疼痛的藥物治療專家講座

第四章疼痛藥品治療疼痛的藥物治療第1頁藥品治療是疼痛治療最基本、最慣用方法。慣用疼痛治療藥品有

①麻醉性鎮(zhèn)痛藥②非麻醉性鎮(zhèn)痛藥③抗抑郁藥④抗驚厥藥與神經(jīng)安定藥⑤糖皮質(zhì)激素類藥⑥局部麻醉藥⑦其它藥品疼痛的藥物治療第2頁第一節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，其共同特點包含：①含有鎮(zhèn)痛效力；②含有耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用。在疼痛治療中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要適合用于嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引發(fā)急性疼痛，并及手術(shù)后疼痛和癌性疼痛。一、嗎啡嗎啡（morphine）經(jīng)過激動體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強大鎮(zhèn)痛作用。1它作用于：①脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提升痛閾，使病人對傷害性刺激不再感到疼痛。嗎啡對軀體和內(nèi)臟疼痛都有效，對連續(xù)性鈍痛效果優(yōu)于間斷性銳痛，疼痛出現(xiàn)前應(yīng)用效果較疼痛出現(xiàn)后應(yīng)用更佳。在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用同時。②還作用于邊緣系統(tǒng)阿片受體，消除由疼痛所引發(fā)焦慮、擔心等情緒反應(yīng)，甚至產(chǎn)生欣快感。③肌注后15～30分鐘起效，45～90分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用連續(xù)4～6小時。

疼痛的藥物治療第3頁2用途①嗎啡主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。②嚴重創(chuàng)傷。③心肌梗死所致急性疼痛鎮(zhèn)痛和緩解各種急性、慢性、頑固性產(chǎn)痛和癌癥晚期疼痛。3嗎啡制劑、種類①普通片劑、膠囊和針劑②控釋片③高濃度口服液④栓劑4給藥路徑皮膚、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、肌肉和椎管內(nèi)（包含蛛網(wǎng)膜下隙和硬膜外隙）給藥。疼痛的藥物治療第4頁5不良反應(yīng)惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛，以及成癮性和耐受性等。6禁忌癥嬰兒、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女、肝功勇嚴重不全者，以及慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診急腹癥、腦外傷或顱內(nèi)占位性病變商人應(yīng)忌用嗎啡。7控釋片（美施康定，美菲康）嗎啡控釋片（美施康定，美菲康）自20世紀80年代后期引入臨床。嗎啡控釋片可使藥品恒定釋放，口服1小時起效，在到達穩(wěn)態(tài)時血藥濃度波動較小，無峰谷現(xiàn)象，作用可連續(xù)12小時左右。主要用于緩解癌性疼痛和其他各種猛烈疼痛。因為為控釋片，必須整片完整地吞服，切勿嚼啐、掰開服務(wù)，應(yīng)按時間服用。成人每隔12小時服用1次，用藥劑量應(yīng)依據(jù)疼痛程度、年紀以及既往服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，以完全止痛24小時為準。普通由10～20mg，每日2次開始，以后依據(jù)效果調(diào)整。對已經(jīng)服用過弱嗎啡類或嗎啡病人可由30mg每日2次開始，需增加劑量時，可酌情增加25%～50%，逐步調(diào)整至適當為止。疼痛的藥物治療第5頁二、羥考酮羥考酮（oxycodone）又稱羥二氫可待因，為中效阿片類鎮(zhèn)痛止咳藥。