護理查房過敏性紫癜

護理查房目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點過敏性紫癜Allergicpurpura目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點一、病歷介紹二、疾病相關(guān)知識三、病因及發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、治療要點七、護理診斷及護理措施目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點

病例匯報

25床文金11歲主訴：反復(fù)皮疹79天，發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常39天目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點現(xiàn)病史：患兒于79天前無明顯誘因開始出現(xiàn)雙下肢皮疹，伴腹痛，無關(guān)節(jié)疼痛，無黑便，確診為過敏性紫癜，于39天前查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，隱血2+，考慮合并紫癜性腎炎，予抗感染，抗過敏及糖皮質(zhì)激素治療，腹痛消失，皮疹消退，但尿常規(guī)改善不明顯，完善檢查后，符合腎病型改變予環(huán)磷酰胺沖擊治療，尿蛋白+，好轉(zhuǎn)出院，在家口服強的松20mgBid，于13天天再次入院予環(huán)磷酰胺沖擊治療，于好轉(zhuǎn)出院，在家口服強的松20mgBid至今，患兒仍有反復(fù)皮疹，今來我院治療行尿常規(guī)示BLD2+，PRD2+,血常規(guī)示W(wǎng)BC15.53×109

／L

,N75.9﹪,合并121g／L,PLT404×109／L

為求進一步治療，門診以“過敏性紫癜紫癜性腎炎”收入院，患兒自發(fā)病以來飲食睡眠可，大便無異常目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點既往史：既往體健，無肝炎，結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，輸血史，無藥物過敏史，預(yù)防接種按計劃進行輔助檢查：

尿常規(guī)示BLD2+PRD2+血常規(guī)示W(wǎng)BC15.53×109／L

N75.9﹪HB121g／LPLT404×109／L目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點初步診斷：過敏性紫癜紫癜性腎炎診斷依據(jù)：反復(fù)皮疹79天，發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常39天目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點疾病知識●定義●病因●發(fā)病機制目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點定義●過敏性紫癜（allergicpurpura）是一種常見的小血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾?。裰饕憩F(xiàn)為皮膚瘀點或紫癜，可伴有腹痛、便血、關(guān)節(jié)痛、血尿及血管神經(jīng)性水腫和蕁麻疹等過敏表現(xiàn)，多為自現(xiàn)性．●本病多件于兒童及青少年，男性略多于女性，以冬、春季發(fā)病多見．●轉(zhuǎn)歸一般較好，少數(shù)可復(fù)發(fā)，死亡率低于5%；紫癜在2周、4周消退者各占1/3目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點病因

●感染

●食物

●藥物

●其他

目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點發(fā)病機制

●I型變態(tài)反應(yīng)——速發(fā)型(immediattype)

●Ⅲ型變態(tài)反——免疫復(fù)合物型(immunecomplextype)目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點速發(fā)型(Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))

過敏原進入機體后，誘導(dǎo)B細胞產(chǎn)生IgE抗體。IgE與靶細胞有高度的親和力，牢固地吸附在肥大細胞、嗜堿粒細胞表面。當相同的抗原再次進入致敏的機體，與IgE抗體結(jié)合，就會引發(fā)細胞膜的一系列生物化學(xué)反應(yīng)。啟動兩個平行發(fā)生的過程：脫顆粒與合成新的介質(zhì)各種介質(zhì)隨血流散布至全身，作用于皮膚、粘膜、呼吸道等效應(yīng)器官，引起小血管及毛細血管擴張，毛細血管通透性增加，平滑肌收縮，腺體分泌增加，嗜酸粒細胞增多、浸潤，可引起皮膚粘膜過敏癥(蕁麻疹、濕疹、血管神經(jīng)性水腫)，呼吸道過敏反應(yīng)(過敏性鼻炎、支氣管哮喘、喉頭水腫)，消化道過敏癥(食物過敏性胃腸炎)，全身過敏癥(過敏性休克)目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點免疫復(fù)合物型(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))又稱免疫復(fù)合物型反應(yīng)，免疫復(fù)合物是指對某種抗原產(chǎn)生的沉降性抗體與該抗原形成的抗原抗體復(fù)合物，該復(fù)合物較容易沉著于血管壁基底膜及其周圍，發(fā)生以小血管壁為中心的變化，由此發(fā)生器官及組織的損傷目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點臨床表現(xiàn)多急性起病，首發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主部分病例腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀首先出現(xiàn)起病前1～3周常有上呼吸道感染史可伴有低熱、納差、乏力等全身癥狀

