抗生素專業(yè)知識(shí)講座

抗生素專業(yè)知識(shí)講座抗生素專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)介紹各種抗菌藥品抗生素化學(xué)抗菌制劑抗生素專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)外科醫(yī)生迷惑什么病人要用抗菌藥品？什么情況下要預(yù)防應(yīng)用？用什么藥品？什么時(shí)間開(kāi)始？什么時(shí)間停藥？抗生素專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥品圍手術(shù)期預(yù)防用藥預(yù)防手術(shù)部位感染

（Surgicalsiteinfection）SSI抗菌藥品治療抗生素專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)預(yù)防手術(shù)部位感染各大醫(yī)院中有40%以上抗菌藥品是用于預(yù)防感染，其中半數(shù)應(yīng)用不恰當(dāng)。既造成浪費(fèi)，又增加了病人負(fù)擔(dān)助長(zhǎng)了出現(xiàn)藥菌株及發(fā)生二重感染。所以，應(yīng)依據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)切口分類即病人實(shí)際情況等酌情應(yīng)用抗菌藥品抗生素專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)SSI是院內(nèi)感染主要組成個(gè)別是造成外科手術(shù)后病人住院期延長(zhǎng)，費(fèi)用增加主要原因既往僅認(rèn)為是切口感染，現(xiàn)將手術(shù)部位深部器官及腔隙感染也屬于SSI抗生素專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)SSI診療標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染抗生素專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并最少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．含有以下癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診療為切口淺部SSI

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染抗生素專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備以下癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療發(fā)覺(jué)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診療為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染抗生素專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾包括部位器官或腔隙感染，經(jīng)過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其它手術(shù)處理，并最少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療器官／腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診療為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等抗生素專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)SSI延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用情況作者匯報(bào)時(shí)間增加住院時(shí)間（d）增加費(fèi)用Cruse198010$Martone19927.2$3152楊武199817.82￥3232劉一新10￥3368黎沾良15￥1176**前瞻性研究,只算與SSI相關(guān)直接成本抗生素專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)平均醫(yī)療費(fèi)用$／例無(wú)SSI

6638SSI

24344(增加300%）淺部SSI平均增加400/例器官／腔隙SSI

30000/例平均增加住院天數(shù)14天（WhitehouseJD,etal.）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)SSI發(fā)生率1986-1996

美國(guó)

593344例手術(shù)中發(fā)生SSI15523，占2.62%抗生素專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)1997-英國(guó)

152所醫(yī)院，

74734例手術(shù)，SSI3151例，占4.22%抗生素專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)SSI占醫(yī)院內(nèi)感染14-38%,僅次于泌尿系及肺部感染我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確調(diào)查匯報(bào)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可因以下原因而不一樣：數(shù)據(jù)年代、不一樣地點(diǎn)、不一樣醫(yī)院評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一樣術(shù)前住院時(shí)間不一樣入院出院標(biāo)準(zhǔn)不一樣抗生素專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)據(jù)美國(guó)疾病防治與控制中心（CDC）SSI常在出院后才被發(fā)覺(jué)，要重視出院后監(jiān)控(Prospero,E,etal.InfectioncontrolHopEpidemiol,27:1313-1317)抗生素專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)巴西資料消化道手術(shù)609例發(fā)生SSI

149例，占24.5%116/149(77.9%)發(fā)生在出院后（deOliveriva,etal.AmJinfectcontrol:34:201-207）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（1）病人原因高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細(xì)菌定植、低氧血癥抗生素專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗菌藥品預(yù)防輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（2）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（3）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)

手術(shù)切口分類

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿切口生殖道但無(wú)顯著污染，比如無(wú)感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)抗生素專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)Ⅲ類（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有顯著溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感有失活組織陳舊創(chuàng)傷手染切口）術(shù)；已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國(guó)Ⅱ類抗生素專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)

切口分類是決定是否需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品主要依據(jù)抗生素專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)不一樣年代SSI發(fā)生率（％）切口分類

IIIIIIIVCrusePJetal.19801-26-913-2040CulverDH,etal.19912.13.36.27.1HennmanderK,etal.13.915.913.547.2抗生素專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥品？抗生素專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)并非全部手術(shù)都需要抗菌藥品預(yù)防。普通清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢體表手術(shù)，無(wú)人工植入物腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗菌藥品抗生素專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及個(gè)別Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）使用人工材料或人工裝置手術(shù)病人有感染高危原因（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥品，不屬于預(yù)防抗生素專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥品？抗生素專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉藥品頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意普通不用喹諾酮類藥品（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應(yīng)證時(shí)，能夠選取萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA所致SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開(kāi)心手術(shù)等器官移植病人，需使用覆蓋面更廣抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢四代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表

