急診胸痛患者地識(shí)別和診治流程

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案文檔大全文檔大全胸痛的臨床意義胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多樣，程度不一，5-10%。外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（PE）、主動(dòng)脈夾層等，它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn)；而早期快速診斷，及時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。雖然這些疾病僅占胸痛病人的1/4左右，但由于醫(yī)務(wù)人員受專業(yè)知識(shí)和檢測(cè)手段的限制不能將其迅速準(zhǔn)確甄別，使得一些具有嚴(yán)重疾病的胸痛患者混于一般病人，延誤了救治時(shí)間，甚至造成嚴(yán)重后果。因此，及時(shí)正確地識(shí)別和診治各種胸痛有著非常重要的臨床意義。由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理暗示等機(jī)制的作用，使得許多ACS胸痛的病因鑒別至少包括以下常見疾?。?、胸壁病變：皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎。2、胸腔臟器病變：心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等。3、腹部臟器疾?。弘跸履撃[、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射。從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器，無論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛的癥狀。在急診科，常見有疑似ACS胸痛癥狀的患者，最后診斷為“良性疾病”，如食管彌漫性痙攣、胃食管反流、食管憩室、食管炎、膽石癥、膽囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎腫瘤或結(jié)核，胸壁組織疾病如肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、未出現(xiàn)皰疹前之帶狀泡疹等，這些疾病雖不致命但須識(shí)AMI、氣胸等更需及時(shí)檢出。存在的問題及對(duì)策ACS患者心肌存活與血管閉塞時(shí)間緊密相關(guān)，在發(fā)病最初幾小時(shí)明確診斷并得以及時(shí)治療，患者時(shí)間上的延誤主要表現(xiàn)在三個(gè)環(huán)節(jié)：病人對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)；院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程；醫(yī)院內(nèi)評(píng)價(jià)過程。其和急診科的運(yùn)作流程，也是造成延誤的重要因素?；颊?、EMS人員及醫(yī)院三方面的延遲，均可降低急診介入（PCI）或溶栓治療的效果，增加死亡率。1病人的延誤患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)不足是延誤治療最主要方面。ACS發(fā)病時(shí)常伴有前驅(qū)癥狀，但這些癥狀往往被患者忽視或誤判，尤其是老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群，此類人群發(fā)病時(shí)常缺少典型的癥狀和體征。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，當(dāng)中老年人出現(xiàn)疑似ACS(胸部不適，伴/不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放射；氣短、無力、惡心、大汗等)的癥狀時(shí)，應(yīng)含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無緩解應(yīng)呼叫急救車送往醫(yī)院，而不提倡由家屬送往醫(yī)院。2、院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延誤5%，EMS醫(yī)院、社區(qū)人員對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)有關(guān)。急救人員要提高對(duì)ACSEMS（120）24ACS12（18心電圖（ECG）檢查，心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)并觀察AMI患者病情變化。在院前及轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中12485%。PCI（CABG）。研究表明：這些措施可以縮短時(shí)間耽誤20～55EMS12高度懷疑而無禁忌者應(yīng)予200～300mg迅速將患者送往醫(yī)院。3、醫(yī)院內(nèi)的延誤醫(yī)院內(nèi)的時(shí)間延誤約占1/3，這與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的管理水平（醫(yī)療流程）有關(guān)。病史的識(shí)別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險(xiǎn)病人和確定治療策略的重要依據(jù)。有缺血性胸痛及心電圖ST段抬高的病人應(yīng)被早期識(shí)別。如病人來院前未做心電圖，應(yīng)在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成，確定心梗病人是否需要溶栓治療，做到溶栓開始時(shí)間小于30分鐘。危險(xiǎn)因素與臨床指標(biāo)的識(shí)別TIMI-Ⅱ和TIMI-9研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加AMI患者30天內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。無上述危險(xiǎn)因素的病人住院死亡率僅為1.6%，多于4個(gè)危險(xiǎn)因素的高達(dá)22.3%。