頑固性癌痛和阿片藥物治療

阿片受體及頑固性癌痛治療

倪家驤首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛診療中心首都醫(yī)科大學(xué)疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所頑固性癌痛和阿片藥物治療1/80阿片藥品作用機(jī)制受體激動(dòng)劑與受體結(jié)合刺激受體到達(dá)最大作用完全激動(dòng)劑內(nèi)在活度為為1，如嗎啡

受體拮抗劑與受體結(jié)合不對(duì)受體產(chǎn)生刺激作用藥品，如納洛酮。純拮抗劑內(nèi)在活度被定義為零。頑固性癌痛和阿片藥物治療2/80部分激動(dòng)劑

與受體結(jié)合時(shí)對(duì)受體刺激低于最大水平如丁丙諾啡(部分μ受體激動(dòng)劑)部分激動(dòng)劑內(nèi)在活度位于0-1

頑固性癌痛和阿片藥物治療3/80混合激動(dòng)—拮抗劑

對(duì)有亞型有激動(dòng)作用和對(duì)另外亞型有拮抗作用，如噴他佐辛激動(dòng)部分μ受體

κ受體激動(dòng)劑

δ受體弱拮抗

頑固性癌痛和阿片藥物治療4/80依據(jù)受體親和力阿片藥分類

激動(dòng)劑嗎啡

部分激動(dòng)劑丁丙諾啡

激動(dòng)—拮抗混合劑噴他佐辛

拮抗劑納絡(luò)酮

頑固性癌痛和阿片藥物治療5/80阿片止痛作用經(jīng)過(guò)μ、δ和κ受體介導(dǎo)高特異性阿片激動(dòng)劑和拮抗劑研發(fā)比起δ和κ受體，μ受體活化能在更遼闊范圍內(nèi)抑制痛覺(jué)強(qiáng)度

頑固性癌痛和阿片藥物治療6/80阿片μ受體位于腦干、大腦皮質(zhì)下區(qū)域和脊髓呼吸抑制和胃腸運(yùn)動(dòng)降低與μ受體相關(guān)選擇性μ受體拮抗劑封閉μ受體，可阻滯嗎啡止痛作用二十四小時(shí)以上。μ受體封閉后也可降低許多不一樣阿片藥和阿片肽止痛作用。

頑固性癌痛和阿片藥物治療7/80阿片μ1受體激動(dòng)后效應(yīng)脊髓以上止痛圍止痛：周圍神經(jīng)和關(guān)節(jié)催乳激素釋放自由進(jìn)食和去人工喂養(yǎng)腦內(nèi)乙酰膽堿轉(zhuǎn)化僵直癥頑固性癌痛和阿片藥物治療8/80μ2受體被激動(dòng)后效應(yīng)

呼吸抑制生長(zhǎng)激素釋放腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)化胃腸自主運(yùn)動(dòng)進(jìn)食頑固性癌痛和阿片藥物治療9/80δ受體腦啡肽脊髓止痛腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)化小鼠輸精管生物測(cè)定生長(zhǎng)激素釋放(?)進(jìn)食頑固性癌痛和阿片藥物治療10/80κ受體脊髓止痛抑制抗利尿激素釋放鎮(zhèn)靜作用進(jìn)食頑固性癌痛和阿片藥物治療11/80阿片類止痛劑受體選擇性

藥品μκδ嗎啡Aaa丁丙諾啡pAAntA布托啡諾pAAAnt芬太尼Aaa美沙酮AxA氧嗎啡酮Aaa噴他佐辛pAAant哌啶替淀a——納布啡AntpAant納絡(luò)酮AntAntAntA＝強(qiáng)激動(dòng)劑；a＝弱激動(dòng)劑；Ant＝強(qiáng)拮抗劑；

ant＝弱拮抗劑；pA＝部分激動(dòng)劑；x＝可忽略活性

頑固性癌痛和阿片藥物治療12/80阿片藥品止痛作用幾乎全部源于激動(dòng)劑使μ1受體活化刺激μ1也可引發(fā)催乳激素釋放，降溫μ2受體也介導(dǎo)許多嗎啡戒斷特征μ1選擇激動(dòng)劑發(fā)展將帶降臨床效益