手術(shù)部位抗菌藥品選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體手術(shù)第一、二代頭孢菌素抗生素專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)骨科手術(shù)（包含用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有重復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；

+甲硝唑結(jié)直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑抗生素專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)什么時(shí)候開(kāi)始用藥？抗生素專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)SSI發(fā)生過(guò)程細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期輕易去除→定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易快速去除機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；細(xì)菌表面糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面多糖絲狀體→感染：細(xì)菌大量繁殖引發(fā)炎癥、抗生素專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)放矢應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min開(kāi)始給藥(萬(wàn)古霉素、克林霉素為2h)，確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度（>MIC90）在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥品準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天抗生素專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，30min滴完肌注、口服存在吸收上個(gè)體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠抗生素濃度。常見(jiàn)-內(nèi)酰胺類抗菌藥品半衰期為12h，若手術(shù)超出３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)抗菌藥品(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥抗生素專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI影響手術(shù)連續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)覺(jué)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)抗菌藥品能夠顯著降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)抗菌藥品要用多長(zhǎng)時(shí)間？抗生素專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)擇期手術(shù)后普通無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥品，如使用也不應(yīng)超出24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能深入提升預(yù)防效果Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多趨勢(shì)抗生素專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05抗生素專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)若病人有顯著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)嚴(yán)重污染或已經(jīng)有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目標(biāo)使用抗菌藥品，不作為預(yù)防用藥抗生素專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)

手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?lt;3h者）僅術(shù)前用藥1次，無(wú)1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第43頁(yè)短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品優(yōu)點(diǎn)降低毒副作用不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引發(fā)腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能夠選取單價(jià)較高但效果很好抗菌藥品降低護(hù)理工作量抗生素專業(yè)知識(shí)講座第44頁(yè)預(yù)防用藥易犯錯(cuò)誤時(shí)機(jī)不妥（手術(shù)結(jié)束后再用藥）時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）選藥不妥（缺乏針對(duì)性）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第45頁(yè)預(yù)防SSI其它辦法做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最正確狀態(tài)，如控制糖尿病、改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良情況、改進(jìn)免疫功效、主動(dòng)治療原有感染等。改進(jìn)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境嚴(yán)格手術(shù)室工作室制度，并經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格恪守手術(shù)中無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。切口感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系親密?？股貙I(yè)知識(shí)講座第46頁(yè)抗菌藥品局部預(yù)防應(yīng)用局部抗菌藥品沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用抗菌藥品用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗菌藥品緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處抗生素專業(yè)知識(shí)講座第47頁(yè)手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，顯著增加切口感染發(fā)生率毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛用電推子去毛比用剃刀剃毛好毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛抗生素專業(yè)知識(shí)講座第48頁(yè)引流問(wèn)題可放可不放引流物盡可能不放能用密閉式引流不用開(kāi)放式引流不起作用引流盡早拔除長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是連續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥品指征抗生素專業(yè)知識(shí)講座第49頁(yè)抗菌藥品不宜加入大袋（瓶）液體內(nèi)滴注濃度依賴性藥品：可一日一次時(shí)間依賴性藥品：依據(jù)藥品半衰期感染程度一日屢次給藥抗生素專業(yè)知識(shí)講座第50頁(yè)外科感染致病菌

耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第51頁(yè)細(xì)菌耐藥——全球性難題因?yàn)橹虏〖?xì)菌耐藥感染仍是外科病人死亡主要原因外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第52頁(yè)外科臨床常見(jiàn)致病菌1.球菌：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬2.腸桿菌科：大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬3.非發(fā)酵G-桿菌：假單胞菌屬：銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌不動(dòng)桿菌屬外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第53頁(yè)4.厭氧菌脆弱類桿菌難辨梭菌5.真菌念珠菌隱球菌曲霉菌外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第54頁(yè)當(dāng)前外科最常見(jiàn)致病菌大腸桿菌葡萄球菌綠膿桿菌多年來(lái)，克雷伯菌日漸增多成為醫(yī)院內(nèi)感染主要致病菌。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第55頁(yè)濫用是細(xì)菌發(fā)生耐藥主要原因外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第56頁(yè)濫用50%醫(yī)用：其中80%以上是無(wú)須要。50%農(nóng)、林、牧副、漁用，目標(biāo)是降低病蟲(chóng)害、增加產(chǎn)量。適量應(yīng)用，有利于增加國(guó)家GDP，過(guò)量應(yīng)用，能造成嚴(yán)重后果。。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第57頁(yè)

