急危重癥患者靜脈通路的建立與管理 月 李愛容

急危重癥患者？

心搏驟停急性心力衰竭急性心肌梗死昏迷重癥哮喘

咯血◆休克◆創(chuàng)傷：多發(fā)傷、復(fù)合傷顱腦胸腹部創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)損傷◆急腹癥◆急性上消化道出血

●急性中毒●中暑●淹溺與觸電●常見臨床危象：低血糖危象、甲狀腺危象、重癥肌無力危象等目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)時間性復(fù)雜性條件性急危重癥病人管理的特點(diǎn)目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)急危重癥病人管理的特點(diǎn)時間性：發(fā)病1小時內(nèi)搶救為黃金時間發(fā)病6小時內(nèi)為搶救白銀時間發(fā)病6小時以上稱白布單時間復(fù)雜性：急危重癥病人的健康基礎(chǔ)不同，年齡懸殊大，病史敘述不詳，疾病種類復(fù)雜，病情發(fā)展不同；同時，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識、工作經(jīng)驗和技術(shù)水平又參差不齊，增加了急救醫(yī)療工作的復(fù)雜性。條件性：由于各類各級醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)不同，醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)力量、人員素質(zhì)、管理水平和搶救條件都有所不同，故救治水平高低、質(zhì)量優(yōu)劣受諸多條件影響的。目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)靜脈通路建立的緊迫性、必要性何時建：醫(yī)生來之前

目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)靜脈通路建立的緊迫性、必要性醫(yī)生來后（下醫(yī)囑后）目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)靜脈通路建立的緊迫性、必要性

《護(hù)士條例》第十七條

護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)。目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應(yīng)該避開觸診疼痛區(qū)域選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)穿刺部位的選擇—外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開始；穿刺部位的選擇通常應(yīng)從非慣用手臂開始；穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；對于嬰兒應(yīng)避開手部或者手指；或者被用來吮吸的拇指/手指；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)穿刺部位的選擇—外周血管對于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面；對于兒童患者，類似考慮的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼兒和學(xué)步期小兒的頭皮、足部和手指的血管目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；預(yù)期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型、持續(xù)時間；患者的意愿目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)16個部位穿刺建立靜脈通路

1雙側(cè)的大隱靜脈2雙側(cè)的股靜脈3雙側(cè)的頭靜脈4雙則的貴要靜脈5雙側(cè)的鎖骨下靜脈下入路6雙側(cè)的鎖骨下靜脈上入路7雙側(cè)的頸外靜脈8雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)頭頸部靜脈目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)上肢淺靜脈目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)下肢淺靜脈目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)

靜脈穿刺是護(hù)士的事目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)靜脈血管的評估目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)靜脈瓣目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)執(zhí)行穿刺者外周靜脈穿刺：普通鋼針、套管針（直管、Y管）普通護(hù)士

PICC(經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管)

持證護(hù)士中心靜脈置管術(shù)

醫(yī)生目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)

靜脈留置針型號的臨床選擇目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)

穿刺工具的選擇

24h3-5天14-30天4周~1年以上

頭皮針留置套管針CVCPICCPORT頭皮針目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)誤區(qū)：目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)困難靜脈的穿刺技巧脆弱靜脈

慢性消耗性疾病病人血管比較脆弱，應(yīng)該選擇從血管旁側(cè)進(jìn)針，刺入時，針頭方向與血管平行，針進(jìn)血管時不能用力過猛，原則是寧慢勿快，持針要穩(wěn)。目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)困難靜脈的穿刺技巧空虛靜脈

大出血或失液者，由于血容量減少，使靜脈空虛，扁癟，進(jìn)行此類靜脈穿刺時要特別小心。應(yīng)采取挑起進(jìn)針法，即細(xì)心地把針頭刺入血管肌層，將針放平，針頭稍微挑起，使血管前后壁分離，使針尖與斜面滑入血管內(nèi)有失阻感，即使無回血，針也進(jìn)入了血管，即可注射目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)困難靜脈的穿刺技巧不顯露靜脈

1、水腫病人靜脈往往不明顯，應(yīng)按靜脈走行的解剖位置，用手指壓迫局部，以暫時驅(qū)散皮下水分，顯露靜脈后再行穿刺為好。

2、肥胖病人的靜脈較深也不明顯，但較固定，不滑動，摸準(zhǔn)后再以30°斜角深進(jìn)針，回血后將針頭稍挑起送入血管內(nèi)即可成功。目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)困難靜脈的穿刺技巧活動度大的靜脈

可選用較銳利的針頭，用左手拇指和食指，分別固定血管兩端，在血管上旁以30度斜角進(jìn)針，回血后，針頭稍挑起，順著血管進(jìn)入少許即可。目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)難穿靜脈的穿刺技巧表淺細(xì)小靜脈女病人和兒童的靜脈都比較細(xì)小，穿刺時較為困難，碰到這種情況可選擇適當(dāng)斜面小的針頭，而且做好穿刺前的準(zhǔn)備工作，可用熱敷方法使血管充盈、擴(kuò)張，以利穿刺目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)困難靜脈的穿刺技巧成人頭部骨縫靜脈較少用小兒頭部靜脈（略）

