早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷研究綜述

早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷研究綜述

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

650011Summary：作為造成老年人病殘的重要病因之一，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為與多種因素密切相關(guān)，且其發(fā)病率隨著年齡的不斷增長而增高，表現(xiàn)為膝蓋紅腫、活動(dòng)時(shí)膝部酸痛不適，甚至出現(xiàn)腫脹、積液等表現(xiàn)，最終造成關(guān)節(jié)畸形。所以，盡早診治早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有重要的臨床意義。本研究在收集、整理他人研究成果基礎(chǔ)上，從“早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因”、“早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷應(yīng)用進(jìn)展”等方面展開綜述，旨在為其臨床診治提供重要的理論依據(jù)，以指導(dǎo)采取合理的治療方法，改善病情，優(yōu)化生活質(zhì)量。Keys：早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;臨床診斷；研究綜述近些年，我國人口老齡化加劇，以及人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、疾病模式的改變，慢性病已呈高發(fā)態(tài)勢，調(diào)查顯示我國2021年老年人慢性病比例高達(dá)75.23%[1-2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見的一種慢性病，以中老年為好發(fā)群體，且女性較男性多，研究指出超過60歲的老年人中1/3以上出現(xiàn)癥狀，而75歲以上人群中80%左右出現(xiàn)癥狀，隨著年齡增長，疾病累及范圍逐漸增大，損害髖、腰椎等部位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退行性改變（破壞、丟失），甚至造成關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛，最終引起關(guān)節(jié)畸形，限制中老年人日常行為活動(dòng)，降低生活質(zhì)量水平[3-5]。所以，做好膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期診斷對其后續(xù)治療、預(yù)后發(fā)展有至關(guān)重要的作用。本研究現(xiàn)對早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷研究展開綜述，如下。1早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因目前，與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)的發(fā)生機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為與以下因素存在聯(lián)系。1.1遺傳因素膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)，即父母既往存在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎史，尤其是多關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其本人更易發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，原因?yàn)檫z傳因素可影響人體軟骨基質(zhì)合成酶的分泌，不利于膝骨關(guān)節(jié)的修復(fù)，增加膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。研究指出，61~70歲年齡段內(nèi)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高[8]。1.2年齡隨著年齡的增長，人體軟骨愈合能力、修復(fù)能力及細(xì)胞保護(hù)能力不斷減弱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的變性、丟失，加重關(guān)節(jié)負(fù)荷及關(guān)節(jié)面磨損程度，最終造成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，尤其是超過50歲的女性，因絕經(jīng)后體內(nèi)的雌激素水平分泌異常，所以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高[9-10]。1.3肥胖/體重過大實(shí)踐指出，肥胖/體重過大參與了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過程。原因?yàn)槿梭w的重量由腰椎-踝骨向下傳導(dǎo)，經(jīng)膝骨關(guān)節(jié)-脛骨傳遞至踝部-足部關(guān)節(jié)，當(dāng)中的膝骨關(guān)節(jié)在重力傳導(dǎo)過程中占據(jù)了重要的地位，一旦人體體重過大，則會加重雙側(cè)膝關(guān)節(jié)磨損程度，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[11-13]。已有研究指出，人體的重量變化與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生呈正相關(guān)，與體重正常膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者比較，肥胖患者伴膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高，如若合理控制體重變化，可使有癥狀的男性、女性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病率分別下降26%~52%、28%~53%[14]。1.4其他因素如性別、骨礦物質(zhì)密度、氣候、營養(yǎng)水平等。其中，性別可通過多個(gè)途徑促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，如激素影響軟骨代謝、損傷危險(xiǎn)、膝關(guān)節(jié)機(jī)械環(huán)境等。與男性比較，女性更易發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，考慮與絕經(jīng)后雌激素水平異常有關(guān)。骨礦物質(zhì)密度是用于衡量骨量的重要指標(biāo)，可有效反映骨質(zhì)疏松程度。有學(xué)者指出，患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者骨礦物質(zhì)密度較無膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎人群高出5%~10%，且隨著病情加重，骨礦物質(zhì)密度越高。氣候因素方面，居住在潮濕、寒冷環(huán)境的人群較處于相對干燥、溫暖環(huán)境的人群更易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)周圍軟組織較少，加上自身保溫能力差，在寒冷刺激下易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)受損，造成關(guān)節(jié)水腫，增高關(guān)節(jié)內(nèi)壓，抑制關(guān)節(jié)血循環(huán)，產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎[15-16]。人體攝入的營養(yǎng)水平也與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生存在一定程度的聯(lián)系。實(shí)踐指出，攝入中等量、高劑量的維生素C的人群發(fā)生放射學(xué)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率較低攝入量人群低，且病情進(jìn)展緩慢，疼痛癥狀較輕[17]。結(jié)合上述分析，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生較復(fù)雜，早期病情較輕，僅表現(xiàn)出疼痛、腫脹癥狀，隨著病程嚴(yán)重，活動(dòng)量增加，癥狀愈加明顯，可造成關(guān)節(jié)僵硬、局部肌肉萎縮、功能障礙、致殘等嚴(yán)重后果。