后果嚴(yán)重1.產(chǎn)生耐藥菌株，醫(yī)院內(nèi)感染增多，感染病人難治，住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率高。2.醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用高昂。3.藥品中毒反應(yīng)增多，我國(guó)每年20萬(wàn)人死于藥品反應(yīng)，其中濫用抗生素占40%4.每年有3萬(wàn)兒童致聾，95%因?yàn)榘被擒疹?.市售雞蛋不能用于菌培試驗(yàn)。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第58頁(yè)細(xì)菌耐藥機(jī)制基因突變：由染色體遺傳基因介導(dǎo)取得性耐藥：由質(zhì)粒介導(dǎo)，易于傳輸，臨床常見(jiàn)

1.產(chǎn)生滅活鈍化酶。

2.改變抗生素在細(xì)菌胞膜上靶位，降低通透性。

3.使抗生素進(jìn)入降低，泵出增加。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第59頁(yè)

細(xì)菌產(chǎn)酶β-內(nèi)酰胺酶（β-Lactamase）氨基糖苷鈍化酶紅霉素酯化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第60頁(yè)β-內(nèi)酰胺酶能水解β-內(nèi)酰胺類抗生素β-L環(huán)，使其失活，但碳青霉烯類不受影響。Bush1989分型Ⅰ-Ⅳ型，相繼出現(xiàn)了200余種。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第61頁(yè)

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸：阿莫西林、替卡西林舒巴坦：能抑制各種β-L酶，對(duì)Bush-Ⅰ無(wú)效，氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢哌酮三（他）唑巴坦：抑制作用最強(qiáng)，對(duì)個(gè)別β-Ⅰ酶有效，哌拉西林外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第62頁(yè)G+球菌耐藥情況外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第63頁(yè)MRSA耐甲氧西林金葡萄MRSEMRCNS

超出60%金葡菌屬M(fèi)RSA，美國(guó)MRSA感染9.4萬(wàn)人，死亡1.86萬(wàn)人。超出同年艾滋病死亡1.7萬(wàn)人。稱之為“超級(jí)細(xì)菌”SuperbugCA-MRSA。我國(guó)華山醫(yī)院1366株MRSA即CA-MRSA僅占0.37%。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第64頁(yè)萬(wàn)古霉素耐藥G+球菌特效藥我國(guó)還未出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VRMRSA）全球僅9株，均在美國(guó)。我國(guó)僅0.1%糞腸球菌，0.5%屎腸球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥（VRE）。替考拉寧（Teicoplamin）與萬(wàn)古霉素基礎(chǔ)相同。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第65頁(yè)

耐萬(wàn)古霉素球菌用藥VRMRSA達(dá)托霉素（Daptomycin）VRE利奈唑酮（Linezolid）奎奴普丁/達(dá)福普丁（Synercid）替加環(huán)素（Tigecycline）新那西丁夫西地酸（Fusidicacid）VR糞腸球菌青霉素VR屎腸球菌氨芐西林/舒巴坦外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第66頁(yè)G-桿菌耐藥情況上世紀(jì)80年代，我院曾用大量慶大霉素作消化道手術(shù)前用藥，致大腸桿菌耐藥，改用阿米卡星。我國(guó)用大量喹諾酮類而致細(xì)菌耐藥。90年代后，美國(guó)大量應(yīng)用頭孢三代而出現(xiàn)各種廣譜耐藥菌。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第67頁(yè)

超廣譜β-L酶(ESBLs)Eatendedspectrumβ-Lactimase由肺炎克雷伯、大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌，由質(zhì)粒介導(dǎo)。對(duì)全部β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。治療：首選碳青霉烯類中度感染：加酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）哌拉西林/他唑巴坦依據(jù)菌敏可試用頭霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、莫西沙星。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第68頁(yè)AmpC酶由腸桿菌屬，枸櫞酸菌、沙雷菌等Bush-Ⅰ型，染色體介導(dǎo)。常在應(yīng)用三代頭孢過(guò)程中發(fā)生。使病死率成倍增多治療：首選碳青霉烯類次選四代頭孢試用阿米卡星、環(huán)丙沙星、莫西沙星禁用三代頭孢、酶抑制劑外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第69頁(yè)

SSBLs超級(jí)廣譜BLs（SuperSpectrumBLs）ESBLs+AmpC酶唯一有效碳青霉烯類外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第70頁(yè)非發(fā)酵菌耐藥情況汪復(fù)統(tǒng)計(jì)3906株銅綠假單胞菌1790

