急性腎小球腎炎-內(nèi)科-張弛課件

急性腎小球腎炎1腎小球的正常結(jié)構(gòu)23腎活檢5腎活檢6腎活檢取材7成人球狀腎小球（ABS法）500×2.7。入球小動(dòng)脈（Af）口徑比出球小動(dòng)脈（Ef）者約粗2倍；入球出球小動(dòng)脈之間可見(jiàn)系膜區(qū)微血管（MA），由網(wǎng)眼細(xì)小（↑所指）的毛細(xì)血管網(wǎng)組成；G為腎小球。9

腎小球1011腎小球毛細(xì)血管袢示意圖

13腎小球?yàn)V過(guò)膜毛細(xì)血管有孔內(nèi)膜

附著在腎小球基底膜內(nèi)的扁平細(xì)胞，上有無(wú)數(shù)孔徑大小不等的小孔，小孔有一層極薄的隔膜

腎小球基底膜

即內(nèi)疏松層、致密層及外疏松層，為控制濾過(guò)分子大小的主要部分臟層上皮細(xì)胞———足細(xì)胞

其不規(guī)則突起稱足突，其間有許多狹小間隙，血液經(jīng)濾膜過(guò)濾后，濾液入腎小球囊

14在正常情況下，血液中絕大部分蛋白質(zhì)不能濾過(guò)而保留于血液中僅小分子物質(zhì)如尿素、葡萄糖、電解質(zhì)及某些小分子蛋白能濾過(guò)。

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腎小體電鏡像×14500

17腎小體電鏡像×14500PB足細(xì)胞體18腎小球腎炎

腎小球腎炎（glomerulonephritis）是以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，是一種比較常見(jiàn)的疾病。腎小球腎炎可為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎小球腎炎指原發(fā)于腎的獨(dú)立性疾病。病變主要累及腎。繼發(fā)性腎小球腎炎的腎病變是其他疾病引起的，或腎病變是全身性疾病的一部分，如紅斑狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎等。19概述急性腎炎是常見(jiàn)的免疫反應(yīng)性腎小球疾病，其主要臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病，浮腫、血尿、蛋白尿和高血壓。發(fā)病情況：

*起病較急*占住院病人2~5%*多發(fā)年齡：3~12歲，尤以學(xué)齡兒童更多發(fā)*男女發(fā)病率為1.5~2.5:121病因細(xì)菌：最常見(jiàn)的是A組?－溶血性鏈球菌的某些型引起的上呼吸道感染，細(xì)菌型別隨感染部位而不同，如咽部感染多為12型，皮膚感染多為49型，此外，其他細(xì)菌也可致病。病毒：流感病毒，腮腺炎病毒，柯薩奇病毒B4和?？刹《?。其它：真菌，鉤端螺旋體，立克次體和瘧原蟲(chóng)。22

致病性菌株（抗原）

刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體抗原抗體復(fù)合物（可溶性）沉積于腎小球基底膜激活補(bǔ)體免疫炎癥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制β-溶血性鏈球菌感染23

免疫炎癥反應(yīng)彌漫性腎小球炎癥病變內(nèi)皮細(xì)胞增殖及腫脹腎小球基底膜破壞系膜細(xì)胞增殖、白細(xì)胞浸潤(rùn)血尿、蛋白尿毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞少尿、無(wú)尿腎小球?yàn)V過(guò)率氮質(zhì)血癥鈉、水潴留，血容量擴(kuò)張水腫、高血壓、循環(huán)充血發(fā)病機(jī)制25電子致密物沉積部位a上皮下b基底膜內(nèi)c內(nèi)皮下d系膜區(qū)26

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎41325629303132毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎：腎小球毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見(jiàn)駝峰狀電子致密物沉積（→）（電鏡×8000）333435多見(jiàn)于兒童，男多于女，通常為鏈球菌感染后1—3周（平均10天）起病，呼吸道感染較皮膚感染潛伏期短，急性起病，輕重不一，典型者呈急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓腎功能受損)表現(xiàn)，重癥可發(fā)生急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，常可在數(shù)月內(nèi)自愈。臨床表現(xiàn)36(一)前驅(qū)感染呼吸道6-12天(平均10天)發(fā)熱，頸淋巴結(jié)大，咽部滲出皮膚感染14-28天(平均20天)(二)典型表現(xiàn)全身不適、乏力發(fā)熱、頭痛、頭暈食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛咳嗽、氣急臨床表現(xiàn)37臨床表現(xiàn)一、血尿——必須具備

