膿毒癥與膿毒性休克

膿毒癥與膿毒性休克膿毒癥綜合征是一個具有不同預后的臨床連續(xù)體。膿毒性休制整個炎癥級聯(lián)的抗炎信號的能力最終決定了患者的發(fā)病率和或死亡率。明智和早期使用抗菌藥物、膿毒癥集束化診療以及早期目標導向治療對膿毒癥相關(guān)死亡率有顯著和積極的影響。然而，早期識別仍是膿毒癥治療和管理的最佳治療手段。病因?qū)W2009年歐洲重癥監(jiān)護感染率（EPICII研究）確定，革蘭氏陰性細菌感染是膿毒癥綜合征最常見的病因，其發(fā)病率遠遠超過其他病因，其次是革蘭氏陽性感染，占47可能歸因于更具侵入性的操作的執(zhí)行以及醫(yī)院感染的發(fā)生率增加?；颊咧蟹蛛x出的主要微生物包括金黃色葡萄球菌（ 20％），假單胞菌（20％）和大腸桿菌（16％）。感染的主要部位包括呼吸道（42％），血液（21％）和泌尿生殖道（10％）過三分之一的患者從未培養(yǎng)陽性培養(yǎng)物的情況下，需要評估這些數(shù)據(jù)。大型薈萃分析說明了細菌菌株和感染部位對死亡率的影響，在這項研究中，革蘭氏陰性感染總體上與更高的死亡率有關(guān)。然而，不動桿菌革蘭氏陽性菌血癥或葡萄球菌引起的肺炎的死亡率為40％，假單胞菌肺炎的死亡率最高，為70％。由耐多藥細菌菌株（耐甲氧西林的葡萄球菌（ MRSA），耐萬古霉素的腸球菌（VRE）引起的膿毒癥綜合征正在上升，目前的發(fā)病率高達病毒和寄生蟲引起的病例要少得多，在2％至的病例中被發(fā)現(xiàn)。流行病學每年，膿毒癥發(fā)病率幾乎增加了9％。在過去十年中，膿毒癥和嚴重膿毒癥的發(fā)病率從2000200860院治療上升到每年超過100萬例。伴隨這種趨勢的是醫(yī)療保健支出的增長使膿毒癥成為最昂貴的醫(yī)療保健狀況在2009年占美國醫(yī)院總費用的5％。由于拯救膿毒癥運動在膿毒癥管理方面的進展，膿毒癥患者的病死率一直在下降。從 2009年到2012年，美國全國住院患者樣本（NIS）的死亡率從16.5％下降到13.8％但是，嚴重的膿毒癥仍然是住院患者最常見的死亡原因之一。此外，多達25％的嚴重膿毒癥患者和50％的膿毒性休克患者將遭受死亡。然而，膿毒癥綜合征的總死亡率可能在30％到50％之間變化，具體取決于人口統(tǒng)計學因素，例如年齡，種族，性別，合并癥和器官功能障礙。例如，通過器官損傷的數(shù)量和程度可以最預測住院死亡率，而最強的預測指標是呼吸，心血管，肝和神經(jīng)功能衰竭。病理生理學膿毒癥是一種臨床病理狀態(tài)，其發(fā)生于病理生理狀態(tài)的連續(xù)過程，始于全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），器官功能障礙綜合征（MODS）。以下是預示著炎癥的最早跡象：（溫度高于38（溫度低于36心動過速（心律每分鐘超過90次），呼吸急促（呼吸速率每分鐘超過20次呼吸）白細胞增多癥（WBC12,000/cumm）/白細胞減少癥（細胞（WBC）4,000/cumm）有無血紅蛋白（超過10％）。這四種臨床癥狀中有兩種是診斷系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征所必需的。之后，具有感染源的全身性炎癥反應(yīng)綜合征足以滿足膿毒癥的臨床定義。隨著低血壓的發(fā)展，組織氧合不能充分滿足組織需求，現(xiàn)在將患者定義為嚴重膿毒癥。周圍血管灌注和氧合的減少導致細胞和代謝紊亂，最值得注意的是從有氧呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧呼吸，繼而發(fā)生乳酸性酸中毒。組織灌注不足也可能表現(xiàn)為終末器官損害的跡象，例如腎前氮質(zhì)血癥或轉(zhuǎn)氨酶。可以在復蘇過程中通過監(jiān)測上腔靜脈（SVC）中線的混合靜脈血氧飽和度趨勢來監(jiān)測氧供需差異。當膿毒癥引起的低血壓對液體復蘇的初始治療仍然無效時，便會導致膿毒性休克。膿毒性休克不同于其他休克狀態(tài)，是分布性休克。細菌內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)（組胺，5溶酶體酶）組合的作用會導致毛細血管通透性顯著增加，并伴隨周圍血管阻力降低。這不僅意味著后負荷的減少，而且還因為第（補償性膿毒性休克）適應(yīng)了射血量的減少。結(jié)果，患者處于感染性休克的特征性的高動力狀態(tài)。臨床上，患者的動態(tài)前皮層伴有心動過速和周圍性脈搏。它們摸起來很溫暖，并減少了毛細管填充量。這被稱為熱休克。隨著休克的進行，身體試圖將血液從非重要組織（胃腸道，腎臟，肌肉和皮膚）分流到重要組織（大腦和心臟）時，兒茶酚胺產(chǎn)生的增加導致外周血管阻力增加）在功能上，膿毒癥性休克的定義是持續(xù)的低血壓，盡管從 ml/kg到80mL/kg的晶體或膠體液都有足夠的液體復蘇。