目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點臨床表現(xiàn)單純型（紫癜型）腹型關(guān)節(jié)型腎型混合型其他目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點單純型病程中反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征多見于四肢及臀部，對稱分布，伸側(cè)較多，分批出現(xiàn)，面部及軀干較少初起呈紫紅色斑丘疹，高出皮面，壓之不褪色，繼而呈棕褐色而消退可伴有蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點腹型半數(shù)以上患兒出現(xiàn)反復(fù)的陣發(fā)性腹痛，位于臍周或下腹部可伴嘔吐，但嘔血少見部分患兒有黑便或血便、腹瀉或便秘偶見并發(fā)腸套疊、腸梗阻或腸穿孔目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點關(guān)節(jié)型出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫痛，呈單發(fā)或多發(fā)，活動受限關(guān)節(jié)腔常有積液，關(guān)節(jié)癥狀消失較快亦可在數(shù)月內(nèi)消失，不留后遺癥

目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點腎型腎臟病變見于30%-60%患兒，常在病程1-8周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀輕重不一多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型，伴血壓增高及浮腫，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，偶為急性腎功能衰竭大多數(shù)都能完全恢復(fù)約6%的患兒發(fā)展為慢性腎炎，尿毒癥

目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點其他偶可發(fā)生顱內(nèi)出血，導(dǎo)致驚厥、癱瘓、昏迷、失語還可有鼻出血、牙齦出血、咯血、睪丸出血等目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點實驗室檢查1、血常規(guī)的檢查：血細胞輕中度增高嗜酸細胞正?；蛘咴龈?，出血量可多貧血，出凝血時間血小板計數(shù)，血塊收縮時間均正常。2、血沉：多數(shù)患者血沉增快3、抗O:可增高4、血清免疫球蛋白：血清IgA可增高5、尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白紅細胞或管型。6、血尿素氮及基甘：腎功能不全者增高7、大便潛血：消化道出血時陽型8、毛細血管脆性試驗：約半數(shù)患者陽性.9、腎組織活檢：可確定腎炎病變性質(zhì)對治療和預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義。目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點毛細血管脆性試驗(束臂實驗)介紹：當毛細血管本身的結(jié)構(gòu)和功能、血小板的質(zhì)和量以及體液因子有缺陷或受到某些化學(xué)物質(zhì)、物理因素的作用時，毛細血管的脆性和通透性增加。本試驗是用物理加壓方法，統(tǒng)計新出血點的數(shù)目來估計毛細血管的損害程度的。

方法：在前臂屈側(cè)面肘彎下4cm處，劃一直徑5cm的圓圈，用血壓計袖帶束于該側(cè)上臂，先測定血壓，然后使血壓保持在收縮壓和舒張壓之間，持續(xù)8分鐘，然后解除壓力，待皮膚顏色恢復(fù)正常后，計數(shù)圓圈內(nèi)皮膚新出血點的數(shù)目。

M（男）：0-5個新出血點

F（女）：0-10個新出血點

臨床意義：本試驗陽性者見于：

（1）血管凝因素引起的出血，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、某些原因所引起的紫癜、壞血病、糖尿病、高血壓等。

（2）血小板數(shù)量減少或功能缺陷引起的出血，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、血管性假血友病、血小板無力癥及血小板病等。

（3）亦見于肝臟疾患、慢性腎炎、嚴重凝血障礙及傳染病等。

CFT目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點診斷要點1、多有感染、食物、藥物、花粉、蟲咬、疫苗接種等病史。

2、有典型特征性皮膚紫癜，結(jié)合關(guān)節(jié)、胃腸或腎臟癥狀以及反復(fù)發(fā)作史。

3、全血白細胞及嗜酸性粒細胞增高，出血嚴重時，紅細胞及血紅蛋白降低。

4.血沉增快，血清IgA增高。

5.有腎損害時，可見血尿及蛋白尿。

目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點鑒別診斷

1、血小板減少性紫癜根據(jù)皮膚紫癜的形態(tài)不高出皮膚，分布不對稱及血小板計數(shù)減少，不難鑒別。過敏性紫癜皮疹如伴有血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹或多形性紅斑更易區(qū)分。

