合貝爽抗心律失常

（優(yōu)選）合貝爽抗心律失常目前一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點合貝爽

作用機制心肌細胞竇房結(jié)房室結(jié)血管平滑肌細胞降低心肌收縮力，減低心肌耗氧治療冠心病、心絞痛改善房室傳導，降低心率治療室上性心動過速擴張冠狀動脈，改善心肌供血治療冠心病、心絞痛降低周圍血管阻力治療高血壓目前二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點單次靜注合貝爽注射劑的血藥濃度Ref:ClinicalReport14,3082,1982半衰期1.9小時目前三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點

靜脈點滴合貝爽注射劑的血藥濃度Ref:ClinicalReport21,4623,1987目前四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地爾硫卓對血液動力學影響Ref:EoliaPharmacol.Japan,77,195(1981)目前五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地爾硫卓對冠脈血流的影響Ref:Jpn.HeartJ,18,92(1976)目前六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地爾硫卓的量效關系曲線冠狀動脈大動脈心肌目前七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地爾硫唑注射劑（合貝爽）

的臨床應用治療UA/NSTEMI控制高血壓治療心律失常！目前八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點UA/NSTEMI的發(fā)病原因斑塊上有非阻塞性血栓動力性阻塞（冠脈痙攣/收縮）進行性機械性阻塞炎癥和/或感染繼發(fā)性UARef:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000最主要的原因目前九頁\總數(shù)六十二頁\編于六點《UAP和NSTEMI治療指南》AHA/ACC:2002Update已經(jīng)使用足量硝酸甘油和?-受體阻滯劑的患者不能耐受硝酸甘油和?-受體阻滯劑的患者變異性心絞痛患者合貝爽的臨床應用目前十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點《指南》：地爾硫卓可使UA患者獲益DRS試驗(DiltiazemReinfarctionStudy)：NQMI后24～72h可以降低再梗死患者的CK-MB水平和14d時頑固性AP，死亡率不增加MDPIT試驗(MulticenterDiltiazemPostinfanctionTrail)：結(jié)果同上DATA試驗(DiltiazemasAdjunctiveTherapytoActivase)：AMI靜注安全，35d死亡、MI或缺血復發(fā)↓14%，6月死亡、MI或頑固性缺血↓23%目前十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點認為：地爾硫卓可使UA患者獲益后負荷降低、心肌收縮力降低和心率減慢導致心肌需氧減少擴張冠脈和小動脈導致血流增加改善左室和動脈順應性《不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》Ref:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000目前十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點國內(nèi)合貝爽治療UAP

DUAP-1,DUAP-2經(jīng)靜脈給與地爾硫卓使心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，發(fā)作時間縮短；心率、血壓及心肌耗氧指數(shù)顯著下降；心電圖缺血性ST-T有明顯改善減慢心率的鈣拮抗劑—地爾硫卓靜脈制劑對治療不穩(wěn)定心絞痛安全有效，與靜脈硝酸甘油相比更能降低難治性心絞痛發(fā)生的危險目前十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點合貝爽用于控制難以控制心絞痛高?；颊卟煌饣驘o條件行PCI或CABG血運重建延遲做PCI的ACS患者（2002年后>300例/年）－經(jīng)濟或其他原因，PCI延遲－造影示明顯血栓負荷，而延遲行PCI－腎功能不全－消化道出血、貧血、感染、發(fā)熱

從內(nèi)科到CABG過渡階段（2002年后>150例/年）－CABG術(shù)前5-7天停用抗血小板藥物（洗脫期）－TNT、CK、CKMB明顯升高－腎功能不全－感染、發(fā)熱、消化道出血等－擇期手術(shù)（busy?。┥蜿栜妳^(qū)總醫(yī)院目前十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地爾硫唑注射劑（合貝爽）

的臨床應用治療UA/NSTEMI控制高血壓：治療高血壓危象治療心律失常目前十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點

高血壓急癥--血壓明顯升高(﹥200-220/120-130mmHg)--伴有靶器官損害(腦病、ACS、肺水腫、中風、動脈夾層、子癇、急性腎衰等)高血壓亞急癥

--血壓明顯升高(﹥200-220/120-130mmHg)--不伴有明顯的靶器官損害

#急癥與亞急癥的處理原則不同

高血壓危象（hypertensivecrisis）目前十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點高血壓急癥常見疾病類型心血管性急進型高血壓腦血管性兒茶酚胺過剩狀態(tài)子癇重度燒燙傷重度鼻衄腎性圍手術(shù)高血壓高血壓急癥高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性夾層動脈瘤急性左心功能不全急性心梗冠狀動脈搭橋術(shù)后快速心律失常急性腎小球腎炎膠原病腎損害腎移植后重度高血壓嗜鉻細胞瘤危象交感興奮劑濫用停藥綜合征KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994目前十七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點高血壓危象的處理亞急癥靜脈降壓易發(fā)嚴重靶器官損害高危傾向無靶器官損害急癥口服藥降壓嚴重、進行性靶器官損害目前十八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點發(fā)病約占高血壓總數(shù)1%~2%