其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，同時含有抗焦慮和精神放松作用。不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功效不全、甲狀腺功效嚴重減退、前列腺肥大和尿道狹窄者應(yīng)慎用。1996年鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定，oxycontin，oxycodoneHCLcontrolled-releasetablets）引入臨床，以作為嗎啡控釋片替換品。它具有作用時間長，藥代動力學特征明確，代謝產(chǎn)物無臨床活性，副作用少，起效快速，易于劑量滴定，無封頂效應(yīng)等特點。鹽酸羥考酮控釋片等效止痛作用強度是嗎啡兩倍，血藥濃度與藥效作用之間相關(guān)性好，口服生物利用度60%～87%，是嗎啡2～3倍，血漿去除半衰期短，約4.5小時。臨床重復(fù)給藥，在第8周，第40周和第48周測定血藥濃度，未發(fā)覺羥考酮或其代謝產(chǎn)物蓄積現(xiàn)象，其代謝物主要經(jīng)腎臟排泄。

疼痛的藥物治療第6頁鹽酸羥考酮控釋片采取AcroContin控釋技術(shù)，38%羥考酮快速釋放，62%連續(xù)遲緩釋放，服藥后出現(xiàn)雙吸收時相，快吸收相t1/2為37分鐘，慢吸收相t1/2為6.7小時，每12小時報用1次，在服藥后1小時以內(nèi)快速起效，連續(xù)穩(wěn)定止痛達12小時左右。當前鹽酸羥考酮控釋片已用于癌性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、大手術(shù)后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治療。初始用藥為10mg，每12小時1次，必須整片吞服。應(yīng)依據(jù)病情調(diào)整劑量，假如需要劑量調(diào)整，1天或2天調(diào)整1次，按30%～50%劑量遞增。

疼痛的藥物治療第7頁三、可待因可待因（codeine）又稱甲基嗎啡，是阿片所含另一個生物減，在阿片中含量約0.5%?？诜筝p易吸收，大部分在肝內(nèi)代謝為無藥理活性產(chǎn)物。約10%可待因脫甲基，轉(zhuǎn)就為嗎啡。動物研究證實腦室內(nèi)注射可待因無鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而靜注則有效，所以提醒可待因是經(jīng)過在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱榷a(chǎn)生其鎮(zhèn)痛作用?？纱蜴?zhèn)痛作用僅為嗎啡1/12，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間與嗎啡相同。在到達一定鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，再增加劑量，效應(yīng)亦不再增加?？纱蜴?zhèn)靜作用不顯著，呼吸抑制、嘔吐、欣快感及成癮性也弱于嗎啡?？纱蜴?zhèn)咳作用較強，在鎮(zhèn)咳劑量時，對呼吸中樞抑制作用輕微，是臨床上慣用中樞性鎮(zhèn)咳藥。臨床上可待因慣用于中等程度疼痛，與非甾體類抗炎藥叩頭合應(yīng)用可使鎮(zhèn)痛作用增強，單一可待因?qū)χ靥弁存?zhèn)痛效果欠佳，久用可待因也可成癮，并與嗎啡含有交叉耐受性。疼痛的藥物治療第8頁四、美沙酮美沙酮（美散酮，methadone）為μ阿片受體激動藥，鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相同或略強，鎮(zhèn)痛效果好。但其起效慢，服用后30分鐘左右起效，作用維持時間長，約6～8小時。因為其血漿蛋白結(jié)合率高（87.3%），所以有蓄積作用，重復(fù)使用可產(chǎn)生嗎啡樣依賴。適合用于創(chuàng)傷性痛、癌性劇痛、外科手術(shù)后痛和慢性疼痛。其對神經(jīng)病理性疼痛效果優(yōu)于嗎啡，所以尤期適用于神經(jīng)病理性疼痛。