不動(dòng)桿菌1365

嗜麥芽窄食單胞菌323其他427

發(fā)病率在逐年增加

外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第71頁(yè)綠膿桿菌對(duì)全部抗菌藥包含碳青霉烯類耐藥率可達(dá)30%左右。治療：依據(jù)藥敏，聯(lián)適用不一樣類藥品碳青霉烯類替卡西林/克拉維酸+哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦阿米卡星（舒普深）環(huán)丙沙星外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第72頁(yè)不動(dòng)桿菌在醫(yī)院內(nèi)感染中發(fā)病率顯著增多對(duì)全部抗菌藥品耐藥，僅對(duì)多粘菌素敏感。依據(jù)藥敏治療，用碳青霉烯、阿米卡星、環(huán)丙沙星。舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有特殊藥效頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）氨芐西林/舒巴坦等

必要時(shí)可用多粘菌素外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第73頁(yè)

嗜麥芽窄食單胞菌多在使用碳青霉烯類過(guò)程中發(fā)病多年因?yàn)榕R床用碳青霉烯類增多，發(fā)病率增高，在ICU多見(jiàn)，常與真菌混合感染。產(chǎn)生BushⅡ金葡酶，對(duì)全部β-L類抗生素耐藥治療：頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）SMZ/TMD+替卡西林/克拉維酸環(huán)丙沙星外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第74頁(yè)對(duì)碳青霉烯類耐藥菌嗜麥芽窄食單胞菌真菌ND產(chǎn)金屬β-L桿菌隨產(chǎn)ESBLs、AmpC菌多見(jiàn)，碳青霉烯類應(yīng)用增多，可能產(chǎn)碳青霉烯酶類細(xì)菌會(huì)逐步出現(xiàn)。NDML是常駐菌，致病率不高，未發(fā)生流行。唯一有效藥是多粘菌素。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第75頁(yè)外科抗菌藥品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)只有診療為細(xì)菌感染才有用藥指征。包含真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及個(gè)別原蟲(chóng)。（SSI預(yù)防除外）外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第76頁(yè)重癥感染先按經(jīng)驗(yàn)用藥，盡早取得菌培，菌敏結(jié)果再作修正，已證實(shí)有效時(shí)無(wú)須更換重癥感染應(yīng)選取廣譜強(qiáng)有力藥品或聯(lián)適用藥。逐步升級(jí)方法是不可取。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第77頁(yè)抗菌藥品應(yīng)用無(wú)效時(shí)應(yīng)先考慮有沒(méi)有手術(shù)指征（切除或引流）。其次考慮有沒(méi)有應(yīng)拔除留置導(dǎo)管（引流管、導(dǎo)尿管、靜脈內(nèi)留置管）。用藥無(wú)效屢次菌培陰性應(yīng)考慮二重感染。外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第78頁(yè)二重感染不合理用藥使體內(nèi)常駐菌過(guò)分繁殖條件致病菌真菌、綠膿、克雷伯不動(dòng)、變形、厭氧菌外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第79頁(yè)二重感染多系醫(yī)院內(nèi)感染多在不合理用抗菌藥后發(fā)生多發(fā)生于免疫功效低下病人外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第80頁(yè)小結(jié)1.我國(guó)細(xì)菌耐藥率上升很快，已高于國(guó)外水平，個(gè)別細(xì)菌為世界之冠。2.能對(duì)細(xì)菌保持高度抗菌活性藥品愈來(lái)愈少。3.希望能不用、濫用抗菌藥品按衛(wèi)生部及中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布

《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品指南》外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第81頁(yè)

按衛(wèi)生部辦公廳公布《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》外科感染致病菌耐藥問(wèn)題抗生素專業(yè)知識(shí)講座第82頁(yè)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥品中存在問(wèn)題病案解析抗生素專業(yè)知識(shí)講座第83頁(yè)（一）無(wú)適應(yīng)證用藥病歷1：患者男50歲右甲狀腺次全切術(shù)（右甲狀腺腺癌）手術(shù)時(shí)間：6月2日9：15～10：15

用藥目標(biāo)：預(yù)防用藥情況：6月2日9：00～6月5日9：00

頭孢哌酮／舒巴坦8.0＋GS500mlQD靜滴

抗生素專業(yè)知識(shí)講座第84頁(yè)評(píng)價(jià)患者頸部Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長(zhǎng)，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無(wú)用藥指征

假如惡性程度高、復(fù)發(fā)等情況可選一代頭孢術(shù)前一次預(yù)防用藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)（不合理:藥品選擇起點(diǎn)高、違反要求、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過(guò)短，手術(shù)開(kāi)始用藥、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第85頁(yè)（一）無(wú)適應(yīng)證用藥病歷2：女