所以，早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷對其后續(xù)治療有至關(guān)重要的作用。2早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷應(yīng)用進(jìn)展2.1X線檢查及CT檢查X線檢查是臨床最早使用的一種影像學(xué)檢查手段，具有操作簡便、成像清晰、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，借助X線對人體內(nèi)部進(jìn)行透視/攝像，軟組織、骨骼等臟器對X線的吸收不等，再利用這種吸收不同獲取影像，以達(dá)到鑒別診斷某些疾病的目的。作為較先進(jìn)的影像學(xué)檢查技術(shù)，CT檢查可借助X線束完成人體某部位一定厚度的層面掃描，通過探測器將該層面的X線轉(zhuǎn)為可見光，再經(jīng)過光電轉(zhuǎn)換、數(shù)字轉(zhuǎn)換等作用，進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理而成像。在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷中，X線檢查、CT檢查應(yīng)用較廣泛，前者可顯示骨質(zhì)改變，且陽性檢出率較高，陽性體征以關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面凹凸不平、關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)致密硬化、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體較常見。研究指出，X線檢查可清晰顯示膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變。介于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期損傷改變較少，這直接降低了X線檢查的敏感度，所以改變投照體位能夠提高檢查敏感性。陳玲[18]指出，患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°對后位進(jìn)行X線檢查，可準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)最小間隙值，準(zhǔn)確率較雙膝伸直站立前后位高，可作為該患者進(jìn)行X線檢查診斷時(shí)的首選體位。與X線比較，CT檢查的圖像更清晰，可有效彌補(bǔ)X線檢查存在的不足之處，準(zhǔn)確顯示骨性關(guān)節(jié)面，特別是關(guān)節(jié)邊緣的骨贅、關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體。袁圣薰[19]針對骨關(guān)節(jié)病變患者開展研究，分別進(jìn)行X線檢查、CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT檢查對疾病的診斷準(zhǔn)確率、檢出率分別為98.0%、100.0%，而X線檢查對疾病的診斷準(zhǔn)確率、檢出率分別為84.0%、86.0%，可見CT檢查對骨關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值更高，能夠?yàn)槠浜罄m(xù)診療提供真實(shí)可靠的理論依據(jù)。也有研究學(xué)者選擇老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為例，進(jìn)行X線檢查、CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組檢查的檢出率分別為93.8%、97.9%，二者比較無差異，但CT檢查較X線檢查更有利于顯示患者半月板損傷程度。值得注意的是，X線檢查在早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的診斷效果并不理想，而CT檢查能夠清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨下細(xì)微骨質(zhì)變化，適用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期診斷，尤其是對于合并半月板損傷、關(guān)節(jié)腔積液患者，然而該項(xiàng)檢查無法反映軟組織，特別是關(guān)節(jié)軟骨病變的狀況。由此可見，X線檢查、CT檢查在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷中存在一定程度的局限性。2.2超聲檢查超聲檢查是一種無創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡便、可重復(fù)性強(qiáng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測、價(jià)格低等優(yōu)勢，在臨床上受到廣泛運(yùn)用。在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷中，超聲檢查可利用自身的高分辨率特點(diǎn)，清晰顯示膝關(guān)節(jié)鄰近組織，可見邊界模糊、關(guān)節(jié)軟骨變薄，而滑膜炎時(shí)可見滑膜不均勻增厚，囊腔表明呈不光滑的毛糙，呈“絨毛”、“結(jié)節(jié)”狀，且增生的滑膜內(nèi)存在短線狀、點(diǎn)狀的血流信號。莫建強(qiáng)[20]選擇因膝關(guān)節(jié)疼痛不適就診的患者為例，進(jìn)行患膝超聲檢查、正側(cè)位X線檢查，以Kazam超聲評級標(biāo)準(zhǔn)、Kellgren-LawrenceX線片評級標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，評價(jià)患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)借助VAS評分量表、WOMAC評分量表全面評估患者病情狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲檢查的臨床診斷價(jià)值更理想，可清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)學(xué)變化，以指導(dǎo)臨床治療，減輕疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。付憲偉[21]等人就60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者開展研究，進(jìn)行超聲檢查，以術(shù)后病理診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析影像學(xué)檢查情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理診斷出關(guān)節(jié)液合并滑膜增生25例、關(guān)節(jié)軟骨病變28例、骨質(zhì)增生7例，而超聲檢查共發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液合并滑膜增生19例、關(guān)節(jié)軟骨病變32例、骨質(zhì)增生6例，可見超聲檢查可取得較理想的診斷效果，但容易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，所以建議將超聲檢查作為診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的輔助檢查手段。李巧瑩[22]等人就膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為例，在其早期診斷中進(jìn)行X線檢查、超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲檢查中可見關(guān)節(jié)軟骨的內(nèi)部回聲改變、軟骨厚度變化、半月板變性，且對關(guān)節(jié)病變檢出率較X線檢查高，提示超聲檢查對疾病的早期診斷效果較X線檢查更理想。由此可見，超聲檢查在膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷中的輔助效果較優(yōu)，但仍需結(jié)合其他檢查手段全面評價(jià)疾病的病變程度及范圍。2.3MRI檢查MRI檢查作為敏感性、特異性較高的影像學(xué)檢查技術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：采取射頻脈沖作為成像的能量源；多方位、多參數(shù)成像，其中T1WI可反映出組織解剖結(jié)構(gòu)，T2WI可顯示病變結(jié)構(gòu)、形態(tài)變化，PDWI可反映組織間質(zhì)子密度。實(shí)踐證實(shí)，MRI檢查臨床應(yīng)用范圍廣泛，且診斷價(jià)值較高。葉加潤[23]等人就膝關(guān)節(jié)退行性病變患者為例，進(jìn)行1.5T