美沙酮除用于疼痛治療外，也可用于阿片、嗎啡及海洛因成癮者脫毒治療。成人口服6～8小時1次，劑量依據(jù)疼痛強度、年齡和既往應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況而定，以完全止痛為準。普通由每次5～7.5mg，每日3次開始，以后依據(jù)效果調(diào)整。美沙酮不良反應(yīng)剪發(fā)師嗎啡相近，主要為輕度頭痛、頭暈、惡心嘔吐和嗜睡，長久應(yīng)嚼舌可出現(xiàn)身體和精神依賴，但較嗎啡少。疼痛的藥物治療第9頁五、芬太尼及其衍生物芬太尼（fentanyl）及其衍生物舒芬太尼（sufentanil）、阿芬太尼（alfentanil）、瑞芬太尼（remifentanil）均為人工合成苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為μ型阿片受體激動劑。芬太尼鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡100～180倍，作用起效快，靜脈注射后馬上生效，連續(xù)作用時間約30分鐘；舒芬太尼鎮(zhèn)痛強為芬太尼5～10倍，作用連續(xù)時間約為其兩倍；阿芬太尼鎮(zhèn)痛強度為芬太尼1/4，作用連續(xù)時間約為其1/3次開始，瑞芬太尼屬短效阿片類藥，含有起效快，恢復(fù)快速，無藥品蓄積等優(yōu)點，其鎮(zhèn)痛強度約是阿芬太尼15～30倍。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼因為單次注射后作用時間短，在疼痛治療方面應(yīng)用不廣泛。但近年因為病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）工作開展，填補了該缺點，當前已在臨床上廣泛應(yīng)用硬膜外或靜脈PCA，以治療術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷性急性痛和無痛分娩。聯(lián)合芬太尼1～5μg與0.05%～0.15%布比卡因可用于硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛或病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛，靜注芬太尼50～100μg/次和丙泊酚2mg/kg可用于人工流產(chǎn)術(shù)；硬膜外注射阿芬太尼15或30μg/kg可取得滿意術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，在注疼痛的藥物治療第10頁藥后10～15分鐘內(nèi)可取得最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)，連續(xù)45～78分鐘；硬膜外注入舒芬太尼50μg或以10～20μg/h速度連續(xù)硬膜外輸注舒芬太尼均可取得滿意鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛起效時間和連續(xù)時間分別為7～8分鐘和140～410分鐘，深入增加劑量不能顯著提升鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但可造成病人出現(xiàn)顯著鎮(zhèn)靜和呼吸抑制；以0.05～0.3μg/（kg·min）速度靜脈輸注瑞芬太亦可產(chǎn)生良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。自1991年應(yīng)用于臨床花芬太尼透皮貼劑（多瑞吉，durogesic），是強效阿片類藥經(jīng)皮貼敷給藥制劑，主要適合用于治療癌痛和一些慢性疼痛如神經(jīng)病理性疼痛，它含有使用方便、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點。該劑能連續(xù)釋放芬太尼進入血液循環(huán)達72小時。