41歲右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（如黃豆大小）（右乳腺局部切除術(shù)）手術(shù)時(shí)間：3月5日16:00～16:45

用藥目標(biāo)：預(yù)防

用藥情況：3月5日10:30～3月10日8:00

頭孢吡肟3.0＋鹽水500mlqd靜滴抗生素專業(yè)知識(shí)講座第86頁(yè)評(píng)價(jià)患者乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大（局部次全切術(shù)），時(shí)間不長(zhǎng)

若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或24hr內(nèi)停藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)（不合理:藥品選擇起點(diǎn)高、違反要求、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)）抗生素專業(yè)知識(shí)講座第87頁(yè)（一）無(wú)適應(yīng)證用藥病歷3：患者男40歲右膝關(guān)節(jié)韌帶修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間：11月13日12:00～13:45

用藥目標(biāo)：預(yù)防用藥情況：（2種12天）

11月13日14:30～11月18日8:00

頭孢吡肟2.0＋NS250mlbid靜滴

11月18日9:10～11月25日8:00頭孢哌酮／舒巴坦3.0＋GS250mlbid靜滴抗生素專業(yè)知識(shí)講座第88頁(yè)評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長(zhǎng)，無(wú)用藥指征。*如無(wú)適應(yīng)癥用藥，抗菌藥品監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)其它情況不在評(píng)價(jià)。不合理：選擇藥品起點(diǎn)高、更換抗菌藥品無(wú)指征、用藥時(shí)間長(zhǎng)、溶媒量大?？股貙I(yè)知識(shí)講座第89頁(yè)（一）無(wú)適應(yīng)證用藥病歷4：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（膽囊結(jié)石）手術(shù)時(shí)間:12月1日14:20～15:00用藥情況:

12月1日14:20～12月6日17:00

頭孢派酮/舒巴坦9.0＋葡萄糖500mlqd靜滴

阿米卡星0.6＋葡萄糖500mlqd靜滴評(píng)價(jià)：I類切口，無(wú)預(yù)防用藥指征不合理：選擇藥品起點(diǎn)高、聯(lián)合使用抗菌藥品無(wú)指征、用藥時(shí)間長(zhǎng)、溶媒量大?？股貙I(yè)知識(shí)講座第90頁(yè)（二）藥品選擇不合理病歷5：患者,男性,79a,骨折內(nèi)固定物植入手術(shù)時(shí)間1.1h,術(shù)前用青霉素鈉480萬(wàn)IU,術(shù)后用0.9%氯化鈉注射液250mL+青霉素鈉480萬(wàn)IU,iv,q12h,10d后切口感染陰溝腸桿菌。抗生素專業(yè)知識(shí)講座第91頁(yè)評(píng)價(jià)骨科手術(shù)切口部位感染主要是由G+球菌引發(fā),以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。而金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素鈉耐藥率高,不宜外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用。所以,預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)選取針對(duì)G+球菌作用強(qiáng)第1代頭孢菌素或?qū)+球菌作用強(qiáng)且對(duì)G-桿菌兼有作用第2代頭孢菌素?？股貙I(yè)知識(shí)講座第92頁(yè)（三）藥品選擇起點(diǎn)高病歷6：女41歲子宮腺肌癥

年11月30日11:20～13:00陰式子宮全切術(shù)

用藥情況：預(yù)防（2種8天）

11月30日14:00～12月8日8:00

哌拉西林/他唑巴坦6.5＋鹽水500mlqd靜滴

11月30日14:00～12月8日8:00

奧硝唑0.5＋鹽水250mlqd靜滴抗生素專業(yè)知識(shí)講座第93頁(yè)評(píng)價(jià)患者陰式子宮全切術(shù)，Ⅱ類手術(shù)，屬清潔-污染手術(shù)。有預(yù)防用藥指征。手術(shù)時(shí)間1h40min。術(shù)后首次用藥，2種藥品聯(lián)合使用，術(shù)后8天停藥評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証（合理選Ⅱ類手術(shù)有指征）合理：用藥路徑、聯(lián)適用藥有指征、術(shù)中無(wú)須追加不合理：藥品選擇違反要求、起點(diǎn)高、劑量大、每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前未用術(shù)后才用藥、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)抗生素專業(yè)知識(shí)講座第94頁(yè)（四）術(shù)中需追加而未追加病歷7：中年男性感染患者,骨折內(nèi)固定物植入手術(shù)時(shí)間4h,

術(shù)前單劑量應(yīng)用注射用哌拉西林/他唑巴坦2.25g,術(shù)后患者體溫正常,續(xù)用哌拉西林/他唑巴坦2.25g,iv,q12h×3d和阿米卡星注