頑固性癌痛和阿片藥物治療13/80μ2受體活化呼吸抑制胃腸淤積尿潴留心動(dòng)過(guò)緩?fù)卓s小欣快感軀體依賴性頑固性癌痛和阿片藥物治療14/80δ阿片受體有止痛作用,介導(dǎo)脊髓止痛。腦啡肽和強(qiáng)啡肽均與這些受體結(jié)合腦啡肽更含有選擇力。δ受體也分散地處于大腦皮質(zhì)與μ受體起協(xié)同作用相關(guān)最常見(jiàn)不良反應(yīng)是呼吸抑制

頑固性癌痛和阿片藥物治療15/80阿片藥品未來(lái)鎮(zhèn)痛作用主要與μ1受體激動(dòng)相關(guān)。對(duì)μ1受體激動(dòng)強(qiáng)度尚無(wú)藥品超出嗎啡。研發(fā)鎮(zhèn)痛效果超出嗎啡藥品是長(zhǎng)久工作。副作用主要與μ2受體激動(dòng)相關(guān)，選擇性μ2受體拮抗劑有前途頑固性癌痛和阿片藥物治療16/80頑固性癌性疼痛原因

腫瘤壓迫神經(jīng)腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)、血管、腸管癌骨轉(zhuǎn)移癌浸潤(rùn)到胸膜、腹膜或骨膜手術(shù)和放療損傷神經(jīng)腫瘤致使消化道梗阻頑固性癌痛和阿片藥物治療17/80頑固性癌痛分類癌性內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性痛神經(jīng)壓迫性痛灼痛綜合征交感神經(jīng)連續(xù)性痛頑固性癌痛和阿片藥物治療18/80頑固性癌痛藥品治療馬上應(yīng)用阿片類藥品以嗎啡為首選當(dāng)前阿片藥鎮(zhèn)痛效能尚無(wú)超出嗎啡者各種阿片藥均經(jīng)過(guò)激動(dòng)μ實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛各種阿片藥副反應(yīng)無(wú)本質(zhì)區(qū)分頑固性癌痛和阿片藥物治療19/80神經(jīng)病理性癌痛任何部位腫瘤引發(fā)中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷，以自發(fā)性疼痛（spontaneouspain）、痛覺(jué)過(guò)敏（hyperagesia）及痛覺(jué)超敏（allodynia）為主要特征疼痛綜合征，稱為神經(jīng)病理性疼痛或神經(jīng)源性疼痛（neuropathicpain或neurogenicpain）。頑固性癌痛和阿片藥物治療20/80神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)性疼痛：自發(fā)性、隨機(jī)性和持久性燒灼痛、絞痛、抽痛等異常感覺(jué)。痛覺(jué)過(guò)敏：異常增強(qiáng)和延長(zhǎng)疼痛。在低強(qiáng)度刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛，痛閾值降低。

病灶去除或損傷痊愈后，疼痛仍存在。

痛覺(jué)超敏：非傷害性刺激引發(fā)疼痛，如觸摸發(fā)生疼痛，也稱為痛覺(jué)倒錯(cuò)。頑固性癌痛和阿片藥物治療21/80神經(jīng)病理性疼痛是一個(gè)慢性疼痛性疾病在人類很常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚臨床上治療較困難慢性癌痛研究中一個(gè)熱點(diǎn)頑固性癌痛和阿片藥物治療22/80神經(jīng)病理性癌痛

由腫瘤引發(fā)與腫瘤相關(guān)

神經(jīng)叢病皰疹后神經(jīng)痛浸潤(rùn)神經(jīng)根脊髓受壓

由腫瘤治療引發(fā)由并發(fā)癥引發(fā)

手術(shù)后切口痛糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛卒中后疼痛長(zhǎng)春堿性神經(jīng)病鉑所致神經(jīng)病放療引發(fā)神經(jīng)叢病

頑固性癌痛和阿片藥物治療23/80神經(jīng)病理性痛

治療方法治療反應(yīng)局麻藥65%完全緩解24%部分緩解經(jīng)皮脊髓前外50％輕度改進(jìn)側(cè)柱切斷術(shù)丘腦手術(shù)32％有改進(jìn)肋間神經(jīng)切斷術(shù)25％有改進(jìn)脊髓橫切0%改進(jìn)