目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)

特殊病例靜脈通路的建立與管理

首選近心大血管，避免進(jìn)行下肢遠(yuǎn)端靜脈的穿刺。至少18G套管針。至少建立2條靜脈通路。周圍靜脈穿刺困難，考慮行股靜脈穿刺置管。須行中心靜脈壓監(jiān)測，行鎖骨下靜脈置管術(shù)（排除血?dú)庑兀??？紤]上肢測血壓對藥物輸入的影響，避免雙上肢同時建立靜脈通路。每次給藥后加快輸液或２０毫升鹽水快速推注并抬高肢體。血管活性藥物最好使用微量輸注泵，并且單獨(dú)通路給藥。監(jiān)測藥物反應(yīng)和病情變化。心搏驟停目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)避開受傷的肢體，不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液盡量遠(yuǎn)離受傷部位大靜脈。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。在沒有排除有胸部外傷的前提下，禁忌進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺。中心靜脈通路優(yōu)先選擇先進(jìn)行處置的胸腔一側(cè)。優(yōu)先選擇胸部有開放損傷一側(cè)。全身出冷汗時尤其注意靜脈通路的固定，可使用繃帶局部加固。需要進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測動脈血壓，搶救時應(yīng)首選股動脈。創(chuàng)傷目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)化療按照先遠(yuǎn)后近、左右交替的原則、選擇粗直、彈性好、無靜脈彎曲及分叉的血管，避開手指、腕部等關(guān)節(jié)部位、靜脈瓣以及肌腱、神經(jīng)走行的部位。持續(xù)靜脈給藥選擇中心靜脈通路。輸入發(fā)皰類和刺激性強(qiáng)的藥物選擇中心靜脈通路不了解藥物性質(zhì)時選擇中心靜脈通路。非發(fā)皰類和非刺激性藥物可選擇外周靜脈通路。經(jīng)外周靜脈留置針給予化療藥后，留置針不宜留置目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)急危重癥靜脈輸液通路的管理問題留置針或管道脫落、管道打折在靜脈通路的同側(cè)肢體測血壓搶救藥物推注后未用鹽水快速推注在應(yīng)用血管活性藥物的靜脈通路推注藥物速度掌控問題危重病人輸液外滲沒有發(fā)覺多種藥物多通路時藥物弄錯缺乏監(jiān)測意識．．．．．．目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)急危重靜脈通路的管理良好的固定和管路的連接。關(guān)于輸液速度：在治療開始前，“開放靜脈通道”的醫(yī)囑應(yīng)包括具體的輸液速度。護(hù)士對輸液速度的嚴(yán)密掌控。避免在輸液肢體側(cè)測量血壓。給急救藥后加快輸液或２０毫升鹽水快速推注并抬高肢體。血管活性藥物最好使用微量輸注泵，并且單獨(dú)通路給藥，禁忌在此肢體測量血壓。藥物標(biāo)記明顯清晰，尤其多通路多藥物使用時。盡可能在建立靜脈通路的同時采集血標(biāo)本。注意監(jiān)測藥物反應(yīng)和輸液引起的不良反應(yīng)。目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)2011美國INS輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)解讀目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)主要更新和強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容無針輸液接頭沖封管血管通路的建立與維護(hù)（導(dǎo)管選擇、穿刺部位選擇、導(dǎo)管拔出、輸液裝置與敷料更換等）靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)無針輸液接頭“安全理念”26.3所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。27.2連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)定期使用生理鹽水沖洗血管通路何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進(jìn)行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險。目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)首選單次使用的小劑量裝&預(yù)沖式注射器最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Pr)+延長裝置容積*2=2.66ml;外周留置針容積（20G)*2=2.20ml.對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port:100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)輸液裝置的更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或血制品除外）的輸液裝置的更換頻率應(yīng)該不超過96小時1次???CRBSI指南解讀.ppt。連續(xù)輸注的定義：不間斷，輸注裝置不脫開。基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時更換1次。（當(dāng)一個間歇性輸液反復(fù)被斷開、連接時，導(dǎo)管座、無針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險。）目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血（見標(biāo)準(zhǔn)61，腸外藥物和溶液給藥）在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。（見標(biāo)準(zhǔn)56，導(dǎo)管清潔）對于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其他藥物不相容時也不會混合。S=SalineS=生理鹽水A=AdministermedicationsA=輸注藥物S=SalineS=生理鹽水H=Heparin(ifusing)H=肝素鹽水（如果使用）目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十一點(diǎn)小結(jié)—沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L時沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)評估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。目前四十