最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標(biāo)記物陽(yáng)性，預(yù)示死亡率和心梗率高。心電圖診斷3STST（≥1mm）和STACSQQQ波心梗，還是非Q價(jià)和治療可依據(jù)有無STSTTST段抬高≥1mm的病人，診斷為AMI4598%。具備臨床癥狀而心電圖不典型時(shí)，應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)多次復(fù)查。AMI早期即可出現(xiàn)Q波，提示臨床預(yù)后差，但并不影響溶栓。一項(xiàng)研究中，53Q，QST相關(guān)性。血清學(xué)檢查有研究表明肌鈣蛋白升高的價(jià)值比臨床指標(biāo)和心電圖價(jià)值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的升高而增拮抗劑和低分子肝素C（CRP）和肌鈣蛋白升高具有重要診斷價(jià)值。ACSAMIPCI/急診的時(shí)間，這需要進(jìn)行全民衛(wèi)生宣教；②建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診斷和基本處理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；③患者到達(dá)急診科后盡早予再灌注治療，比如縮短就診至用藥（doortoneedle）或就診至球囊(doortoballoon)時(shí)間。胸痛診治單元/胸痛中心為了提高胸痛患者的診療質(zhì)量，上世紀(jì)八十年代開始在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院建立了胸痛中心（chestpaincenter，CPC），以期達(dá)到“早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治”的目的。為療手段。1、CPC的概念CPC治療。其任務(wù)包括:(1提高急診急救的水平。(2)從胸痛的癥狀到管理，為胸痛注入新理念，規(guī)范胸痛中心的運(yùn)行機(jī)制，對(duì)(3)制定科學(xué)的胸痛管理流程，流程要科學(xué)合理、簡(jiǎn)潔可行，能為各類胸痛患者提供明確合理的評(píng)價(jià)和處理流向,避免誤診、漏診和治療延誤。(4)對(duì)流程各環(huán)節(jié)包括完成時(shí)限、診斷和治療質(zhì)量等要有管理和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行質(zhì)量控制。CPC（胸痛門診）、冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）心血管外科，及相應(yīng)的檢驗(yàn)科室(超聲科、放射科、核醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目等),并涉及到消化、呼吸等相關(guān)學(xué)科。同時(shí)也應(yīng)包括從患者、全科醫(yī)生到急救中心、急救車等多個(gè)院外環(huán)節(jié)的相互協(xié)作和配合。在規(guī)模較小的醫(yī)院，也可以胸痛診治單元的形式運(yùn)作。2、CPC對(duì)胸痛患者的個(gè)體治療策略化的通道，應(yīng)做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率；（2）最大程度防止UANSTEMISTEMI；（3）CPCCPC的主要任務(wù)集中在“生命綠色通道”上，即快速、準(zhǔn)ACSI（經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療）：對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于90STEMI48UANSTEMICPC院應(yīng)立即行直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入（PCI）治療。生命綠色通道Ⅱ（冠脈搭橋）：對(duì)2%～5%直接PCI治療失敗的患者，有條件的醫(yī)院，應(yīng)立即實(shí)施急診CABG。90STAMI救護(hù)車上實(shí)施溶栓治療?；颊叩竭_(dá)CPC后，若梗死相關(guān)血管（IRA）已開通，直接進(jìn)入CCUIIII：抗血栓治療：UANSTEMI30%以上，應(yīng)用阿司匹林（或氯吡格雷）、肝素（或低分子肝素）48I”。IV：ACSIV。穩(wěn)定型心絞痛、部分出現(xiàn)前驅(qū)癥狀的患者和少數(shù)癥狀不典型的MI患者，應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)篩檢出這部分病例，并擇期行冠脈造影，決定下一步的血運(yùn)重建策略，避免漏診。在CPC6～8通道V：病人此次胸痛是非心源性的，應(yīng)邀請(qǐng)其它科會(huì)診處理。生命網(wǎng)——CPC的冠心病群體防治策略：首要前提是高危人群及其家屬對(duì)心源性癥狀的知曉。以“生命網(wǎng)”為表現(xiàn)形式的社區(qū)科普教育計(jì)劃以及定期隨訪是CPC實(shí)施的群體防治策略。3、胸痛中心的人員及設(shè)備理想的CPC應(yīng)該位于急診室或與之相鄰，以一個(gè)專門的部門或者是急診室中虛擬的單位存在，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定執(zhí)行相應(yīng)的診療方案，可以有效地發(fā)揮其功能。人員主要由對(duì)急危重癥的救治有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)師和對(duì)缺血性胸痛具有高度警惕和趨向性的心3090PCI）2424有心肺復(fù)蘇急救設(shè)備；心電圖儀；監(jiān)測(cè)心律、血壓和血氧的設(shè)備?？焖贆z查心肌標(biāo)記物的儀器，能快速獲得心肌酶（CK、CK-MB）、肌鈣蛋白、D—二聚體和C反應(yīng)蛋白的檢查結(jié)果。臨時(shí)起搏裝置。各種搶救必備的藥品（包括溶栓藥物）?？尚屑痹\放射、核素心肌顯像、超聲心動(dòng)圖檢查?？膳c急救中心聯(lián)絡(luò)的電話系統(tǒng)。中四項(xiàng)生化標(biāo)志物快速診斷的開展對(duì)臨床醫(yī)生尤為