二、水腫三、高血壓四、腎功能異常381、尿異常：幾乎全部有血尿，30%為肉眼血尿，常為首發(fā)癥狀。可伴有輕中度蛋白尿，少數(shù)（20%）為大量蛋白尿。尿沉渣可見(jiàn)紅細(xì)胞及白細(xì)胞、上皮細(xì)胞增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型。臨床表現(xiàn)392、水腫80%有水腫，常為初發(fā)表現(xiàn)，部位眼瞼及雙下肢，重者可波及全身。臨床表現(xiàn)403、高血壓80%出現(xiàn)一過(guò)性輕中度高血壓，少數(shù)可出現(xiàn)重度高血壓，甚至高血壓腦病。臨床表現(xiàn)414、腎功能異常：表現(xiàn)尿量減少（常在每天400-700ml/d），少數(shù)為少尿<400ml/d）?？杀憩F(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥，1-2周后隨著尿量增加而恢復(fù)，少數(shù)表現(xiàn)急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)42實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查血尿、蛋白尿、管形尿腎功能檢查

Ccr降低、血BUN、血肌酐升高血清C3補(bǔ)體

初期下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常血清抗鏈球菌溶血素O抗體ASO測(cè)定

感染后2-3周出現(xiàn)，3-5周滴度高峰

43初期血清C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)。部分患者早期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可陽(yáng)性。44

鏈球菌感染后1-3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征的表現(xiàn)尿檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型。伴有血清C3下降，病情于8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，伴或不伴ASO升高腎活檢檢查。診斷45腎活檢指針：1.少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者2.病程超過(guò)兩個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者3.急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者46鑒別診斷以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病1.其他病原體感染后急性腎炎2.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎3.系膜增生性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎系統(tǒng)性疾病腎臟受累47急性腎小球腎炎的治療以休息及對(duì)癥治療為主急性腎衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。本病為自限性疾病，不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。48治療一、一般治療一般飲食原則：低鹽飲食氮質(zhì)血癥時(shí)限制蛋白質(zhì)二、治療感染灶三、對(duì)癥治療四、透析治療五、中醫(yī)藥治療49一、一般治療：臥床休息，待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正常后即可逐漸增加活動(dòng)。急性期低鹽（3g/d），氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入，明顯少尿者限制液體入量。二、治療感染：以往主張注射青霉素10-14天（過(guò)敏者用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)），目前有爭(zhēng)議。應(yīng)根據(jù)病情合理應(yīng)用，注意清除感染灶。治療50三、對(duì)癥治療：包括利尿消腫、降壓、預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。治療51對(duì)癥治療1、利尿消腫

一般通過(guò)限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)e極利尿。①、噻嗪類(lèi)利尿劑（氫氯噻嗪25mgtid,副作用低鉀、低鈉）②、袢利尿劑（呋噻咪（速尿）20-120mg/d或布美他尼（丁尿胺）1-5mg/d，分次口服或靜脈，副作用低鉀、低鈉、低氯）52③、潴鉀利尿劑（螺內(nèi)酯20mg或氨苯蝶啶50mgtid,副作用高鉀，常與袢利尿劑合用，腎功能衰竭慎用）④、滲透性利尿劑（低分子右旋糖酐或706代血漿250-500ml,隔日靜脈滴入，然后可用袢利尿劑增加效果，尿量<400ml/d慎用）⑤、提高膠體滲透壓應(yīng)用白蛋白或血漿，然后可呋噻咪120mg加葡萄糖緩慢靜脈滴入可增加利尿效果。嚴(yán)重低蛋白血癥、高度浮腫并少尿者（尿量<400ml/d）必需先利尿。53①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI,如卡托普利12.5-50mgtid，苯那普利10-20mgqd以及培哚普利、福辛普利、賴諾普利等）②血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB,氯沙坦50-100mgqd，纈沙坦80mgqd以及厄貝沙坦，替米沙坦等）③二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（氨氯地平5mgqd，非洛地平5mgqd）2、降壓54四、透析治療：少數(shù)急性腎功能衰竭者需要短期透析。五、中藥治療55預(yù)后本病的遠(yuǎn)期預(yù)后各家報(bào)道不一均認(rèn)為多數(shù)病例預(yù)后良好，可完全治愈，約6％～18％病例遺留尿異常和（或）高血壓而轉(zhuǎn)為“慢性”，或于“臨床痊愈”多年后又出現(xiàn)腎小球腎炎表現(xiàn)一般認(rèn)為，老年患者，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功能損害者預(yù)后可能較差，散發(fā)者較流行者預(yù)后可能差；腎組織增生病變重，伴有較多新月體形成者預(yù)后差。56病例分析57男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周3周前咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg。既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無(wú)皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。病例分析(一)58化驗(yàn)：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)591.最可能診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則60一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)(二)診斷依據(jù)1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低3.鏈球菌感染史和ASO高61二、鑒別診斷1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA腎病4.急進(jìn)性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎62三、進(jìn)一步檢查1.腹部B超雙腎大小2.ANA譜3.必要時(shí)腎活檢63四、治療原則1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療64患兒，男，７歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。1周前曾發(fā)生上呼吸道感染，體格檢查：眼瞼浮腫，咽紅腫，心肺（－），血壓126/91mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示，紅細(xì)胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），紅細(xì)胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超檢查：雙腎對(duì)稱性增大。

1、請(qǐng)做出診斷？

2、描述患者腎臟的病理變化？

3、根據(jù)病理變化解釋患者出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。病例分析(二)65答案要點(diǎn)：

1、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（急性彌漫性增生性腎小球腎炎）.依據(jù)：兒童，感染病史，水腫，高血壓，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮質(zhì)血癥，雙腎腫大.

