消化內科討論病例

消化內科討論病例消化內科討論病例第1頁患者吳XX，女性，54歲，工人，已婚主訴：重復腹脹，疲憊4年，嘔血半天（晚9PM由急診入院）

現(xiàn)病史：患者于4年前開始出現(xiàn)疲憊，乏力，伴食欲下降，進而出現(xiàn)腹脹，進行性加重，無顯著眼黃、尿黃，當初在門診診治，B超發(fā)覺腹腔大量腹水，于是予利尿支持治療，癥狀仍有重復，4年來曾4次因“嘔血，排黑便”重復住院治療，并于3年前行脾切除及斷流術。今天患者中飯后覺頭暈、惡心，隨即嘔出暗紅血塊3次，量共約800ml左右。排柏油樣大便2次，量約500ml，伴面色蒼白、冷汗。家人于是急呼出車送至我院，現(xiàn)收入消化內科行深入診治。發(fā)病以來，患者精神欠佳，間排黑便，無鼻血或牙齦出血，尿量較前降低，雙下肢間歇性浮腫，睡眠欠佳，體重下降近3千克。消化內科討論病例第2頁既往史：有乙肝病毒攜帶者史10余年否定高血壓，糖尿病等慢性病史。個人史、生育史無特殊。家族中無類似病患者未發(fā)覺藥品及食物過敏。消化內科討論病例第3頁體格檢驗：HR88次/分，R22次/分，BP75/45mmHg，SO2為98%神清，精神差，中度貧血貌全身皮膚黏膜無黃染淺表淋巴結未及腫大胸前可見數(shù)個蜘蛛痣移動性濁音（+）雙下肢輕度浮腫消化內科討論病例第4頁試驗室檢驗血常規(guī)：HGB（血紅蛋白）61g/L↓（110~150g/L）ALB(白蛋白)：15g/L↓(35~50g/L)PTA：19%TB(總膽紅素)：39umol/L。血型B型。消化內科討論病例第5頁思索題：1、病史中還要注意問詢哪些與疾病相關相關信息？體格檢驗方面還要注意哪些陽性體征檢驗？這些補充有何臨床意義？2、該患者最可能診療是什么？依據？要明確診療還需要進行哪些檢驗，包含試驗室檢驗與輔助檢驗。3、針對該患者病情，首要治療辦法是什么？4、請嘗試開出治療該患者長短期醫(yī)囑，并說明理由。消化內科討論病例第6頁病史問詢補充（與疾病相關相關信息）1、老年女性，病程長，患者為乙肝病毒攜帶者a.肝區(qū)疼痛b.有沒有規(guī)律抗病毒治療，以及護肝藥品規(guī)律使用--肝癌2、有沒有消化性潰瘍病史3、有沒有輸血史消化內科討論病例第7頁體格檢驗補充肝性腦：意識障礙、精神異常（煩躁不安，譫妄，冷淡）、行為異常、語言障礙等。撲翼樣震顫、肌張力升高、腱反射亢進、錐體束征等。有沒有活動性出血：休克癥狀有沒有加重：皮溫、心率有進行性增快，血壓有進行性下降聽診腸鳴音是否亢進尿量肝癌征象：腹部觸診肝臟有沒有增大，叩診有沒有肝區(qū)叩擊痛，等消化內科討論病例第8頁診療1.失血性休克（失代償期）2.消化道出血查因：食管胃底靜脈曲張破裂出血？3.乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）消化內科討論病例第9頁診療依據1、老年女性，因“重復腹脹，疲憊4年，嘔血半天”入院2、既往乙肝病史10余年（肝硬化病因），3年前行脾切除及斷流術3、肝硬化臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢驗：肝功效減退：疲憊，乏力，食欲下降，腹脹，雙下肢間歇性浮腫（低蛋白血癥）胸前可見數(shù)個蜘蛛痣

ALB為15g，PTA為19%；TB39umol/L門靜脈高壓：腹水—移動性濁音（+）、嘔血和黑便等食管胃底靜脈曲張癥狀4、失血性休克：面色蒼白、冷汗、中度貧血、BP75/45mmHg、血RT：HGB61g；消化內科討論病例第10頁食管胃底靜脈曲張破裂出血：急查血常規(guī)，血氣分析，血乳酸，急診胃鏡檢驗肝硬化：肝功效：凝血功效，代謝六項、酶八項、門靜脈高壓：腹部增強CT

明確診療檢驗：消化內科討論病例第11頁首要治療辦法：抗休克治療和止血患者有嘔血史，血壓下降，伴有冷汗，臉色蒼白，考慮出血性休克。首要是止血及抗休克治療：1、親密觀察生命體征，予心電監(jiān)測，2、馬上建立多條靜脈通道，條件允許可測中心靜脈壓，快速擴容，3、補充血容量：同時交叉配血，予紅細胞+血漿輸注4、止血：予奧曲肽或生長抑素止血，必要時下三腔二囊管或急診胃鏡下套扎。消化內科討論病例第12頁

短期醫(yī)囑：加急：血常規(guī)+血型分析，cx3生化八項，生化八項，凝血五項，代謝六項、酶八項，血傳輸八項，血氨，血乳酸，血氣分析，心梗六項HBV-DNA測定，消化道腫瘤四項，BNP，降鈣素原，血沉糞便常規(guī)尿常規(guī)胃十二指腸鏡+結腸鏡，心臟彩超，心電圖，胸部正側位，全腹部CT平掃+增強，

消化內科討論病例第13頁短期醫(yī)囑：書面告病重番瀉葉10g

prn口服肝素鈉注射液（2ml，12500u）交叉配血輸B型rh+全血200ml,葡萄糖氯化鈉鹽水1000ml+10%葡萄糖500ml

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st,先靜推4ml,靜脈微泵維持4ml/h消化內科討論病例第14頁長久醫(yī)囑：按消化內科常規(guī)護理，Ⅰ級護理測BP，P，SpO2禁食不禁藥留陪人記二十四小時出入量心電監(jiān)測中等流量給氧測腹圍防止碰撞防誤吸防窒息床邊備吸痰機消化內科討論病例第15頁長久醫(yī)囑：20%人體白蛋白

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