鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第1頁ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

（analgo-sedationinICU）黃偉大連醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院中心ICU科鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第2頁重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine）是近20年來發(fā)展起來一門醫(yī)學(xué)分科。加強監(jiān)護病房（ICU）是由受到專門訓(xùn)練醫(yī)護人員，利用先進監(jiān)護設(shè)備和搶救辦法對各種重癥及并發(fā)癥進行全方面監(jiān)護和治療單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是ICU中需掌握特殊技術(shù)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第3頁重癥病人取得充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護主要組成個別依據(jù)重癥病人不一樣需要，了解常見鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品藥理作用及相互影響，提升藥品應(yīng)用安全性和療效，到達最正確預(yù)期效果是當(dāng)務(wù)之急！鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第4頁重癥病人取得充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護主要組成個別

解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機械通氣輕易進行完成床邊護理、診療與治療恢復(fù)患者晝夜生理節(jié)律鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第5頁鎮(zhèn)靜藥品指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制藥品。作用機理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進GABA作用，加強大腦皮質(zhì)抑制過程。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第6頁鎮(zhèn)靜藥品小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、擔(dān)心中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第7頁理想鎮(zhèn)靜劑

鎮(zhèn)靜作用強對呼吸、循環(huán)影響小一定鎮(zhèn)痛作用作用時間短無藥品蓄積作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第8頁鎮(zhèn)痛藥品主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性抑制痛覺藥品經(jīng)過與不一樣腦區(qū)阿片受體結(jié)合，模擬腦啡肽而發(fā)揮作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第9頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第10頁ICU中常見鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼

氟哌利多安定咪唑安定

異丙嗪使用最廣泛藥品：苯二氮卓類藥品異丙酚鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第11頁鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)用適應(yīng)癥

術(shù)后鎮(zhèn)靜

術(shù)后24h鎮(zhèn)靜渡過手術(shù)后急性恢復(fù)期機械通氣支持纖維支氣管鏡檢驗

PCS-抗焦慮腦外傷病人——預(yù)防顱內(nèi)壓升高鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第12頁鎮(zhèn)靜分級評分Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評分3、4級診療和治療性操作

Ramsay評分5、6級鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第13頁Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級病人焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應(yīng)4級病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)靈敏5級病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第14頁OAA/S評分標準反應(yīng)性語音面部表情眼睛評分對正常語氣呼名反應(yīng)快正常正常清澈，無眼瞼下垂5清醒對正常語氣呼名反應(yīng)冷淡稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼輕度下垂4僅對大聲和/或重復(fù)呼名有反應(yīng)不清或顯著減慢顯著放松凝視或眼瞼顯著下垂3淺睡僅對輕推進有反應(yīng)吐字不清

2對推進無反應(yīng)

1深睡鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第15頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不但僅是用藥，還要遵照Master標準！鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第16頁咪唑安定

（Midazolam）

8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第17頁咪唑安定

是最新一代苯二氮卓類藥品

1973年首先合成

1982年用于臨床

1986年引入我國臨床麻醉

當(dāng)前被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉

術(shù)前用藥、ICU鎮(zhèn)靜門診鎮(zhèn)靜麻醉下手術(shù)口服催眠等鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第18頁咪唑安定之作用機制經(jīng)過影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體親和力，加強抑制性遞質(zhì)GABA中樞抑制作用，到達鎮(zhèn)靜催眠作用(見下列圖)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第19頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第20頁咪唑安定之主要特征

消除半衰期短水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強順行性遺忘作用強易于與其它藥品聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第21頁半衰期短

——1.5~2.5小時，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第22頁水溶性

——局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第23頁鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強

——藥效為安定3倍，30~90s起效鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第24頁順行性遺忘作用強

——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第25頁易于與其它藥品聯(lián)合應(yīng)用

——增加麻醉協(xié)同作用，效果更加好，顯著降低費用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第26頁與其它藥品適用