頑固性癌痛和阿片藥物治療24/80神經(jīng)壓迫性痛椎骨轉(zhuǎn)移性病變結(jié)果病變轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫔窠?jīng)損傷按神經(jīng)皮區(qū)分布癥狀和體征早期改變是功效性、可逆對(duì)阿片類藥品比神經(jīng)病理性痛更敏感糖皮質(zhì)激素為輔助鎮(zhèn)痛藥頑固性癌痛和阿片藥物治療25/80交感神經(jīng)連續(xù)性痛交感神經(jīng)損傷后后遺癥狀交感神經(jīng)連續(xù)性痛基本特點(diǎn)：燒灼樣疼痛感覺(jué)障礙交感神經(jīng)阻滯后疼痛緩解、感覺(jué)礙障逆轉(zhuǎn)頑固性癌痛和阿片藥物治療26/80交感神經(jīng)連續(xù)性痛腫瘤交感神經(jīng)連續(xù)性痛在下肢更常見(jiàn)經(jīng)典病例可伴有主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大常與頸部或直腸腫瘤相關(guān)嚴(yán)寒可加重疼痛可能有肌肉疲勞和無(wú)力頑固性癌痛和阿片藥物治療27/80神經(jīng)病理性痛和交感神經(jīng)連續(xù)性痛

神經(jīng)損傷性痛交感連續(xù)性痛

病因神經(jīng)受到破壞神經(jīng)受刺激

分布皮區(qū)分布(周圍神經(jīng))血管性分布

伴隨癥狀刺痛常見(jiàn)不常見(jiàn)痛覺(jué)倒錯(cuò)十十／—痛覺(jué)過(guò)分十／—十／—深壓舒適關(guān)節(jié)壓痛(常見(jiàn))頑固性癌痛和阿片藥物治療28/80神經(jīng)病理性痛和交感神經(jīng)連續(xù)性痛

神經(jīng)病理性痛交感連續(xù)性痛伴隨癥狀針刺反應(yīng)消失(常見(jiàn))消失(常見(jiàn))肌肉萎縮十十／—肌肉疲勞—十／—營(yíng)養(yǎng)改變晚出現(xiàn)早出現(xiàn)肢體溫度正常／涼經(jīng)常冰涼。

三環(huán)類藥品緩解很好極少或不緩解交感神經(jīng)阻滯無(wú)效部分或完全緩解

頑固性癌痛和阿片藥物治療29/80神經(jīng)病理性疼痛是神經(jīng)系統(tǒng)一個(gè)疾病狀態(tài)包含中樞敏感化外周敏感化引發(fā)是頑固性癌痛主要原因

頑固性癌痛和阿片藥物治療30/80神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制1、神經(jīng)源性疼痛異位放電。2、損傷局部形成神經(jīng)纖維瘤。3、Na＋通道上調(diào)，神經(jīng)細(xì)胞興奮性提升。4、甲基門冬氨酸（NMDA）受體上調(diào)，Ca＋2大量進(jìn)入細(xì)胞，激活NO合成等產(chǎn)生過(guò)氧化物，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，加重神經(jīng)損傷（蛋白激酶C依賴性）。當(dāng)前研究集中外周機(jī)制和中樞機(jī)制。

頑固性癌痛和阿片藥物治療31/80外周敏感化

各種原因神經(jīng)損傷引發(fā)異位沖動(dòng)異位沖動(dòng)引發(fā)神經(jīng)損傷部位和背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜Na＋通道密度增高被損傷神經(jīng)纖維自發(fā)放電,這些自發(fā)異位沖動(dòng)不停地傳入脊髓,可引發(fā)和維持中樞敏感化。

頑固性癌痛和阿片藥物治療32/80外周敏感化河豚毒（TTX）敏感Na＋通道：介導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)纖維上傳導(dǎo)；河豚毒不敏感Na＋通道：與感受器電位產(chǎn)生相關(guān)。小劑量利多卡因可選擇性地阻斷河豚毒不敏感Na＋通道，抑制異位沖動(dòng)產(chǎn)生，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。大劑量利多卡因?qū)Χ叨加凶钄嘧饔?。頑固性癌痛和阿片藥物治療33/80背根神經(jīng)節(jié)可塑性病理改變1、傷害刺激引發(fā)組織結(jié)構(gòu)改變和異常信號(hào)傳導(dǎo)通路形成。2、C和Aδ寂靜纖維活化。3、Aβ神經(jīng)與C和Aδ神經(jīng)形成異常突觸聯(lián)絡(luò)，參加疼痛傳遞。4、交感神經(jīng)與Aβ神經(jīng)形成籃狀結(jié)構(gòu)，參加疼痛傳遞。5、上位中樞痛覺(jué)傳導(dǎo)通路再建。