首次使用時，經(jīng)6～12小時芬太尼血漿濃度可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，經(jīng)12～14小時芬太血藥濃度達穩(wěn)態(tài)，可給持72小時鎮(zhèn)痛作用。其初始劑量應(yīng)依據(jù)病人曾經(jīng)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥種類、劑量、時間長短、耐受程度、病人年紀、體質(zhì)和醫(yī)情況等區(qū)分對待。對初次使用者，普通從25μg/h仍不能控制疼痛時，應(yīng)視為無效，提議改用其它鎮(zhèn)痛藥。而在芬太透皮貼劑撤藥時，替換藥品應(yīng)從小劑量開臺，遲緩逐步增加。因去除貼劑后血漿芬太尼濃度逐步下降，約17小時下降50%。疼痛的藥物治療第11頁芬太尼常見不良反應(yīng)有眩暈、惡心、嘔吐、出汗、嗜睡等，靜脈注射時可吲起胸壁肌肉僵直。注射速度過快，可出現(xiàn)呼吸抑制。另外，芬太尼還有中組部成癮性。芬太尼不宜與單胺化酶抑制劑適用。支氣管哮喘、呼吸抑制及重癥肌無力病人應(yīng)禁用芬太尼，孕婦、心律失常病人應(yīng)慎用。六、哌替啶哌替啶（pethidine）又名度冷?。╠olantin）、嘜啶（meperidine）、地美露（demerol），是人工合成苯基哌啶類阿片類鎮(zhèn)痛藥。哌替啶主要為μ阿片受體激動藥，其作用和作用機制與嗎啡相同，皮下或肌內(nèi)注射后10分鐘可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，連續(xù)2～4小時。哌替啶鎮(zhèn)痛強度為嗎啡1/10，肌內(nèi)注射哌替啶50mg，可使有閾提升50%，肌內(nèi)注射125mg，使有閾提升75%，相當于嗎啡15mg效應(yīng)。10%～20%病人用藥后出現(xiàn)欣快感。哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時，抑制呼吸程度相等，對延髓催吐化學感受區(qū)有興奮作用，并能增加前庭器官敏感性，用藥后易致眩暈、惡心、嘔吐。疼痛的藥物治療第12頁哌替啶主要用于急性猛烈性疼痛，如創(chuàng)傷性疼痛、術(shù)后疼痛、分娩疼痛、內(nèi)臟絞痛等。用于平滑肌痙攣引發(fā)絞痛時，應(yīng)與解痙藥適用。成人每次50～100mg，肌肉或靜脈注射慣用于治療急性猛烈性疼痛。哌替啶也能夠用經(jīng)過椎管內(nèi)給藥治療術(shù)后疼痛。治療劑量哌替啶不良反應(yīng)與嗎啡相同，但程度較嗎啡輕，常見不良反應(yīng)有頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、心悸等，久用也可成癮，劑量過大可明顯抑制呼吸。納洛酮也可拮抗哌替啶嚴重副作用。其禁忌證與嗎啡相同。因為哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶神經(jīng)毒性作用很強，且血漿半衰期長，代謝遲緩，長久應(yīng)用后可產(chǎn)生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等神經(jīng)毒性癥狀。另外，哌替啶正性頻率作用能夠使心率加緊，影響心臟功效；而它負勝肌力作用又能夠使心肌收縮力減弱，血壓下降，使發(fā)生體位性低血壓危險大大增加。鑒于哌替啶作用時間較短、毒性代謝產(chǎn)物半衰期長、易蓄積等缺點，世界衛(wèi)生組織提出中，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療。疼痛的藥物治療第13頁七、丁丙諾啡丁丙諾啡（buprenorphine）又名叔丁啡、布諾啡，為μ阿片受體激動藥。其鎮(zhèn)痛作用強于哌替啶，是嗎啡30倍，芬太尼1/2。藥品依賴性近嗎啡。丁丙諾啡起效慢，作用連續(xù)時間長，舌下用經(jīng)15～45分鐘起效，維持6～8小時。肌內(nèi)注射后5分鐘起效，作用維持4～6小時。丁丙諾啡主要用于中度至重度疼痛鎮(zhèn)痛治療，如術(shù)后疼痛、晚期癌癥疼痛、急性心肌梗死疼痛等。也可用于阿片類藥品或海洛因成癮脫毒治療。舌下含服0.2～0.8mg，6～8小時后可重復(fù)用藥，肌內(nèi)注射或遲緩靜脈注射，每次0.15～0.4mg。