MRI檢查，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為依據(jù)，評價(jià)該項(xiàng)檢查的診斷效能，共65例患者，MRI檢查陽性檢出率為73.85%，尤其是對關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)腔狹窄的檢出率更高，均為17.02%，另外，以術(shù)后病理檢查結(jié)果為依據(jù)，MRI檢查對疾病的診斷準(zhǔn)確性、特異性、敏感性分別為90.77%、88.89%、91.49%，提示1.5T

MRI檢查在疾病診斷中的效果較理想，可明確疾病病變類型，以指導(dǎo)醫(yī)生制定合理的治療方案。喻強(qiáng)[24]等人就膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎患者為例，進(jìn)行MRI檢查，同時(shí)與X線檢查進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MRI檢查對疾病的診斷準(zhǔn)確率較X線檢查更高，可及時(shí)檢出X線檢查未能顯示的病變類型。傅建斌[25]等人就膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎患者為例，進(jìn)行MRI檢查，分析該項(xiàng)檢查對軟骨損傷分級的診斷效果，并與關(guān)節(jié)鏡檢查比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI對軟骨損傷的診斷特異度、敏感度分別為86.52%、84.27%，且與關(guān)節(jié)鏡檢查均可判斷該疾病早期軟骨損傷分級，所以認(rèn)為MRI檢查可作為該疾病的理想診斷方法。結(jié)合上述報(bào)道成果，可見MRI檢查具有無創(chuàng)、多方位成像等特點(diǎn)，可準(zhǔn)確檢出軟骨以及檢出早期信號改變，加上軟組織分辨率高，所以能夠準(zhǔn)確檢出膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶骨質(zhì)等損傷程度，另外，該項(xiàng)檢查技術(shù)還可判斷關(guān)節(jié)病理變化，有效反映軟組織的成分含量，以明確膝骨關(guān)節(jié)炎損傷程度，所以認(rèn)為MRI檢查在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，該項(xiàng)檢查用時(shí)過長、費(fèi)用昂貴，同時(shí)并不適用于部分體內(nèi)金屬留置物、對鈣組織及皮質(zhì)骨顯示效果不佳等弊端?？偨Y(jié)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床上較常見，具有較高發(fā)病率、致殘率，是造成中老年人殘疾的重要病因。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，就該病的病因展開分析，發(fā)現(xiàn)年齡、營養(yǎng)、性別、氣候等多方面因素均可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，該病早期癥狀缺乏特異性，僅表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，隨著病情進(jìn)展，可造成嚴(yán)重癥狀，降低生活質(zhì)量水平。所以，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有重要的臨床意義。為此，在研究中重點(diǎn)分析該病的診斷情況，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查在其診斷中占據(jù)了重要的地位，包括X線、CT、超聲、MRI檢查，結(jié)合眾多學(xué)者的研究成果，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)檢查在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷中各有利弊，其中X線、CT檢查可用于該病的早期診斷，雖然能夠獲得一定程度的診斷效果，但是容易產(chǎn)生輻射，危害人體健康。超聲檢查具有操作簡便、價(jià)格低、無輻射等特點(diǎn)，可清晰顯示軟骨的損傷程度及其表面光滑程度，然而該項(xiàng)檢查的穿透力較弱，易受骨骼遮擋，無法清晰顯示關(guān)節(jié)腔中央軟骨結(jié)構(gòu)。而MRI檢查的組織分辨率高，在去除脂肪影響基礎(chǔ)上清晰顯示受檢部位，明確判斷疾病病變類型、程度，但其檢查費(fèi)用高，禁忌癥多。所以，在實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)結(jié)合早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)際情況，選擇適合的檢查方式，提高疾病檢出率、診斷準(zhǔn)確率，使患者盡早得到救治，從而控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，改善臨床癥狀體征，優(yōu)化生活質(zhì)量。

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