美國：50萬/5000萬

中國：160萬/1.6億高血壓危象的流行病學

目前十九頁\總數(shù)六十二頁\編于六點靜注合貝爽注射劑

治療高血壓急癥安全有效對象：27例高血壓急癥病人劑量：合貝爽注射劑10mg靜注，10-15μg/kg/min靜滴Ref:JClinexp.Med.64.32211987目前二十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點持續(xù)靜滴地爾硫卓

對收縮壓、舒張壓及心率的影響目前二十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點收縮壓、舒張壓及心率在

治療前與靜脈滴注后的變化目前二十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點單次靜脈注射地爾硫卓10mg后

對血壓和心率的影響目前二十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點單次靜脈注射后收縮壓、舒張壓及心率不同時間的變化曲線

目前二十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點起效快、降壓療效確切降壓同時減慢心率，降低心肌耗氧，延長心室舒張期，改善心肌缺血減少外周循環(huán)阻力，減輕心臟負荷降低血壓的同時增加腎臟血流，至少不減少重要器官的血流量（如冠脈、腦血流）副作用發(fā)生率低地爾硫卓注射劑治療高血壓急癥目前二十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點2005年高血壓防治指南中明確指出地爾硫卓作為高血壓急癥靜脈注射藥物目前二十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地爾硫唑注射劑的臨床應用治療心絞痛控制高血壓治療心律失常目前二十七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點屬于IV類抗心律失常藥物主要阻斷L型鈣通道介導的興奮收縮耦連，對L型鈣通道參與的心律失常有效減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導對APD或者QT間期無影響地爾硫卓抗心律失常機制目前二十八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點合貝爽注射劑治療心律失常終止室上性心動過速控制房顫心室率目前二十九頁\總數(shù)六十二頁\編于六點在美國將近220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加（Framingham研究）50～59歲為0.5％60～69歲為1.8％70～79歲為4.8％80～89歲為8.8％房顫的發(fā)生率目前三十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點房顫患病率逐年增加AdultswithAFib(millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportionAged80YrGo.JAMA.2001：2370目前三十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點我國第5次人口普查顯示15歲以上的人口為9.8億，若按每年0.9％的發(fā)生率計算(美國ATRIAStudy,2001年)，我國房顫患者發(fā)生率可達800～1000多萬/年我國房顫的發(fā)生率目前三十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VT住院的心律失常患者中，AF占1/3房顫是最常見的心律失常目前三十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點房顫人群死亡率加倍栓塞并發(fā)癥心功能降低（可致心動過速性心肌病）癥狀導致生活質(zhì)量的影響房顫的主要危害目前三十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點房顫的死亡率目前三十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點NataleCirculation.2005:1214Cleveland心臟中心46984CABG患者房顫的危害－－死亡率增加目前三十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點Copyright?2006AmericanHeartAssociationFuster,V.etal.Circulation2006;114:e257-e354臨床隨機抗凝治療試驗中對照組與年齡相關的腦卒中發(fā)生率目前三十七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點非瓣膜性房顫腦卒中的流行病學Framingham研究NVAF腦卒中風險增加5-6倍北京地區(qū)非瓣膜病房顫腦卒中年發(fā)病率5.3%房顫患者在一生中卒中發(fā)生率為35%Wolf.Neurology.1978馬長生.中華心血管病雜志.2002目前三十八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點

Dorian.JACC.2000:1303****??02468健康狀況生理功能社會功能心理健康SF-36score10AFCADControls*P<0.05,房顫患者與正常人相比?P<0.05,房顫患者與冠心病患者相比??房顫的危害－－生活質(zhì)量下降目前三十九頁\總數(shù)六十二頁\編于六點房顫治療目標

控制心率，緩解癥狀減少栓塞及卒中事件轉(zhuǎn)復和維持正常心律目前四十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點新近發(fā)現(xiàn)房顫治療流程2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南目前四十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點復發(fā)陣發(fā)性房顫治療流程2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南目前四十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點復發(fā)持續(xù)性或永久性房顫治療流程2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南目前四十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點房顫的心室率控制短期迅速心室率控制