丁丙諾啡常見不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐。顱腦損傷病人及呼吸帽病人、老弱病人慎用。久用可產(chǎn)生依賴性，戒斷癥狀于停藥后30小時以上才出現(xiàn)，連續(xù)15日以上，程度比嗎啡輕。疼痛的藥物治療第14頁第二節(jié)非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥（non-sterodidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）依據(jù)其對環(huán)氧化酶（COX）作用選擇性，可分為非選性COX抑制藥和選擇性COX-2抑制藥；按化學結(jié)構(gòu)又可分為水楊酸類、苯胺類、巴吡唑酮類及其它有機酸類產(chǎn)。NSAIDs共同特征是含有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風濕作用。眾所周知這些作用均與其抑制環(huán)氧化酶（COX），使體內(nèi)前列腺素（PG）合成降低相關(guān)。NSAIDs含有中等程度鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關(guān)節(jié)痛等疼痛、炎癥性疼痛、術(shù)后疼痛和癌性疼痛都有很好止痛效果。長久應(yīng)用無耐受性和成癮性。疼痛的藥物治療第15頁一、阿司匹林阿司匹林（aspirin）又名乙酰水sn酸（acetylsalicylicacid），是最大中型項目老非麻醉性口服鎮(zhèn)痛藥，用于治療疼痛性疾病已經(jīng)有100多年歷史。它經(jīng)過抑制體內(nèi)PG生物合萬里和從細胞中釋放而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕和抗血小板聚集作用?？诜s藥后約30分鐘起效，作用連續(xù)3～5小時。阿司匹林鎮(zhèn)痛效能，因病情不一樣而有差異。阿司匹林最適合用于由炎癥反應(yīng)造成疼痛和癌轉(zhuǎn)移到骨引發(fā)疼痛兩個方面。在由炎癥引發(fā)疼痛中，對急性風濕性關(guān)節(jié)炎療效很好，用藥后關(guān)節(jié)疼痛、紅腫快速緩解，體溫下降，脈搏減慢，自覺癥狀很快好轉(zhuǎn)。因為阿司匹林能抑制PGE2產(chǎn)生和合成，而PGE2參加骨轉(zhuǎn)移時溶骨作用，所以阿司匹林能抑制疼痛也有很好鎮(zhèn)痛效果。另外阿司匹林也已用于術(shù)后疼痛預(yù)防和術(shù)后鎮(zhèn)痛。阿司匹林用于鎮(zhèn)痛治療時，成人每次劑量0.3～1.0g，每隔3～4小時1次，每日總量不超出3.6g。兒童10～20mg/kg，每6小時1次。疼痛的藥物治療第16頁阿司匹林最常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為上腹部不適、惡心、嘔吐、消化道潰瘍和出血等。阿司匹林對血液系統(tǒng)、肝腎功效亦有一定影響，可抑制凝血酶原合成，延長出血時間；能使轉(zhuǎn)氨酶升高，肝細胞壞死以及造成腎功效損害。另外阿司匹林還可引發(fā)過敏反應(yīng)，水楊酸反應(yīng)和瑞氏綜合征。所以對于嚴重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥、血友病病人、有出血咖啡色潰瘍病人應(yīng)禁用阿司匹林。而哮喘、過敏體質(zhì)、潰瘍病、心肝腎功效不全是應(yīng)慎用。阿司匹林與各種藥哦之間有相互作用，治療時應(yīng)慎給藥。因為阿司匹林副作用較多，故連續(xù)用藥2周以上癥狀未見改進者，應(yīng)選取其它藥品。為了發(fā)揮阿司匹林療效，降低其不良反應(yīng)，近年來開發(fā)了許多阿司匹林復(fù)合劑型，如阿司匹林精氨酸鹽（aspirin-arginine）和阿司匹林賴氨酸鹽[aspirin-DL-lysine，又名賴氨匹林（venopirin）]。這些新劑型改變了阿司匹林傳統(tǒng)口服給藥路徑，經(jīng)過肌內(nèi)注射或靜脈注射給藥，防止了口服藥對胃腸道刺激，而且起效快，作用強，維持時間長，不良反應(yīng)極小。