醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第1頁一、醫(yī)療和護(hù)理文件統(tǒng)計和管理一.統(tǒng)計意義１.溝通２.研究３.教學(xué)４.考評５.法律醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第2頁二.統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)１.及時２.準(zhǔn)確３.完整４.簡明５.清楚醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第3頁醫(yī)療與護(hù)理文件管理

(一)管理要求(二)病歷排列次序

住院病歷排列出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第4頁醫(yī)療與護(hù)理文件書寫一、體溫單

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第5頁體溫單(一)眉欄

1.藍(lán)筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日期等項目

2.紅筆填寫手術(shù).分娩日期

(二)橫線之間

紅筆在橫線之間對應(yīng)時間欄內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入.手術(shù)、分娩、出院、死亡時間醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第6頁(三)體溫、脈搏、呼吸曲線

1.體溫區(qū)線繪制:○、●、×2.脈搏曲線繪制符號:●

脈搏與體溫重合時:

脈搏短絀:○3.呼吸曲線繪制

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第7頁(四)底欄內(nèi)容:血壓體重尿量大便次數(shù)出入量其它等醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第8頁二、醫(yī)囑單醫(yī)囑：是醫(yī)生依據(jù)病人病情需要，確定書面囑咐，有醫(yī)護(hù)人員共同完成。醫(yī)囑單:是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑依據(jù)。（一）醫(yī)囑內(nèi)容日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級、飲食、體位、藥品、各種檢驗、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士署名醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第9頁（二）醫(yī)囑單

種類長久醫(yī)囑暫時醫(yī)囑備用醫(yī)囑長久備用醫(yī)囑暫時備用醫(yī)囑醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第10頁1.長久醫(yī)囑:有效時間在24h以上至醫(yī)囑停頓

2.暫時醫(yī)囑:有效時間在24h以內(nèi),有需馬上執(zhí)行,普通只執(zhí)行一次

3.備用醫(yī)囑長久備用醫(yī)囑(prn):有效時間在24h以上,必要時用,醫(yī)生注明停頓日期后方失效暫時備用醫(yī)囑(s.o.s):僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第11頁(三)醫(yī)囑處理

1.長久醫(yī)囑處理:寫在長久醫(yī)囑欄內(nèi),注明日期和時間.護(hù)士將長久醫(yī)囑欄內(nèi)醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在時間和醫(yī)囑之間劃紅色鉤為標(biāo)識，在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間并簽全名醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第12頁醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第13頁2.暫時醫(yī)囑處理：寫在暫時醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必需寫上執(zhí)行時間并簽全名醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第14頁3.備用醫(yī)囑處理：

(1)長久備用醫(yī)囑

寫在長久醫(yī)囑欄內(nèi),但需有執(zhí)行時間,如哌替啶50mgimq.6hprn,護(hù)士每次執(zhí)行后,

在暫時醫(yī)囑欄內(nèi)統(tǒng)計執(zhí)行時間并簽全名,供下一班參考.

(2)暫時備用醫(yī)囑

寫在臨期醫(yī)囑欄內(nèi),12h內(nèi)有效.如地西泮

5mgp.osos.,過時未執(zhí)行,則由護(hù)士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫”未用”二字.醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第15頁醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第16頁4.停頓醫(yī)囑處理:

應(yīng)把對應(yīng)治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上相關(guān)項目注銷，并注明停頓日期和時間，在標(biāo)識欄內(nèi)劃紅鉤，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第17頁5.重整醫(yī)囑處理

醫(yī)囑欄寫滿調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑.

在原醫(yī)囑最終一行下面劃一紅線,紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”,再將紅線以上有效長期醫(yī)囑,按原日期、時間排列次序抄于紅線下.抄錄完成須兩人查對無誤,并填寫重整者姓名.

當(dāng)病人手術(shù).分娩.轉(zhuǎn)科后,也需重整醫(yī)囑.

但紅線下需寫“術(shù)后醫(yī)囑”.“分娩后醫(yī)囑”.“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”,紅線以上醫(yī)囑自行停頓.醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第18頁(四)注意事項

1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生署名后方為有效,普通不執(zhí)行口頭醫(yī)囑.2.每班.每日查對,每七天總查對并署名.3.對有疑問醫(yī)囑,必須查對后方可執(zhí)行.4.凡需下一班執(zhí)行暫時醫(yī)囑要交班,并在交班統(tǒng)計上注明.5.醫(yī)囑不得隨意粘貼.涂改.醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第19頁三、護(hù)理觀察統(tǒng)計單

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需作好護(hù)理觀察記錄，方便及時了解和全方面掌握病人情況，觀察治療或搶救后效果。

(一)統(tǒng)計內(nèi)容生命體征、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理辦法、藥品治療效果及反應(yīng)等。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第20頁(二)統(tǒng)計方法

1.藍(lán)筆填寫楣欄各項。

2.日間用藍(lán)筆統(tǒng)計，夜間用紅筆統(tǒng)計。

3.統(tǒng)計要及時、準(zhǔn)確。

4.病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)統(tǒng)計并署名。

5.12h小結(jié)用藍(lán)筆書寫，24h總結(jié)用紅筆書寫。

6.病人出院或死亡后，統(tǒng)計單應(yīng)歸入檔案保留。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第21頁四、病室匯報

病室匯報是有值班護(hù)士書寫書面交班匯報，其內(nèi)容為值班期間病室情況及病人病情動態(tài)改變。

(一)交班內(nèi)容

1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人

2.新入院及轉(zhuǎn)入病人

3.危重病人和有異常情況、特殊檢驗治療病人

4.手術(shù)病人

5.產(chǎn)婦

6.老年、小兒和生活不能自理病人醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第22頁（2）書寫次序

1.先用藍(lán)筆填寫楣欄個別

2.再填寫離開病室病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、進(jìn)入病人（入院、轉(zhuǎn)入）、重點交班病人（手術(shù)、分娩等）。（3）書寫要求

1.在巡視和了解病情基礎(chǔ)上書寫

2.內(nèi)容全方面、真實、簡明、重點突出

3.日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆

4.先寫姓名、床號、住院號、診療，再簡要統(tǒng)計病情、治療和護(hù)理

5.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人應(yīng)注有不一樣標(biāo)識

6.簽全名醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第23頁醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第24頁練習(xí)題

李茂，男，58歲，心胸外科，二病區(qū)，3號2床，住院號512168，于年12月28日11點30分入院，診療為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，于年12月30日早晨9時行第一次手術(shù)，年1月2日7時行第二次手術(shù)，年1月3日19點30分因搶救無效死亡。入院血壓12.5/7.5kp,入院體重55kg醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第25頁住院期間生命體征統(tǒng)計以下：

-12-28（口溫）無大便-12-29(口溫)

自行排便一次，灌腸后又排便一次12點4點8點T36.936.736.9P848488R2018228點1248T37.137.437.738.3P848896100R18192022醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第26頁-12-30(腋溫)：自行排便2次，術(shù)前血壓13.5/7.8kp，術(shù)后血壓12.8/7.0kp8點124812T36.837.737.938.138.5P6864605656心率68848896100R1718182022醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第27頁-12-31（腋溫）：中午12點重復(fù)測試體溫?zé)o誤，遵醫(yī)囑給予物理降溫，半小時后測得體溫為38.8℃；排便1次4點8124812T38.338.539.938.938.738.5P525656605660心率96100104968480R202024222120醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第28頁-1-1（腋溫）:排便1次4點8124812T3838.137.938.537.937.7P645660686456R192018191818醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第29頁-1-2（腋溫）：7時手術(shù)，無大便,術(shù)前后血壓分別為13.8/7.5kp,