2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二者均可有關(guān)節(jié)腫痛及低熱，于紫癜出現(xiàn)前較難鑒別，隨著病情的發(fā)展，皮膚出現(xiàn)紫癜，則有助于鑒別。

3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡①蝶型紅斑②光敏感③口腔黏膜潰瘍④Wbc<4X109/L或血小板<100X109/L或有溶血性貧血

目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點治療一般性治療對癥治療腎上腺皮質(zhì)激素治療免疫抑制劑治療環(huán)磷酰胺CTX目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點CTX副作用1骨髓抑制，主要為白細胞減少。

2泌尿道癥狀主要來自出血性膀胱炎，如尿頻、尿急、膀胱尿感強烈、血尿，甚至排尿困難。應(yīng)多飲水，增加尿量以減輕癥狀。

3消化系統(tǒng)癥狀有惡心、嘔吐及厭食，靜注或口服均可發(fā)生，靜注大量后3～4小時即可出現(xiàn)。

4常見的皮膚癥狀有脫發(fā)，但停藥后可再生細小新發(fā)。

5長期應(yīng)用，男性可致睪丸萎縮及精子缺乏；婦女可致閉經(jīng)、卵巢纖維化或致畸胎。孕婦慎用。

6偶可影響肝功能，出現(xiàn)黃疸及凝血酶原減少。肝功能不良者慎用。

目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點護理診斷皮膚完整性受損：與變態(tài)反應(yīng)、血管炎有關(guān)。疼痛：與關(guān)節(jié)和消化道變態(tài)反應(yīng)性炎癥有關(guān)潛在并發(fā)癥：消化道出血、紫癜性腎炎、感染

3目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點護理措施1恢復(fù)皮膚的正常形態(tài)和功能A對皮膚紫癜的觀察觀察皮疹的形態(tài)、顏色、數(shù)量、分布、是否反復(fù)出現(xiàn)，每日詳細記錄皮疹的變化情況。B加強皮膚護理保持皮膚清潔，干燥，如有破潰防止出血及感染，局部勿受壓，床鋪要潔凈、平整、干燥，定期更換床單。衣服最好為純棉質(zhì)地C避免接觸可能的致敏原，觀察紫癜與飲食、藥物有無關(guān)系，為醫(yī)生的治療和用藥提供依據(jù)

目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點2減輕或消除關(guān)節(jié)脹痛與腹痛A觀察患兒關(guān)節(jié)腫脹及疼痛情況，保持關(guān)節(jié)的功能位置。根據(jù)病情選擇合理的理療方法，教會患兒利用放松娛樂等方法減輕疼痛。B患兒腹痛時臥床休息，盡量在床邊守護，并做好日常生活護理。C按醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素，以緩解關(guān)節(jié)疼痛和解除痙攣性腹痛目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點3嚴格飲食管理

病初須暫禁食動物蛋白,待恢復(fù)期再逐漸試加動物蛋白食物。給患兒少渣或無渣易消化飲食，避免粗纖維和不易消化的食物損傷腸道粘膜，加重出血。有消化道出血時應(yīng)禁食，靜脈補液。

目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點4監(jiān)測病情觀察消化道癥狀觀察有無腹痛、血便，注意大便的顏色和性狀，有血便者應(yīng)詳細記錄大便次數(shù)和性狀。消化道出血患兒限制飲食，給予無渣流質(zhì)，禁食病人給予靜脈供給營養(yǎng)。目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點觀察尿色、尿量、尿液的性質(zhì)和比重的改變，定時做尿常規(guī)檢查，若有血尿和蛋白尿提示紫癜性腎炎按腎炎護理常規(guī)。目前三十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點5防止感染入住非感染病房，定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，減少探視陪伴人員。注射部位避開皮膚紫癜處。6、注意用藥效果及藥物的副作用目前三十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十四點預(yù)后本病預(yù)后良好。病程一般約1～2周至1～2個月，少數(shù)可長達數(shù)月或一年以上，40%的病人有反復(fù)發(fā)作的可能，但每次發(fā)作的