疼痛的藥物治療第17頁二、吲哚美辛吲哚美辛（indometacin）又名消炎痛（indocin），為人工合成吲哚類抗炎鎮(zhèn)痛藥。它含有顯著抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，在NSAIDs中，其鎮(zhèn)痛作用最強，其抗炎作用較氫化可松強兩倍。吲哚美辛除抑制PG合成外，還能抑制多形核白細胞活性，降低其在炎癥部位浸潤和釋放溶酶體酶對組織損傷，抑制鈣離子移動，阻止炎癥刺激物引發(fā)組織炎癥反應(yīng)?？诜者t緩，約1～4小時血藥濃度達峰值，作用連續(xù)2～3小時。吲哚美辛不良反應(yīng)多，而且回頭重，尤其是消化道不良反應(yīng)，包含惡心、嘔吐、消化不良，腹痛腹瀉、潰瘍，偶見穿孔或出血等。另外還可引起神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、過敏反應(yīng)和抑制造血系統(tǒng)、延長出血時間等。對有活動性潰瘍病、哮喘、癲癇、帕金森病、肝腎功效不全者應(yīng)禁用吲哚美辛。高血壓、心功效不全、有出血傾向者以孕婦應(yīng)慎用。疼痛的藥物治療第18頁三、布洛芬布洛芬（brufen）又名異丁苯丙酸（ibuprofen），為苯丙酸類非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥。布洛芬可抑制花生四稀酸代謝中環(huán)氧化酶（COX），降低PG合萬里，故有較強抗炎、止痛、解熱作用，作用強度相同于阿司匹林，但抗炎作用更為突出。因為其選擇性抑制COX-2作用較強，從而主要抑制炎癥部位PG合成，而產(chǎn)生抗炎作用。胃腸道不良反應(yīng)相對輕于阿司匹林，服藥后1～2小時血藥濃度達峰直，作用時間為2小時。布洛芬主要用于炎癥性疼痛治療，如治療風濕性和類風濕性關(guān)節(jié)炎，其療效并不優(yōu)于阿司匹林，但主要特點是胃腸道反應(yīng)極少。臨床上用于關(guān)節(jié)炎，或痛風時，均可顯著緩解癥狀，消除關(guān)節(jié)腫、痛，但無降低病人血尿酸含量作用。布洛芬成人用量為每次200～400mg，每日3～4次，給藥最大限量為每日2.4g。布洛芬不良反應(yīng)較輕，主要為胃腸道刺激癥狀，普通并不影響繼續(xù)用藥，偶見皮診等過敏反應(yīng)。哮喘、孕婦、哺乳婦女以及潰瘍病和出血傾向者應(yīng)慎用。芬必得（fenbid）是布洛芬緩釋制劑。芬必得進入體內(nèi)后逐步釋放，2～3小時血藥濃度到達峰值，血漿半衰期為4～5小時，能維持長達12小時藥效而無藥品蓄積。芬必得萬里人劑量為每次300～600mg，天天早晚各服1次。疼痛的藥物治療第19頁四、雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鈉（diclofenacsodium）又稱雙氯滅痛，是苯丙醇酸衍生物。雙氯芬酸鈉主要適合用于急、慢性風濕性和類風濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、腰背痛及其它風濕病痛、創(chuàng)傷、扭傷、損傷及其它軟組織損傷、頸腰椎關(guān)節(jié)退行性病變和腫瘤引發(fā)疼痛。成人用量為每次25mg，1日3次；肌注為每次75mg，1日1次。五、酮洛酸酮洛酸（ketorolac）是吡咯衍生物非甾體類抗炎藥。酮洛酸與其它NSAIDs相同，亦抑制COX活性，抑制PG合成。六、吡羅昔康吡羅昔康（piroxicam）又名炎痛昔康，是一個稀醇酸類衍生物。含有抗炎止痛作用，其抗炎作用強度相于吲哚美辛。七、美洛昔康美洛昔康（meloxicam）為烯醇酸類非甾體類抗炎藥。含有消炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。能選擇性地抑制COX-2，對COX-1抑制作用弱，呈劑量依賴性，所以消化系統(tǒng)等不良反應(yīng)少。美洛昔康經(jīng)口服、直腸給藥吸心明眼亮良好，口服7.5mg和15mg劑量藥品濃度分別與其劑量萬里正比，用藥3～5天可達穩(wěn)態(tài)。