頑固性癌痛和阿片藥物治療34/80交感神經(jīng)在神經(jīng)病理性疼痛中作用神經(jīng)瘤內(nèi)含有傳導(dǎo)痛覺(jué)（Aδ和C）纖維和交感神經(jīng)節(jié)后纖維；神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)節(jié)后纖維發(fā)出側(cè)枝，在背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元周圍形成籃狀結(jié)構(gòu)內(nèi)含有P物質(zhì)、CGRP等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。交感神經(jīng)興奮可易化或直接興奮感覺(jué)傳入神經(jīng)元。這些發(fā)覺(jué)能夠解釋為何神經(jīng)損傷后，交感神經(jīng)興奮引發(fā)或加重疼痛。頑固性癌痛和阿片藥物治療35/80感神經(jīng)對(duì)損傷感覺(jué)神經(jīng)元興奮作用

外周神經(jīng)損傷后，交感神經(jīng)向背根節(jié)內(nèi)發(fā)芽，圍繞背根節(jié)細(xì)胞體尤其是大細(xì)胞形成籃狀結(jié)構(gòu)。電鏡發(fā)覺(jué)，交感神經(jīng)末梢和背根節(jié)神經(jīng)元之間形成直接或間接對(duì)合，形似突觸。一樣在神經(jīng)損傷處，交感神經(jīng)纖維數(shù)目顯著增加。交感神經(jīng)向背根節(jié)和損傷神經(jīng)內(nèi)長(zhǎng)芽。交感神經(jīng)對(duì)損傷神經(jīng)細(xì)胞和臨近正常神經(jīng)細(xì)胞這種異位支配，使交感神經(jīng)參加神經(jīng)源性痛形成。

頑固性癌痛和阿片藥物治療36/80對(duì)感覺(jué)神經(jīng)元異位支配外周神經(jīng)損傷后，交感神經(jīng)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)元異位支配，使感覺(jué)神經(jīng)元，尤其是受損神經(jīng)元興奮性增加，從而使傳到脊髓背角異位沖動(dòng)增加。幾個(gè)不一樣神經(jīng)源性痛大鼠模型研究證實(shí)，全身或局部應(yīng)用酚妥拉明，能阻斷自發(fā)或去甲腎上腺素誘發(fā)放電，同時(shí)抑制痛覺(jué)過(guò)敏。

頑固性癌痛和阿片藥物治療37/80在病理性疼痛中免疫機(jī)制

當(dāng)神經(jīng)損傷后，①可暴露出神經(jīng)纖維上P0和P2蛋白，形成對(duì)應(yīng)抗體，使神經(jīng)纖維受到攻擊；②補(bǔ)體攻擊神經(jīng)纖維；③T淋巴細(xì)胞侵入神經(jīng)干并被激活，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素II、腫瘤壞死因子等。細(xì)胞因子又刺激施萬(wàn)細(xì)胞（Schwanncell）和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥前細(xì)胞因子和活性氧簇，最終引發(fā)神經(jīng)纖維脫髓鞘，纖維潰變，造成神經(jīng)病理性疼痛。

頑固性癌痛和阿片藥物治療38/80中樞敏感化

1883年Sturge提出切斷神經(jīng)前，最好先局部麻醉，以免切斷神經(jīng)引發(fā)沖動(dòng)傳入中樞。1983年Woolf用動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，組織、神經(jīng)損傷或強(qiáng)烈刺激初級(jí)傳入C纖維可引發(fā)脊髓背角神經(jīng)元興奮性連續(xù)升高，這一現(xiàn)象被稱之為中樞敏感化（centralsensitization）。

頑固性癌痛和阿片藥物治療39/80中樞敏感化初級(jí)傳入纖維與脊髓背角神經(jīng)元之間突觸傳遞可塑性改變是中樞敏感化主要原因

C纖維誘發(fā)電位長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（LTP）是一個(gè)“痛記憶”。該記憶是中樞敏感化和痛覺(jué)過(guò)敏神經(jīng)基礎(chǔ)。

