解讀安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范

解讀安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范第1頁/共40頁解讀

安徽省2013版

護(hù)理文書書寫規(guī)范

市二院第2頁/共40頁現(xiàn)狀近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病例記錄上。護(hù)理記錄作為病例的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生病程記錄不同的是：護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容質(zhì)疑的舉證責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理條例》[10]明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療活動中唯一的舉證資料，在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第3頁/共40頁現(xiàn)狀概述護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。重要性完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件規(guī)范護(hù)理記錄可維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實施護(hù)理措施提供了護(hù)理提示，從而使護(hù)士觀察病情更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供依據(jù)第4頁/共40頁現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》對護(hù)理工作提出具體要求——簡化護(hù)理文件書寫。要求歸入病歷的護(hù)理文件主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄

第5頁/共40頁出臺背景

優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床的運用《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》對護(hù)理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺此規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘〔2013〕448號）說的就是做的，做的就是寫的第6頁/共40頁“Notdocumented,notdone”沒有記錄，沒有做

Rightdocumentation(正確的記錄）Rightreason(充足的理由)護(hù)士必須記錄病人的基本評估情況和之后的的重要臨床病情變化。重要的監(jiān)護(hù)情況是護(hù)理記錄的一部分，護(hù)士還需要記錄每一病情變化開始的時間以及和該變化相關(guān)的醫(yī)療操作。正確的藥物正確的時間正確的途徑正確的劑量Fiverights(五對)正確的病人第7頁/共40頁體現(xiàn)效率性

以病人為中心理念

體現(xiàn)過程追蹤體現(xiàn)專科性

與等級醫(yī)院評審要求相一致

以病人安全為宗旨護(hù)理文書書寫規(guī)范修訂的指導(dǎo)思想第8頁/共40頁2010年版7節(jié)2013年修訂15節(jié)第一節(jié)基本要求相同第二節(jié)體溫圖增加生命體征觀察單（選擇應(yīng)用）第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行單增加備用醫(yī)囑書寫要求第四節(jié)危重患者護(hù)理記錄單細(xì)化、具體化第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單增加手術(shù)安全核查表增加介入手術(shù)護(hù)理記錄單增加心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單納入第四節(jié)第七節(jié)住院患者護(hù)理記錄單增加產(chǎn)科護(hù)理記錄單（含新生兒護(hù)理記錄單）護(hù)理文書修訂情況第9頁/共40頁

判斷醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和行為是非醫(yī)療護(hù)理全過程護(hù)理文書書寫目的

評價護(hù)理質(zhì)量的資料來源

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科研和教學(xué)資料的來源

傳達(dá)病人健康狀況的依據(jù)

記錄了醫(yī)療護(hù)理全過程第10頁/共40頁目錄

基本要求生命體征觀察單（體溫單）醫(yī)囑單住院患者入院護(hù)理評估記錄單生活自理能力評估單壓瘡風(fēng)險評估單管道滑脫危險因素評估單跌倒/墜床風(fēng)險評估單住院患者護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單特殊護(hù)理記錄單住院病人健康教育評價單護(hù)理會診單各種告知同意書寫規(guī)范十五節(jié)第11頁/共40頁第一節(jié)基本要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑筆畫雙橫線，修改者用紅色筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5．因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。6．文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。第12頁/共40頁客觀：就是病人所患疾病實實在在反應(yīng)出來的內(nèi)容。真實：是把對病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄。準(zhǔn)確：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴。及時：護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。完整：楣欄、頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。第13頁/共40頁第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）生命體征觀察單格式

體溫單格式書寫內(nèi)容及要求錄40℃-42℃之間記錄

T、P、R的記錄生命體征及疼痛圖的繪制體溫單繪制圖以下欄的填寫兩便的記錄體重的記錄藥物過敏欄血壓的記錄出量MEWS藍(lán)黑筆住院天數(shù)第14頁/共40頁體溫：×(腋溫）、●

（口溫）、○（肛溫）脈搏：●心率：○（脈搏短絀）心臟起搏：呼吸：○呼吸機(jī)：疼痛：P血壓：

∧（收縮壓）

∨（舒張壓）大便失禁（人造肛門）：*灌腸：E“1/E”--灌腸后排便一次

小便失禁：※導(dǎo)尿：C“ml/c”表示是保留導(dǎo)尿后的尿量

H第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）

R第15頁/共40頁第三節(jié)醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求第16頁/共40頁要求：醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記。長期醫(yī)囑單起始欄簽名醫(yī)囑欄停止欄楣欄第17頁/共40頁醫(yī)囑藥物過敏試驗取消楣欄、簽名輸血執(zhí)行欄醫(yī)囑臨時醫(yī)囑單第18頁/共40頁

長期備用醫(yī)囑（PRN）有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效需要時使用，按長期醫(yī)囑處理備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑（SOS）在12小時內(nèi)有效日間sos僅于日間有效，下午7時自動失效；夜間sos如夜間未用，至次晨7時自動失效sos執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名第19頁/共40頁第四節(jié)住院患者入院護(hù)理評估記錄單