疼痛的藥物治療第20頁美洛昔康適合用于類風濕性關(guān)節(jié)炎和疼痛性骨關(guān)節(jié)炎對癥治療。對于類風濕性關(guān)節(jié)炎，成人15mg,每日1次，依據(jù)治療后反應(yīng)，劑量可減至每日7.5mg。對骨關(guān)節(jié)炎，每日7.5mg。假如需要，劑量可增至每日15mg。美洛昔康不良反應(yīng)較少，其不良反應(yīng)包含胃腸道反應(yīng)、貧血、白細胞降低和血小板降低、瘙癢、皮疹等。美洛昔康禁用于使用阿司匹林或其它甾體抗炎藥后出現(xiàn)哮喘、血管神經(jīng)性水腫或蕁麻疹病人，活動性消化性潰瘍，嚴重肝功效不全，非透析病人之嚴重腎功效不全，15歲以下病人，孕婦哎呀哺乳期婦女。而對于有胃腸道疾病史和正在應(yīng)用抗凝劑治療人應(yīng)慎用。八、塞來昔布疼痛的藥物治療第21頁第三節(jié)抗抑郁、抗癲癇與神經(jīng)安定藥一、抗抑郁藥抗抑郁藥是指含有提升情緒、增強活力作用藥品?？挂钟羲幙娠@著改進一些慢性疼痛癥狀，其鎮(zhèn)痛作用現(xiàn)有繼發(fā)于抗抑郁作用效應(yīng)，也含有不依賴其抗抑郁作用獨立鎮(zhèn)痛效應(yīng)?？挂钟羲庢?zhèn)痛作用主要是通過改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)功效而實現(xiàn)。疼痛的藥物治療第22頁表4-1臨床疼痛治療中慣用抗抑郁藥劑量和作用藥品始用量（mg/d，口服）維持量（mg/d，口服）鎮(zhèn)痛效力體位性低血壓三環(huán)類阿米替林（amitriptyline）10～30010～150++++++丙咪嗪（imipramine）20～30020～150++++++多慮平（doxepin）30～30030～200++++++麥普替林（maprotiline)75～30075～125+++++5-HT再攝取抑制藥氟西?。╢luoxetine）5～205～60帕羅西?。╬aroxetine）20～5020～50疼痛的藥物治療第23頁抗抑郁藥常見不良反應(yīng)有抗膽堿效應(yīng)，如口干、擴瞳、便秘、排尿困難等，還可出現(xiàn)多汗、無力、頭暈、體位性低血壓等。對長久用藥者應(yīng)定時檢驗肝功效和心電圖。對前列腺肥大和青光眼病人應(yīng)禁用。疼痛的藥物治療第24頁二、抗癲癇藥

抗癲癇藥如卡馬西平（carbamazepine）、拉莫三嗪（lamotrigine）和加馬路噴?。╣abapen-tin）可用于治療神經(jīng)病理性疼痛?？拱d癇藥可單用于不能耐受抗抑郁藥治療病人，亦可用于阿片類藥品引發(fā)肌陣攣者。當前卡馬西平、拉莫三嗪和加巴噴丁是用于治療神經(jīng)病理性疼痛較慣用藥品。（一）卡馬西平卡馬西平抗外周神經(jīng)痛作用機制可能與Ca2+通道調(diào)整相關(guān)。在臨床疼痛治療中，卡馬西平主要適合用于外周神經(jīng)痛疼痛治療，包含三叉神經(jīng)痛、多發(fā)性硬化、糖尿病性周圍神經(jīng)痛及帶狀皰疹后神經(jīng)痛，亦可作為三叉神經(jīng)有緩解后長久預(yù)防性用藥。對三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛療效較苯妥英鈉好，用藥后24小時即可奏效。成人始量100mg/次，每日2次，遞增至300～400mg/次，每日3次。對于心、肝、腎功效不全、房室傳導(dǎo)阻滯、血象嚴重異常、有骨髓抑制史者以及孕婦和哺乳期婦女應(yīng)禁用卡馬西平，面青光眼、心血管嚴重疾患、糖尿病、老年人等應(yīng)慎用。疼痛的藥物治療第25頁（二）拉莫三嗪拉莫三嗪是1990年美國上市抗癲癇藥，含有治療神經(jīng)理性疼痛作用，它對于三叉神經(jīng)痛及糖尿引發(fā)神經(jīng)痛有很好療效。（三）加巴噴丁加巴噴丁為32取代γ氨基于酸（GABA）類似物，是第二代抗驚厥藥，當前逐步成為治療神經(jīng)病理性疼痛一線藥品。三、神經(jīng)安定藥神經(jīng)安定藥主要包含吩噻嗪尖、硫雜蒽類和丁酰苯類。