膿毒癥和杜臟器功能障礙綜合征SSC指南變遷

膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征SSC膿毒癥指南的變遷：告訴我們什么？嚴重膿毒癥/膿毒癥休克是重癥醫(yī)學科患者的主要死亡原因之一。為降低病死率。加強全球?qū)@一疾病的重視，2002年巴塞羅那宣言倡導了全球的拯救膿毒癥運動（survivingsepsiscampaign,SS2004年SSC公布了第1膿毒癥休克治療指南20082012年進行了更新。膿毒癥休克的ezkqiSSC膿毒癥指南中幾個主要內(nèi)容的變遷及意義分述如下：一、早期復蘇（EGDT）從204年SSC指南到20082012EGDT其推薦級別始終未EGDT并確保達標，這對患者的預后至關重要。2012組織低灌注者，復蘇目標為盡快達到乳酸水平正常2，而在20042008年指南中通過液體復蘇降低乳酸的觀點并沒有形成推薦。值得一體的是，盡管EGDT面臨很多爭議，但是目前尚未形成改進方案。CVP反應容量的準確性、理想的血壓值的確定以及ScVO2作為反映組織關注的準確性等問題均存在爭議，導致有些學者提出目前的EGDT方案有待完善，但是，到目前為止，液體復蘇可能的改進方案（如加入Pa-vCO2作為補充的早期復蘇指標）尚沒有形成推薦。二、感染控制在感染控制方面，2012SSC一關鍵但臨床操作相對復雜的治療措施更加有據(jù)可依。主要包括以下幾個方面：第一，早期篩查及診斷早期篩查及診斷是改善嚴重膿毒癥/膿毒性休克雨后的關鍵。2012年SSC/同，但具體操作細節(jié)方面有較多補充；并增加了真菌干的診斷條目試驗和GM試驗。2012SSC2008年指南新增及更新部分較多。針對留取適合的標本、紀律街;vilc、聯(lián)合用藥及藥物療程都有所推薦，尤其是聯(lián)合用藥部分；增加了應用PCt及生物標志物知道抗生素應用的推薦；增加了病毒治療的相關推薦；針對降階梯治療這一倍受爭議的問題，推薦級別由1C提高到1B。2012SSc包括：需要緊急控制感染灶時（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死，推薦及時作出解剖學診斷或排除診斷；可行的情況下，在確診12小時內(nèi)采取措施控制感染源1；當確定感染性胰腺周圍壞死為潛在的感染源時（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術引流（U膿毒性休克的可能感染灶，應在建立其他血管通路后立即拔除（U。第四，感染預防2012SSC低呼吸機相關性肺炎1。而在2008今后對感染預防的相關課題會更加重視。三、液體治療SSC指南建議嚴重膿毒癥膿毒性休克達的廚師復蘇用晶體液進行（1；建議在嚴重膿毒癥膿毒性休（1膿毒性休克患者使用羥乙基淀粉進行液體復蘇1B。從而對液體種類的選擇做出了明確具體的推薦，使得晶體液和白蛋白2012你SSc1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/k；部分患者可能需要更打擊兩更快的輸液1。2008年指南推薦控制輸液速度，而2012年指南則提示在一定情況下必須快速輸液。這一變化也是在循證醫(yī)學基礎上提出的，強調(diào)了嚴重膿毒癥/膿毒性休克在個體化基礎上充分的液體治療是至關重要的治療措施。2012年SSC據(jù)（（1C盡管證據(jù)級別不高，但是反映了針對重癥患者進行動態(tài)評估和目標性滴定式的治療方法。四、血管活性藥物2012年SSC腺素（加用或替代（2；建議可增加血管加壓素0.03U/mi，與去甲腎上腺素同事應用或作為后續(xù)替代（2a）;提議在高度選擇的病例【心律失常風險極小，心輸出量低和（或）心率慢2膿毒性休克，去甲腎上腺素及腎上腺素的地位明顯提高。五、糖皮質(zhì)激素2012年SSc膿毒性休克時激素的應200mg/d靜脈持續(xù)輸注2其它皮質(zhì)激素，建議單用氫化可的松，而非氫化可的松+氟輕松（1b。不再提及地塞米松六、膿毒癥所致ARDs的機械通氣2012年SSC如：建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/k（理想體重（1；建議對ARDS患者測量（1ARDs患者應給與高水平而非低水平PEEP(2cARDs頑固性低氧血癥患者財通肺復張手法2。值得一提的是，在這一領域中一項新的意見，推薦對重癥ARDS患者實施肺復張后仍然PaO2/FiO2<10，采用俯臥位通氣2俯臥位通氣。2012SSC指南首次明確提出對已有ALIICU住院天數(shù)1；并提出應避免應用B2手提激動劑1b這些以前作為專家和臨床醫(yī)生共識的治療方案，通過臨床試驗的驗證在指南中獲得推薦。七、腎臟替代治療膿毒癥導致的急性腎損傷及腎臟替代治療無疑是近年來重癥醫(yī)學的熱門領域。但無論2008年還是2012年的SSC指南中對腎臟替代治療的推薦都僅有兩條且沒有更新。1、對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效2b。2（2d。但是，對八、SSC集束化治療的更新集束化治療理念的推行，將膿毒癥的監(jiān)測和治療措施標準化、流程化，有利于提高指南實施的依從性2012SSC624小時集束化治療方案更改為363362012bundle6小時復蘇bundle(5條)24小時復蘇的bundle（4條）3小時復蘇的條：乳酸、感染源、抗生素及晶體液）6小時復蘇的條：CVPScvO2及乳酸年指南中血乳3bundle。九、制定治療目標2012年SSC1ICU72小時