在這一點上，適當?shù)难芑钚运幬锶绂?腎上腺素或α-腎上腺素藥物的啟動是最重要的。盡管進行大劑量血管活性給藥，器官功能障礙的進展仍定義了多器官功能障礙綜合癥（MODS）的狀態(tài)，其死亡率高達75％。盡管很難確定預測不良預后和死亡的確切情況，但據(jù)稱免疫失調(diào)（過度的炎癥反應(yīng)）與免疫麻痹（過度的炎癥反應(yīng)）起著作用。病史與體征早期體征和癥狀膿毒癥定義為全身性炎癥反應(yīng)綜合征加傳染源。因此，在膿毒癥發(fā)作的早期，患者出現(xiàn)以下生命體征變化：發(fā)燒，溫度高于38C，或體溫過低，溫度低于36C成年患者心律高于每分鐘90次心動過速或兒科患者年齡小于兩個標準差成人患者呼吸速率大于每分鐘20次呼吸的呼吸急促或兒童患者的年齡超過兩個標準偏差嚴重膿毒癥的體征和癥狀嚴重膿毒癥定義為膿毒癥和終末器官功能障礙。在此階段，體征和癥狀可能包括：少尿或無尿低氧紫紺腸梗阻進展為膿毒性休克的患者會出現(xiàn)嚴重的膿毒癥伴低血壓的體征和癥狀。值得注意的是，在休克的早期“補償”階段，可以維毛細血管充盈（少于一秒鐘）如果在液體復蘇和血管活性支持下積極地控制休克的這一階段，則可以逆轉(zhuǎn)。隨著膿毒癥性休克的發(fā)展進入無償期，低血壓隨之而來，患者可能出現(xiàn)四肢涼快，毛細血管充盈延遲（超過三秒鐘和脈搏，也稱為冷休克。之后，持續(xù)的組織灌注不足，休克可能是不可逆的，評價實驗室發(fā)現(xiàn)高血糖癥（葡萄糖超過120mg/dL）白細胞增多癥（WBC12,000/mm3）或白細胞減少癥（4000/mm3）血尿癥（超過10％）C反應(yīng)蛋白或降鈣素原比正常水平高2SD混合靜脈飽和度超過70％PaO2FiO2腎前氮質(zhì)血癥INR1.5PTT60血小板低于100,000/mL高膽紅素血癥（總膽紅素超過4mg/dL）乳酸性酸中毒（大于2mmol/L）應(yīng)該對患者進行連續(xù)的心肺監(jiān)護，以密切觀察生命體征。應(yīng)該對終末器官功能和周圍灌注進行徹底評估，以確定它們可能在膿毒癥的病理生理連續(xù)體中落在何處。這應(yīng)該包括格拉斯哥昏迷量表（GCS）或精神狀態(tài)評估，尿量測量或乳酸/測定（以中心線表示）。不論患者在連續(xù)體的哪個位置，所有患者均應(yīng)采集完整的血細胞計數(shù)，包括差異（CBC-d），來源培養(yǎng)物（血液，尿液，氣管（如果已插管）和尿液分析。根據(jù)患者表現(xiàn)的嚴重程度和年齡，可能會提示需要腰椎穿刺術(shù)，例如，有腦炎或腦膜炎體征的患者或6C降鈣素這兩種急性期蛋白，可能有助于區(qū)分病毒性膿毒癥和細菌性膿毒癥，后者在這些蛋白中表現(xiàn)出更陡峭的升高。具有肝功能測試，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可能會提供有關(guān)患者膿毒癥綜合征嚴重程度的重要信息。治療/管理以下指南來自膿毒癥生存運動指南病因控制所有患者在診斷后一小時內(nèi)使用廣譜抗生素。最初的經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)對所有可能的病原體具有活性，并能充分滲透源組織。如果感染/壞死組織是膿毒性休克的來源，則應(yīng)將其清除，例如蜂窩織炎，膿腫，感染的器械，化膿性感染組織。休克管理中心靜脈壓（CVP）8mmHg12mmHg平均動脈壓（MAP）65mmHg上腔靜脈飽和度至70％或混合靜脈飽和度至65％晶體（NS或白蛋白）和膠體（血液制品）80ml/kg機械通氣以減少代謝需求難治性時一線血管活性劑（冷休克中的腎上腺素與熱休克中的去甲腎上腺素）注：由于多巴胺對HPA催乳素和生長激素對一線藥物已不受歡迎，這可以賦予免疫功能功能障礙。增強機體的抵抗力皮質(zhì)類固醇激素可用于血管活性難治性休克和 /或低（未激）基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平低于150ug/L的患者）在血管活性難治性休克中添加加壓素盡管膿毒性休克患者的復蘇不需要中心線，但它們提供了監(jiān)CVPCVPMVO2右心房內(nèi)的中心線最準確；下肢中心線不能提供最準確的數(shù)據(jù)來監(jiān)測這些復蘇指標。關(guān)于需要使用中央靜脈通路來施用血管活性劑，最近的一項研究表明，大劑量的多巴胺，去甲腎上腺素和去氧腎上腺素都可以通過外周靜脈通路安全地施用。值得注意的是，在最近的研究中，尚未顯示出早期目標導向療法（EGDT）可以帶來生存益處。所有將EGDT較的研究均顯示，在最初的6CVPMVO2EGDT動脈管路的放置對于血管活性難治性休克的管