肉眼：雙腎體積增大，包膜緊張，表面光滑，因明顯充血而色澤紅潤(rùn)，呈大紅腎；若腎小球存在毛細(xì)血管破裂出血，表面可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，呈蚤咬腎；切面皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)界限清楚。

鏡下：腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)目增多，主要為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞水腫和脂肪變管腔內(nèi)形成管型；腎間質(zhì)輕度充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

663、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹致GFR下降，小尿或無(wú)尿，進(jìn)而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；毛細(xì)血管壁損傷，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和變態(tài)反應(yīng)引起的毛細(xì)血管通透性增加致水腫，輕度時(shí)眼瞼水腫，重者全身水腫；水鈉潴留和血容量增加致高血壓.67急進(jìn)性腎小球腎炎是臨床以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化，早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為特征，病理是新月體腎小球腎炎表現(xiàn)的一組疾病。(RapidlyProgressiveRPGN)68病因原發(fā)性RPGN繼發(fā)性RPGN由其他病理類(lèi)型的原發(fā)性腎小球病轉(zhuǎn)化而來(lái)69發(fā)病機(jī)制

根據(jù)免疫病理分為三型:

Ⅰ型:抗腎小球基膜性腎小球腎炎Ⅱ型:免疫復(fù)合物性腎小球腎炎Ⅲ型:腎微血管炎性腎小球腎炎70病理

分型LMEMIFⅠ型Ⅱ型Ⅲ型新月體＞50%GBM斷裂新月體＞50%內(nèi)皮、系膜增殖新月體＞50%纖維素樣壞死ED(-)ED(+)ED(-)IgG、C3呈線樣沉積IgG、C3呈顆粒樣沉積（－）注:LM-光鏡EM-電鏡IF-免疫熒光ED-電子致密物ANCA-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體血清學(xué)抗GBM抗體（＋）CIC（＋）、C3↓ANCA（＋）71免疫病理分型1、抗GBM抗體型——Ⅰ型2、免疫復(fù)合物型——Ⅱ型3、微血管炎型——Ⅲ型4、抗GBM（+）、ANCA（+）——Ⅳ型5、ANCA（-）的微血管炎型——Ⅴ型72新月體性腎小球腎炎模式圖壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體，腎小囊封閉，毛細(xì)血管袢受擠壓（左側(cè)為正常腎小球模式圖）1.腎小囊壁層2.上皮細(xì)胞3.內(nèi)皮細(xì)胞4.系膜細(xì)胞及基質(zhì)5.新月體73細(xì)胞性新月體

74纖維性新月體7576777879臨床表現(xiàn)患者可有前驅(qū)呼吸道感染，起病多較急，病情急驟進(jìn)展。以急性腎炎綜合征(起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮腫、高血壓)，多早期出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，進(jìn)行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥?；颊叱０橛兄卸蓉氀?。Ⅱ型患者常伴腎病綜合征Ⅲ型患者常有不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)少尿，腎功能在短期內(nèi)急劇惡化－主要臨床表現(xiàn)80診斷一、急進(jìn)性腎炎綜合征：1、進(jìn)行性少尿或無(wú)尿2、腎功能進(jìn)行性惡化3、中度貧血或進(jìn)行性加重二、免疫學(xué)檢查：1、抗GBM抗體陽(yáng)性（Ⅰ型）2、ANCA（+）（Ⅲ型）3、CIC（+），C3（Ⅱ型）三、B超影像學(xué)檢查雙腎增大四、Biopsy：新月體腎炎81RPGN的鑒別診斷

引起少尿性急性腎衰的非腎小球?。?急性腎小管壞死-急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎-梗阻性腎病引起RPGN的其他腎小球?。?繼發(fā)性急進(jìn)型腎炎-病變較重的原發(fā)性腎小球病82強(qiáng)調(diào)早期診斷盡快強(qiáng)化治療治療83治療1.強(qiáng)化治療(1)沖擊療法適用于Ⅱ、Ⅲ型急進(jìn)性腎炎1)甲潑尼龍2)環(huán)磷酰胺(2)血漿置換療法2.對(duì)