-藥物長期心室率控制

-藥物-經(jīng)導管消融房室結(jié)和起搏、或慢徑改良藥物

-洋地黃類-β阻滯劑-非二氫吡啶類鈣拮抗劑

-胺碘酮目前四十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點ClassI1.大多數(shù)持續(xù)性或永久性AF病例推薦用?－blocker或非二氫吡啶類CCB(B)2.無預激時，推薦靜脈用?－blocker或非二氫吡啶類CCB(verapamil,diltiazem)以減慢房顫心室率,注意低血壓或心衰(B)3.推薦用地高辛或胺碘酮控制房顫伴明顯心衰且無預激的患者(B)4.口服地高辛在控制房顫靜息心室率有效，適用于房顫伴心力衰竭、左室功能不全或臥床（sedentary）患者(C)ClassIIa1.地高辛可與?－blocker或非二氫吡啶類CCB合用以控制靜息和活動時的房顫心室率，但用法和用量需個體化以避免心動過緩(B)2.當其他治療無效或禁忌時，可靜脈用胺碘酮控制房顫心室率(C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南目前四十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點ClassI1.在急性肺病或慢性肺病急性發(fā)作伴房顫患者，糾正低氧血癥和酸中毒為一線治療(C)2.推薦用非二氫吡啶類

CCB(verapamil,diltiazem)控制阻塞性肺病伴房顫的快速心室率

(C)3.在肺病患者中，房顫導致血流動力學不穩(wěn)定應該嘗試直流電復律AF(C)ClassIII1.氨茶堿和?－blocker不推薦用于支氣管痙攣性肺疾病發(fā)生房顫患者

(C)2.?－blocker、索他洛爾、普羅帕酮和腺苷不推薦用于阻塞性肺病發(fā)生房顫患者(C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南目前四十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南

1.靜脈地爾硫卓可以迅速控制房顫心室率，負荷量為靜脈推注0.25mg/kg，2-7分鐘起效，隨后以5-15mg/小時維持2.在靜息、運動或者其他類型心血管應激時可以選擇地爾硫卓的口服劑型（最好應用緩釋制劑）控制心率，劑量為每日120-360mg3.禁用：失代償心衰，預激綜合征目前四十七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點房顫短期迅速心室率控制

的藥物及靜脈應用劑量藥物名稱起效時間控制效能負荷量（IV）維持量（IV）副作用適應證長期口服維持量地高辛數(shù)h↓0.25mg/2h總量至1.5mg0.125-o.25mg/d中毒老年人心衰0.125-0.375mg/d地爾硫卓數(shù)min↓↓5-15mg/h心衰注意所有病人120-360mg/d維拉帕米數(shù)min↓↓N/A負性肌力所有病人120-360mg/d艾司洛爾數(shù)min↓↓0.05-0.2mg/(kg.min)負性肌力所有病人N/A美托洛爾數(shù)min↓↓N/A負性肌力所有病人50-200mg/d目前四十八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地高辛轉(zhuǎn)復房顫及控制心室率的效果目前四十九頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地爾硫卓和地高辛控制心室率比較Schreck.AnnEmergMed.1997:135目前五十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411目前五十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地高辛、地爾硫卓、阿替洛爾控制心室率的效果目前五十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點地爾硫卓VS.?－blocker唯一一類被證明可以改善生活質(zhì)量和運動耐量的室率控制藥物可在哮喘和慢阻肺的病人長期應用，取代BetaB口服BetaB控制心室率證據(jù)等級為C級

地爾硫卓可用于短期內(nèi)靜脈維持治療，不受胃腸道吸收影響；停藥后相對半衰期短，易于控制目前五十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點胺碘酮短期控制房顫心室率胺碘酮較小影響心功能，可應用于失代償性心功能不全伴快速房顫，應用后30-60min內(nèi)心室率即開始減慢但是胺碘酮應謹慎用于持續(xù)48h以上房顫控制心室率，除非患者已接受了抗凝治療或經(jīng)TEE證實左房無血栓轉(zhuǎn)復后嚴重心動過緩發(fā)生率高，有時可導致血流動力學障礙目前五十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點國內(nèi)靜脈地爾硫卓控制快速

房顫心室率臨床研究

（DRAF）

胡大一等中華心律失常學雜志1998年;2:1入選患者的心功能分級861445635人數(shù)I級II級III級IV級NYHA分級26.944.817.410.9比例%321總例數(shù)100.0目前五十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點DRAF

入選患者的心功能分級861445635人數(shù)I級II級III級IV級NYHA分級26.944.817.410.9比例%321總例數(shù)100.0目前五十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點

地爾硫卓注射劑10mg+10ml生理鹽水5min靜脈推注注射后觀察15min心室率大于120bpm心室率小于120bpm再予10-15mg靜脈注射