通用入院護(hù)理評估記錄單兒科入院護(hù)理評估記錄單產(chǎn)科入院護(hù)理評估記錄單新生兒入院護(hù)理評估記錄單第20頁/共40頁第五節(jié)生活自理能力評估表生活自理能力(ADL)評估單書寫內(nèi)容及要求患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活。評分標(biāo)準(zhǔn)：最高分100分。>60分:良，生活基本自理，41~60分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21~40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴。第21頁/共40頁第六節(jié)壓瘡風(fēng)險評估單外帶壓瘡及高?；颊咴u估追蹤記錄單

兒童壓瘡風(fēng)險評估單

新生兒皮膚風(fēng)險評估單書寫內(nèi)容及要求患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《壓瘡風(fēng)險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報人、填報日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險評分≤17分、成人患者Braden壓瘡風(fēng)險評分13-17分,每周評估1次；評分≤12分的每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標(biāo)注。新生兒根據(jù)《新生兒皮膚風(fēng)險評估量表》進(jìn)行評分，總分≥13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估1次。第22頁/共40頁第七節(jié)管道滑脫危險因素評估單管道滑脫危險因素評估單

書寫內(nèi)容及要求患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。管道評分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗洠u估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫。發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。第23頁/共40頁第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險評估單兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單

Morse跌倒/墜床風(fēng)險評估單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。2.Morse評分≥45分每周評估一次。3.兒童根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。第24頁/共40頁第九節(jié)住院患者護(hù)理記錄單住院患者護(hù)理記錄單是護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者住院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等的客觀動態(tài)記錄。一、內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單二、危重患者護(hù)理記單第25頁/共40頁一、內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單內(nèi)科住院患者護(hù)理記錄單

外科住院患者護(hù)理記錄單

圍手術(shù)期護(hù)理記錄單

心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理記錄單第26頁/共40頁二、危重患者護(hù)理記單

危重患者護(hù)理記錄單

CCU患者護(hù)理記錄單NICU患兒護(hù)理記錄單，使用呼吸機(jī)病?；純旱?7頁/共40頁第十節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)安全核查表

介入手術(shù)護(hù)理記錄單心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單第28頁/共40頁第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單一、產(chǎn)程觀察記錄單二、產(chǎn)科護(hù)理記錄單三、新生兒護(hù)理記錄單第29頁/共40頁第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單一、血液透析護(hù)理記錄單二、PICC穿刺記錄三、急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單四、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運交接單第30頁/共40頁二、PICC穿刺記錄PICC穿刺記錄單書寫內(nèi)容及要求PICC穿刺記錄的內(nèi)容包括：患者的一般情況資料、導(dǎo)管置入日期、手術(shù)者及助手姓名、采用導(dǎo)管類型及規(guī)格、置管部位及血管的選擇、導(dǎo)管置入長度、外露刻度和臂圍的記錄、導(dǎo)管穿刺方式的選擇、預(yù)沖管液的選擇及有無麻醉應(yīng)用、穿刺次數(shù)、術(shù)中患者主訴以及包扎方式、交代穿刺后注意事項、術(shù)后X線片拍攝時間及導(dǎo)管尖端位置等其他需記錄特殊情況。如果B超輔助穿刺，應(yīng)該記錄靜脈直徑、皮下深度。PICC穿刺記錄單反面粘貼導(dǎo)管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔備案，方便追蹤調(diào)查。第31頁/共40頁三、急診、危重病人搶救護(hù)理記錄急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量用藥欄神志及瞳孔記錄病情及搶救措施欄轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫離開搶救室前再次監(jiān)測第32頁/共40頁四、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運交接單病人轉(zhuǎn)運交接單

書寫內(nèi)容及要求電話通知接收科室并如實記錄一般資料欄內(nèi)轉(zhuǎn)運病人欄內(nèi)交接欄內(nèi)由搶救室護(hù)士和／或科室轉(zhuǎn)運護(hù)士填寫第33頁/共40頁第十三節(jié)住院病人健康教育評價單內(nèi)科住院病人健康教育評價單

外科住院病人健康教育評價單

產(chǎn)科住院病人健康教育評價單兒科住院病人健康教育評價單

書寫內(nèi)容與要求住院病人健康教育及評價單分項目、教育方式、對象、評價欄，在相應(yīng)選項內(nèi)容內(nèi)打“√”。日期欄填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間打雙點。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。第34頁/共40頁第十四節(jié)護(hù)理會診單護(hù)理會診單

書寫內(nèi)容及要求申請科間會診由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長同意后，填寫會診單，送應(yīng)邀會診科室。申請院外會診由科室提出書面會診申請，報護(hù)理部同意后，由護(hù)理部與有關(guān)單位聯(lián)系。

第35頁/共40頁第十五節(jié)各種告知同意一、入院告知二、約束告知三、護(hù)理耗材告知第36頁/共40頁一、入院告知入院告知

陪護(hù)告知

新生兒入院告知書寫內(nèi)容及要求入院告知應(yīng)介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)