為當(dāng)代麻醉藥品應(yīng)用新趨勢揚長避短、優(yōu)勢互補降低各自用藥副作用麻醉預(yù)見性增強降低藥效在個體之間差異顯著降低費用附加作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第27頁咪唑安定+異丙酚

為最正確組合協(xié)同作用費用減低安全性更高降低異丙酚用量50%

使用方法：咪唑0.1mg/Kg誘導(dǎo)。1分半鐘后異丙酚1~2mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+異丙酚1~2mg/Kg/hr同時維持靜點鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第28頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第29頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第30頁咪唑安定+阿片類

鎮(zhèn)靜協(xié)同作用鎮(zhèn)痛作用加強適用劑量比單用降低75%以上清醒更加快鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第31頁咪唑安定+阿片類

用藥標準：

先用芬太尼以判斷由芬太尼引發(fā)鎮(zhèn)靜作用芬太尼首劑50ug,靜推，0.6~2.0ug/Kg/hr靜推咪唑安定開始劑量減至0.01~0.1mg/Kg/hr

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第32頁其它

擁有特異性拮抗藥品安易醒（氟馬澤尼），是麻醉更具可控性，安全性更佳對心血管和呼吸影響小肝臟代謝，腎臟排泄鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第33頁使用方法：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第34頁ICU中應(yīng)用咪唑安定特點和優(yōu)點（一）

作用快速——2~4min起效劑量可調(diào)整以用于各種程度鎮(zhèn)靜強效抗焦慮作用有遺忘作用短效藥品，意識恢復(fù)快（連續(xù)16小時輸入后，停藥1小時后恢復(fù)）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第35頁ICU中應(yīng)用咪唑安定特點和優(yōu)點（二）

代謝作用無蓄積作用局部耐受性良好對血液動力學(xué)參數(shù)影響小費用較同類產(chǎn)品低，僅為異丙酚1/4

無直接鎮(zhèn)痛作用，可與阿片類鎮(zhèn)痛藥適用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第36頁ICU中應(yīng)用咪唑安定特點和優(yōu)點（三）

與ICU中其它藥品相互影響小藥代動力學(xué)不過渡受肝、腎功效影響對呼吸、循環(huán)抑制輕引發(fā)抽搐/肌肉強直危險性小無過敏反應(yīng)和免疫抑制鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第37頁ICU中長程鎮(zhèn)靜（一）

連續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)：0.03~0.1mg/Kg連續(xù)輸注：0.03~0.2mg/Kg/hr,以到達Ramsay評分3~4級每日暫停給藥一次，以評定患者恢復(fù)進度鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第38頁ICU中長程鎮(zhèn)靜（二）間斷靜注鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)：0.03~0.1mg/Kg依據(jù)病人反應(yīng)追加劑量：1~1.5mg/次,20~30秒推完，兩次給藥間隔2分鐘，直至到達滿意鎮(zhèn)靜效果（Ramsay評分3~4級）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第39頁咪唑安定在ICU中其它應(yīng)用（一）非機械通氣病人

☆鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛二者必須同時考慮

☆靜注1~2.5mg，1小時后可重復(fù)給藥

☆常規(guī)監(jiān)測SpO2,吸氧鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第40頁咪唑安定在ICU中其它應(yīng)用（二）機械通氣病人

☆應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜之前先調(diào)整優(yōu)化通氣模式

☆輕度鎮(zhèn)靜就能耐受通氣支持

☆在通氣支持基礎(chǔ)上保留自主呼吸能更有效改進肺泡氣體交換鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第41頁咪唑安定在ICU中其它應(yīng)用（三）機械通氣病人

☆首劑0.05~0.1mg/Kg

靜推，30秒注完

☆連續(xù)靜點0.1~0.2mg/Kg/h，即5~12mg/h

☆可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入☆用藥標準：適量、個體化、經(jīng)常檢驗鎮(zhèn)靜深度☆經(jīng)常間歇嘗試減量或停藥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第42頁咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼

競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合