驗(yàn)可陽性）。檢測(cè)血漿游離血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白及間接膽紅素，以除外某些溶血表現(xiàn)。目前四十五頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)免

疫

學(xué)

檢

查抗幼紅細(xì)胞抗體、抗EPO抗體可陽性。部分病例（主要是繼發(fā)性慢性型）血清中可出現(xiàn)多種抗體，如抗核抗體、冷凝集素、抗線粒體抗體、類風(fēng)濕因子和紅斑狼瘡細(xì)胞因子等。目前四十六頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)骨

髓

祖

細(xì)

胞

培

養(yǎng)部分病人BFU-E和CFU-E減少，有些患者血清或淋巴細(xì)胞能移植正常人

BFU-E生長(zhǎng)，對(duì)CFU-E無影響。目前四十七頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和典型的骨髓象表現(xiàn)，一般診斷不難。骨髓增生良好，而紅細(xì)胞系顯著減少或缺乏為主要診斷依據(jù)。（一）若粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系同時(shí)受累引起全血細(xì)胞減少，應(yīng)與再生障礙性貧血相鑒別。（二）有無原發(fā)病或誘因：拍X線平片或CT以確定有無胸腺瘤。目前四十八頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)（三）發(fā)病前用藥及毒物接觸史（繼發(fā)性可因用氯霉素或毒物苯等所致）。（四）有無惡性腫瘤或自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE）或其他血液病（如慢性淋巴細(xì)胞性白血?。?，以確定是否為繼發(fā)性。（五）發(fā)病年齡，有無先天畸形，父母是否為近親結(jié)婚，以除外先天性患者。（六）除外MDS，極個(gè)別MDS以幼紅細(xì)胞再障形式出現(xiàn)。目前四十九頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)病例介紹楊XX，女，3歲，北京人

96年病兒面色蒼白、體弱、精神不振、查體：面色白，消瘦、體弱、血色素60-80克/升，最低50克/升，曾就診北京兒童醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院骨穿均確診純紅再障，用強(qiáng)地松等激素治療無效，二個(gè)月后因多器官功能衰竭死亡。目前五十頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)

第三節(jié)先天性再生障礙性貧血先天性再生障礙性貧血（congenitalapiasticanemia）又稱先天性全血細(xì)胞減少綜合征又稱范可尼貧血（Fanconi'sanemia）系常染色體隱性遺傳性疾病。目前五十一頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)先天性再生障礙性貧血—Fanconi貧血的臨床類型臨床類型紅系祖細(xì)胞產(chǎn)率（BFU-ECFU-E）雄激素治療效果輸血治療Ⅰ無生長(zhǎng)，骨髓增生重讀減低無效依賴輸血Ⅱ僅無BFU-E生長(zhǎng)，骨髓增生重度減低無效依賴輸血ⅢBFU-E減少，骨髓增生重度減低有效不依賴輸血ⅣBFU-E和CFU-E低于正常，骨髓增生減低不需要不依賴輸血ⅤBFU-E稍減少，輕度貧血不需要不依賴輸血ⅥBFU-E和CFU-E正?；蛏詼p少，血象正常不需要不依賴輸血目前五十二頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)Fanconi貧血的臨床表現(xiàn)遺傳方式常染色體隱性遺傳病發(fā)病時(shí)間多與5~10歲發(fā)病男：女1.3：1發(fā)育情況發(fā)育不良，

歲年齡增長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)發(fā)育停滯先天性畸形體格矮小，骨骼畸形，小頭畸形，

智力低下，腎臟萎縮典型表現(xiàn)褐色沉著斑，生殖器發(fā)育不全并發(fā)癥多種惡性腫瘤，以髓性白血病多見目前五十三頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)Fanconi貧血的診斷目前五十四頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)臨

床

表

現(xiàn)（一）有貧血的一般表現(xiàn)，無肝脾和淋巴結(jié)腫大，常見皮膚色素沉者，或片狀棕色斑，可有出血傾向和感染。（二）伴有先天畸形，如皮膚異常，骨骼畸形（拇指缺如或畸形、第一掌骨發(fā)育不全，尺骨和腳趾畸形等），泌尿生殖系特別是腎畸形或先天性心臟病等。體格矮小，小頭畸形，智力低下等。（三）家族中可見同樣患者，10%~30%父母為近親結(jié)婚。目前五十五頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象：全血細(xì)胞減少，血小板減少出現(xiàn)最早，而后白細(xì)胞減少。貧血屬于正細(xì)胞性，但也可見紅細(xì)胞大小不等。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著降低。（二）骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿和組織細(xì)胞增多。目前五十六頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)（三）骨髓造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：CFU-E和CFU-C數(shù)量均減少，根據(jù)其骨髓單個(gè)核細(xì)胞在提外的生長(zhǎng)情況可分為5個(gè)等級(jí)：①無任何紅系細(xì)胞生長(zhǎng)，骨髓增生重度減低；②無BFU-E生長(zhǎng)，骨髓增生重度減低；③BFU-E減少，骨髓增生重度減低，但不需輸血，性激素治療有效；④BFU-E稍減少，輕度貧血和/或血小板減少和/或大細(xì)胞增多；⑤CFU-E和CFU-C正常或稍少，血象基本正常，不需治療。目前五十七頁\總數(shù)七十頁\編于十七點(diǎn)（四）染色體檢查：可見染色體斷裂、缺失、易位、環(huán)狀或多著絲點(diǎn)畸形；（五）抗堿血紅蛋白增多和紅細(xì)胞抗原持續(xù)存在，約半數(shù)患兒出現(xiàn)氨基酸尿。（六）X線骨骼檢查及腎盂造影對(duì)本病診斷有參考價(jià)