頑固性癌痛和阿片藥物治療40/80疼痛記憶和痛覺(jué)致敏谷氨酸是脊髓背角化學(xué)性突觸傳遞主要遞質(zhì)，谷氨酸受體有親離子型谷氨酸受體和代謝型谷氨酸受體。親離子型谷氨酸受體分為AMPA和NMDA受體。谷氨酸作用于AMPA受體引發(fā)Na＋通道開(kāi)放，造成Na＋內(nèi)流，介導(dǎo)興奮性突觸傳遞。NMDA受體不參加正常突觸傳遞，NMDA受體通道開(kāi)放引發(fā)Ca2＋內(nèi)流，突觸后神經(jīng)元內(nèi)Ca2＋升高。在海馬有兩種LTP，一個(gè)是NMDA受體依賴性，另一個(gè)非NMDA受體依賴性。阻斷NMDA受體可預(yù)防LTP產(chǎn)生。

頑固性癌痛和阿片藥物治療41/80背角神經(jīng)元敏化改變突觸前刺激方式，可增強(qiáng)突觸效應(yīng)，即對(duì)應(yīng)地產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)(LTP)。在脊髓背角也能誘發(fā)出長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)，突觸后Ca2+濃度和蛋白激酶活性改變?cè)贚TP發(fā)生過(guò)程中起著關(guān)鍵性作用。外周神經(jīng)損傷后，脊髓背角在外周異位沖動(dòng)興奮下，發(fā)生長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)，引發(fā)脊髓背角神經(jīng)元敏化。頑固性癌痛和阿片藥物治療42/80脊髓背角神經(jīng)元敏化表現(xiàn)對(duì)傷害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)：痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)閾值降低，屬于低正常范圍非傷害性刺激也能誘發(fā)反應(yīng)：痛覺(jué)超敏感受野增大：牽涉痛自發(fā)性沖動(dòng)發(fā)放增加：自發(fā)性疼痛頑固性癌痛和阿片藥物治療43/80興奮性氨基酸(EAAs)和甲基門冬氨酸受體(NMDA)在脊髓背角神經(jīng)元敏化中作用谷氨酸受體是脊髓初級(jí)傳入主要受體與疼痛傳導(dǎo)含有親密關(guān)系。不一樣性質(zhì)疼痛由不一樣受體亞型介導(dǎo)，淺表痛：由NMDA受體介導(dǎo)；皮膚痛使用氯胺酮時(shí)，背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元電活動(dòng)顯著受到抑制，但當(dāng)使用NMDA受體拮抗劑時(shí)，對(duì)電活動(dòng)影響較??；深部痛：由非甲基門冬氨酸受體介導(dǎo)。深部痛使用ketamine，對(duì)電活動(dòng)影響較小，而使用非甲基門冬氨酸受體拮抗劑時(shí)，動(dòng)物電活動(dòng)顯著抑制。

頑固性癌痛和阿片藥物治療44/80明膠質(zhì)細(xì)胞與嗎啡耐受和痛覺(jué)傳導(dǎo)脊髓膠質(zhì)細(xì)胞與甲基門冬氨酸受體介導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)關(guān)系在以往試驗(yàn)中被發(fā)覺(jué)，在動(dòng)物發(fā)生嗎啡耐受時(shí)，脊髓膠質(zhì)細(xì)胞異?；钴S，但此時(shí)假如使用一個(gè)化學(xué)藥品暫時(shí)選擇性地阻斷膠質(zhì)細(xì)胞功效。嗎啡鎮(zhèn)痛作用恢復(fù)。這說(shuō)明膠質(zhì)細(xì)胞在嗎啡耐受和痛覺(jué)傳導(dǎo)方面含有較大作用。

頑固性癌痛和阿片藥物治療45/80嗎啡耐受是神經(jīng)元突觸可塑性一個(gè)主要指標(biāo)慢性痛也是一個(gè)學(xué)習(xí)記憶過(guò)程.試驗(yàn)研究發(fā)覺(jué)，連續(xù)9天注射嗎啡，星形膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)識(shí)物(GFAP)顯著增強(qiáng)，此時(shí)在脊髓施加早形膠質(zhì)細(xì)胞功效抑制劑Fluorocitrate(FC)，能減弱嗎啡耐受引發(fā)星形膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)識(shí)物增強(qiáng)效應(yīng)。