臨床研究顯示神經(jīng)安定藥對伴幻覺、妄想、興奮躁動、失眠、焦慮不安等精神癥狀急慢性疼痛都有良好鎮(zhèn)痛作用，這類藥品對三環(huán)類抗抑郁藥無效慢性疼痛也含有緩解癥狀作用；對精神性疾病引發(fā)疼痛效果最好；對癌性疼痛也有效，但其鎮(zhèn)痛作用機制當前仍不清楚。疼痛的藥物治療第26頁表4-2神經(jīng)安定藥用于疼痛治療劑量和副作用藥品始用量（mg/d，口服）維持量（mg/d，口服）副作用抗膽堿能低血壓椎體外癥狀吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine）75～50025～150+++++++氟奮乃青（fluphenazine）1～101～3+++++奮乃靜（pherphenazine）8～644～16++++++三氟拉嗪（trifluoperazine）3～203～10+++++硫雜蒽類氯普噻噸（chlorprothixene）50～20050～150+++++++氟哌噻噸（flupenthivxol）0.5～20.5～1+－+++丁酰苯類氟哌啶醇0.5～300.5～10+++++疼痛的藥物治療第27頁第四節(jié)糖皮質(zhì)激素類藥

糖皮質(zhì)激素藥理作用非常廣泛，含有抗炎、免疫抑制、抗病毒、抗休克作用以及對代謝和各器官系統(tǒng)功效產(chǎn)生顯著影響。一、地塞米松地塞米松（dexamethasone）為糖皮質(zhì)激素長久有效制劑，肌內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉或醋酸地塞米松，分別于1或8小時達血漿高峰濃度，作用時間可連續(xù)3天之久。地塞米松主要用于炎癥惺疼痛，如各種關(guān)節(jié)炎、軟組織炎癥，免疫性疼痛，如各種結(jié)締組織炎、筋膜炎以及創(chuàng)傷性疼痛，如創(chuàng)傷、扭傷、勞損等。地塞米松可局部注射，亦可經(jīng)關(guān)節(jié)腔、硬膜外間隙、骶管給藥，每次2～5mg，2～3日1次。地塞米松不良反應(yīng)較多，長久或大量使用可致肥胖、高血壓、胃和十二指腸潰瘍（甚至出血和穿孔）、骨質(zhì)疏松、水鈉潴留以及精神異常等。

疼痛的藥物治療第28頁二、甲潑尼松龍三、利美達松四、得寶松五、潑尼松龍六、曲安奈德疼痛的藥物治療第29頁第五節(jié)局部麻醉藥局部麻醉藥是在適當濃度下局部應(yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干，可逆地阻斷神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)藥品。它能在意識清醒狀態(tài)下，是局部痛覺暫時消失，作用結(jié)束后，對神經(jīng)纖維和細胞無形態(tài)上損傷且神經(jīng)功效可完全恢復(fù)。在疼痛治療中，局部麻醉藥主要用于神經(jīng)阻滯療法。疼痛的藥物治療第30頁一、利多卡因利多卡因（lidocaine）又名賽羅卡因（xylocaine），是酰胺類中效局部麻醉藥。含有起效快，彌散廣，穿透性強，無顯著擴大血管作用特點。在疼痛治療中，利多卡因主要用于神經(jīng)阻滯療法，臺療各種急慢性疼痛。最大安全劑量為200～400mg。小兒用量應(yīng)依據(jù)個體差異來計算，但一次給藥量最多不超出4.0mg/kg。二、布比卡因布比卡因（bupivacaine）又稱丁吡卡因，為酰胺類長期有效局部麻醉藥。其特點是麻醉效慢，但效能強，作用時間長。在疼痛治療中，布比卡因神經(jīng)阻滯療法慣用于各種慢性疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌性止痛以及分娩鎮(zhèn)痛。當前常經(jīng)過硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛或聯(lián)合腰麻硬膜外鎮(zhèn)痛而用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛及癌性止痛。三、羅哌卡因羅哌卡因（ropviacaine）又名羅比卡因，是一個新型長期有效酰胺類局部麻醉藥，化學結(jié)構(gòu)介于甲哌卡因或布比卡因之間。與布比卡因相比，羅哌卡因起效稍快，時效較短。四、左旋布比卡因左旋布比卡因（levobupivacaine）是新