頑固性癌痛和阿片藥物治療46/80中樞痛覺(jué)致敏化1、背角抑制性中間神經(jīng)元功效弱化。2、下行痛覺(jué)抑制系統(tǒng)功效減弱。3、中樞痛覺(jué)神經(jīng)元興奮性增高。4、Na＋通道功效增強(qiáng)，K＋通道功效減弱。5、GABA、甲基門冬氨酸、NK1等受體功效改變。6、細(xì)胞因子（炎癥因子等）作用等。7、背角阿片受體內(nèi)部活度下調(diào)，阿片藥品耐受。8、疼痛記憶改變。頑固性癌痛和阿片藥物治療47/80阻斷疼痛通道局部麻醉利多卡因、布比卡因神經(jīng)毀損性阻滯術(shù)化學(xué)性阻滯術(shù)：酒精、苯酚阻滯術(shù)物理性阻滯術(shù)：射頻熱凝固術(shù)頑固性癌痛和阿片藥物治療48/80阿片耐受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛肌痙攣性疼痛頑固性癌痛和阿片藥物治療49/80阿片半耐受性疼痛半反應(yīng)性疼痛

軟組織

骨轉(zhuǎn)移

肌內(nèi)侵潤(rùn)

神經(jīng)疾病性顱壓升高頑固性癌痛和阿片藥物治療50/80阿片反應(yīng)性疼痛但不用阿片藥一些疼痛對(duì)阿片類藥品有很好反應(yīng)，但假如病人有以下功效性胃腸性疼痛，則為阿片類藥品禁忌證：胃脹綜合征便秘疼痛腸激惹綜合征。用阿片藥疼痛可有緩解，但最終會(huì)把事情弄壞,如麻痹性腸梗阻,便秘性毒血癥

頑固性癌痛和阿片藥物治療51/80神經(jīng)病理性癌痛治療合并應(yīng)用初級(jí)和次級(jí)鎮(zhèn)痛藥比如嗎啡＋NSAID三環(huán)類抗抑郁藥＋抗驚厥藥。嗎啡和布比卡因＋可樂(lè)定毀損性神經(jīng)阻滯頑固性癌痛和阿片藥物治療52/80椎管內(nèi)脊髓止痛尤其是那些與癌瘤相關(guān)神經(jīng)叢病所用藥品有：?jiǎn)岱葐岱群筒急瓤ㄒ騿岱群涂蓸?lè)定嗎啡、布比卡因和可樂(lè)定頑固性癌痛和阿片藥物治療53/80皮下注射皮下注射氯胺酮加口服嗎啡或皮下注射嗎啡是治療神經(jīng)病理性疼痛另兩個(gè)可選擇藥品療法頑固性癌痛和阿片藥物治療54/80神經(jīng)壓迫性痛

神經(jīng)壓迫性痛對(duì)阿片藥品反應(yīng)優(yōu)于神經(jīng)病理性痛聯(lián)合應(yīng)用嗎啡和皮質(zhì)類固醇可緩解神經(jīng)壓迫性痛，單獨(dú)應(yīng)用嗎啡無(wú)效頑固性癌痛和阿片藥物治療55/80多數(shù)癌痛患者經(jīng)三階梯治療，疼痛緩解率提升。少數(shù)癌痛患者療效不滿意，應(yīng)考慮其它方法。近年來(lái)射頻神經(jīng)毀損術(shù)用于癌痛治療取得良好效果，為少數(shù)頑固性癌痛患者提供了新選擇。神經(jīng)阻滯治療癌痛頑固性癌痛和阿片藥物治療56/80射頻疼痛治療頑固性癌痛是利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根、椎間盤(pán)等部位使其蛋白質(zhì)凝固阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)是一個(gè)物理性神經(jīng)組滯療法用于藥品治療無(wú)效疼痛

頑固性癌痛和阿片藥物治療57/80輔助藥品治療輔助藥品在癌癥患者治療中是必要，有以下3種原因之一①治療鎮(zhèn)痛藥品不良作用（如，抗嘔吐藥品和緩瀉藥品）②加強(qiáng)疼痛緩解③治療伴隨心理學(xué)障礙如：失眠、焦慮、抑郁及精神病。頑固性癌痛和阿片藥物治療58/80阿片類藥品相關(guān)副作用副作用口服長(zhǎng)期有效阿片類藥品發(fā)生頻率毒性作用可伴隨耐受性產(chǎn)生而降低嗎？便秘非經(jīng)常見(jiàn)不會(huì)鎮(zhèn)靜常見(jiàn)會(huì)惡心常見(jiàn)會(huì)認(rèn)知功效缺點(diǎn)偶然見(jiàn)到會(huì)瘙癢偶然見(jiàn)到會(huì)煩躁不安偶然見(jiàn)到會(huì)催眠表象罕見(jiàn)會(huì)肌陣攣口服路徑罕見(jiàn)不會(huì)呼吸抑制非常罕見(jiàn)會(huì)頑固性癌痛和阿片藥物治療59/80阿片類藥品相關(guān)副作用藥品治療副作用治療便秘大便軟化劑、緩瀉藥鎮(zhèn)靜哌醋甲酯瘙癢苯海拉明、安泰樂(lè)惡心丙氯拉嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺、恩丹西酮、抗組胺藥煩躁不安氟哌啶醇呼吸抑制納洛酮認(rèn)知功效缺點(diǎn)哌醋甲酯肌陣攣氯硝西泮、降低劑量、阿片類藥品轉(zhuǎn)換頑固性癌痛和阿片藥物治療60/80阿片類藥胃腸道問(wèn)題惡心嘔吐、輕微腹部不適、便秘、氣體性腹脹及功效性結(jié)腸梗阻。Kaufman提醒阿片藥引發(fā)便秘減慢近端結(jié)腸運(yùn)輸和抑制排便增加電解質(zhì)和水在小腸及結(jié)腸吸收增加回盲腸及肛門括約肌擔(dān)心性

頑固性癌痛和阿片藥物治療61/80腸道阿片受體阿片受體存在于腸道平滑肌及傳入腸道神經(jīng)各個(gè)水平μ2阿片受體及δ阿片受體在腸道運(yùn)動(dòng)性方面是最主要。阿片藥腸道作用包含中樞和外周阿片受體?？诜臀改c外給予阿片類藥品可造成便秘，皮下應(yīng)用嗎啡降低大便次數(shù)及減慢運(yùn)輸。不但腸腔內(nèi)阿片類藥品可進(jìn)入腸壁內(nèi)阿片受體，而且循環(huán)中阿片類藥品也可進(jìn)入。頑固性癌痛和阿片藥物治療62/80嗎啡致便秘作用主要起源于它對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)作用。嗎啡經(jīng)過(guò)中樞和外周部位兩方面作用刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)性。結(jié)腸運(yùn)動(dòng)性增強(qiáng)和結(jié)腸運(yùn)輸延遲與擔(dān)心性收縮加強(qiáng)和蠕動(dòng)波降低相關(guān)。阿片肽參加對(duì)進(jìn)食反應(yīng)結(jié)腸動(dòng)力。頑固性癌痛和阿片藥物治療63/80鎮(zhèn)吐藥品

最廣泛應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥品是那些阻斷多巴胺受體藥品。甲氧氯普胺酚噻嗪類（丙氯拉嗪、異丙嗪）丁酰苯類（氟哌啶醇、氟哌利多）。頑固性癌痛和阿片藥物治療64/80鎮(zhèn)吐藥品

甲氧氯普胺經(jīng)過(guò)中樞及作用于胃動(dòng)力兩方面而起作用，經(jīng)過(guò)拮抗存在于胃腸道及可能也存在于中樞神經(jīng)5-HT3受體，大于1～3mg/kg劑量作為1個(gè)鎮(zhèn)吐藥品發(fā)揮作用，因?yàn)槠涠喟桶肥荏w拮抗作用，會(huì)出現(xiàn)錐體外系副作用。丁酰苯類經(jīng)過(guò)阻斷位于化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)多巴胺受體而起作用，大劑量時(shí)也可能出現(xiàn)相同錐體外系副作用。5—HT3受體拮抗劑發(fā)展如格拉尼西隆granisetron）、恩丹西酮（ondansetron）及曲匹西隆tropisetron），是惡心及嘔吐治療主要進(jìn)展。

頑固性癌痛和阿片藥物治療65/80惡心開(kāi)始應(yīng)用1種阿片類藥品時(shí)有惡心，可同時(shí)給予1種神經(jīng)安定鎮(zhèn)吐藥品（如氟哌啶醇1～2mg，天天1次，增加至最大量5mg）。丙氯拉嗪是有用替換藥品，每8h應(yīng)用5mg，增加到每4h應(yīng)用10mg最大劑量。應(yīng)用嗎啡患者出現(xiàn)對(duì)神經(jīng)安定藥品無(wú)反應(yīng)惡心嘔吐，可能是因?yàn)樗幤芬l(fā)胃排空延遲，在這么患者中，可將神經(jīng)安定藥品更換成甲氧氯普胺（每8h應(yīng)用10mg，逐步增加至最大劑量—每4h應(yīng)用20mg）。

頑固性癌痛和阿片藥物治療66/80嘔吐假如嘔吐連續(xù)，考慮換成嗎啡和甲氧氯普胺連續(xù)皮下輸注，天天60mg，連用數(shù)天。假如患者1天嘔吐數(shù)次，開(kāi)始前2天有必要經(jīng)過(guò)注射給予鎮(zhèn)吐藥品。對(duì)于不能手術(shù)腸梗阻患者，用1種抗組胺鎮(zhèn)吐藥如賽克利嗪（cyclizinne）。為降低胃腸道分泌，給1種阿托品樣藥品，如丁溴東莨菪堿（hyoscinebutylbromide）可能是必需。

頑固性癌痛和阿片藥物治療67/80腸梗阻奧曲肽（octreotide）對(duì)于緩解難治惡性腫瘤腸梗阻是1種有效藥品。經(jīng)過(guò)降低胃腸道激素水平及對(duì)梗阻腫瘤直接抗腫瘤作用，發(fā)揮對(duì)小腸黏膜層吸收前作用及改進(jìn)胃腸道動(dòng)力作用。。開(kāi)始以天天0.3mg至0.6mg劑量（平均，0.44mg）經(jīng)過(guò)皮下連續(xù)輸注。頑固性癌痛和阿片藥物治療68/80輔助鎮(zhèn)痛藥品

是指1種藥品其主要適應(yīng)證不是疼痛緩解，但在一定環(huán)境下可鎮(zhèn)痛或增強(qiáng)其它藥品鎮(zhèn)痛效果。最常見(jiàn)癌痛輔助鎮(zhèn)痛藥品有皮質(zhì)類固醇、抗驚厥藥及抗抑郁藥。對(duì)于在疼痛緩解和阿片類藥品副作用之間不能取得滿意平衡患者發(fā)揮主要作用。分為普通目標(biāo)輔助鎮(zhèn)痛藥品及用于神經(jīng)源性、骨、或內(nèi)臟疼痛特效藥品。頑固性癌痛和阿片藥物治療69/80皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇藥品反應(yīng)疼痛：顱內(nèi)壓增高、急性脊髓壓迫、上腔靜脈綜合征、轉(zhuǎn)移性骨痛、由浸潤(rùn)或壓迫引發(fā)神經(jīng)性疼痛、癥狀性淋巴水腫及肝臟被膜擴(kuò)張?；颊咄ǔ＝邮障鄬?duì)小劑量（比如，地塞米松1～2mg，天天2次）。高劑量短療程（如靜脈地塞米松100mg，首次劑量后繼之以天天96mg，分次劑量給藥）可幫助處理與神經(jīng)性損害（如：神經(jīng)叢病或硬脊膜外脊髓壓迫）相關(guān)嚴(yán)重疼痛急性發(fā)作，或?qū)Π⑵愃幤窡o(wú)反應(yīng)骨轉(zhuǎn)移。頑固性癌痛和阿片藥物治療70/80皮質(zhì)類固醇在全部情況下，在疼痛減輕后逐步降低劑量至維持疼痛緩解所需最小劑量。有時(shí)適于改進(jìn)情緒有時(shí)需要其抗炎作用有時(shí)作為鎮(zhèn)吐藥品及食欲刺激藥品遵照低劑量治療方案。注意肌病、高血糖、或精神異常等。頑固性癌痛和阿片藥物治療71/80神經(jīng)性疼痛輔助藥品

輔助藥品對(duì)成功治療神經(jīng)性疼痛相當(dāng)主要。適應(yīng)證：選擇性抗抑郁藥品口服給予局部麻醉藥抗驚厥藥品及其它藥品。為了選擇藥品，要判別連續(xù)性、撕裂樣及交感神經(jīng)維持性疼痛?？紤]對(duì)輔助藥品反應(yīng)有很大患者間及患者本身差異

頑固性癌痛和阿片藥物治療72/80慣用抗驚厥藥品卡馬西平和丙戊酸?？R西平引發(fā)酶誘導(dǎo)，從而增強(qiáng)其本身代謝，所以不良作用（如困倦、共濟(jì)失調(diào)）隨時(shí)間改進(jìn)。卡馬西平可加重事先存在化學(xué)治療引發(fā)骨髓抑制。丙戊酸血漿半衰期長(zhǎng)而