重癥醫(yī)學臨床診療指南

重癥醫(yī)學臨床診療指南危重病人營養(yǎng)支持指導意見(2006)1(危重癥與營養(yǎng)支持1(3危重病人營養(yǎng)支持原則1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。(C2:重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。(B3:重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。(E1(44:支持。(B5:合應用腸內營養(yǎng)支持(PN，PN，EN)。(C1(5危重病人能量補充原則6:重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則25kcal/(kg?day)];在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾覽30-35kcal/(kg?day)]。(C2腸外營養(yǎng)支持(PN)2(1應用指征1:過渡。(D2(2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應用原則2:50-60,，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整。(C推薦意見3:脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40,,50,;攝入量可達1,1.5g/(kg.d)，應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。(B級)4:1.2-1.5g/(kg?d)，0.20-0.25g/(kg?d)100,150kcal:1gN。(B5:ARDS(C(B2(3腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則6:經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑(B3(營養(yǎng)支持(EN)3(1腸內營養(yǎng)應用指征1:重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)。(B3(22:腸營養(yǎng)。(B3(3腸內營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估3:30-45(D4:經(jīng)胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量。(E4(危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則4(1SepsisMODS1:SepsisMODS80,130kcal:1gN(D2:Sepsis4(2推薦意見1:與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內營養(yǎng)。(C2:對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內營養(yǎng)。(C4(3推薦意見:接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養(yǎng)素。(C級)4(4肝功能不全及肝移植圍術期的營養(yǎng)支持1:給，并降低芳香族氨基酸的比例。(C2:中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。(C3:肝移植術后早期可積極進行腸內營養(yǎng)。(B4(51:優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)(A2:重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。(B4(61:營養(yǎng)。(B2:化合物的比例。(B4(7心功能不全病人的營養(yǎng)支持推薦意見:心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能。(C級)營養(yǎng)支持的相關問題5(1特殊營養(yǎng)素的藥理作用1:接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A2:和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。(B3:胺可使其獲益。(C4:添加精氨酸的腸內營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益。(C5:嚴重感染的病人，腸內營養(yǎng)不應添加精氨酸。(BARDS6(B級)重癥病人營養(yǎng)支持中的血糖控制推薦意見:任何形式的營養(yǎng)支持，都應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平?150mg/dl(8.3mmol/L)，并應避免低血糖發(fā)生。(A級)生長激素在重癥病人的應用1:在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。(C推薦意見2:創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激，不推薦應用生長激素。(B級)脂肪乳劑注射液滲透壓產品名稱濃度總能量kcal/LpH值mOsm/kg.HO2英脫利匹特Intralipid20%20006.0-8.5350英脫利匹特Intralipid30%30006.0-9.0310力能LipovenisC6-2420%19506.5-8.7273力保肪寧Lipofundin20%19086.5-8.5380MCT/LCTOmegaven(ω-310,11207.5-8.7308-376氨基酸注射液名稱含氮量滲透壓特點8.5%樂凡命14g/L810mOsm1811.418g/L1130mOsm1815.2g/L—1815種氨基酸，高支鏈氨基酸(45,)PH6.5，15-HBC9.75g620mOsm/L生代謝性酸中毒14種氨基酸，必需氨基酸:非必需氨基酸氨復命14S12.2g1100mOsm/L,1:15,ft梨醇，PH5.5-7.65.6%AA6.7g/L—8基酸(EAA)99R6.8gAA(3AA)3.6g/L—亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸2010%復方氨基酸注射液875mOsm力太3.87g921mOsm丙氨酰-谷氨酰胺腸內營養(yǎng)制劑主要成分能量蛋白質脂肪碳水化合物特點商品名kcal/1000mlg/Lg/Lg/L安素10003535137整蛋型腸內營養(yǎng)制劑，粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內營養(yǎng)制劑緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應瑞代9003432120激性血糖病人瑞先1508188 含膳食纖維高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸瑞能130058.572104內營養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸，能改善免疫功能高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體瑞高1508170 入量限的病人短肽型(含有一定量氨基酸)液體制劑，預消化百普力10004010188制劑，適于合并腸消化吸收障礙的病人整蛋白制劑，多種規(guī)格:0.75kcal/ml、1kcal/ml、能全力100040391231.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑，粉劑高能量、高脂肪、低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD、益菲佳1502105 呼衰竭病人，整蛋高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應激性益力佳100042.554.485高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(2006)一(鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分[7]1:ICU(B二(ICU2:動的誘因。(E3:治療。(EICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征4:對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療。(D5:在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。(C6:為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E7:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E8:ICU(B9:ICU療法舒緩緊張情緒。(B10:(EICU11:ICU及治療反應并記錄。(C12:NRS[7]評估疼痛程度。(B級)推薦意見13:觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)14:ICU(C15:應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估。(B17:ICU;CAM-ICUICU妄評估的可靠方法。(BICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇18:劃和鎮(zhèn)痛目標。(C19:不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(B推薦意見20:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。(C級)。21:人，也可用在肝腎功不全病人。(C22:ICU效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的。(C23:ICU痛方法，但應合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監(jiān)測。(C24:鎮(zhèn)靜。(C25:需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。(B26:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪達唑侖或丙泊酚。(A27:酚的熱量計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C28:對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。(A29:鎮(zhèn)靜藥長期(>7現(xiàn)。(C30:躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C31:使用氟哌啶醇過程中須嚴密監(jiān)測心電圖變化。(B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護32:上，方可以考慮使用肌松藥物。(C成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南(2006)嚴重感染與感染性休克的血流動力學特點1:氧輸送不減少情況下的組織缺氧。(E嚴重感染與感染性休克的診斷2:個過程的認識有助于早期診斷。(E嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測的目的與意義3:ICU力學監(jiān)測。(E4:休克患者的治療。(E5:床表現(xiàn)。(E6:嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置動脈導管。(E7:嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管。(E連續(xù)、動態(tài)觀察。(E9:SvO2治療具有重要的臨床意義。(C級)10:嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。(C11:與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應機體氧代謝的需要。(E成人嚴重感染與感染性休克的血流動力學支持1(早期液體復蘇12:對嚴重感染與感染性休克病人應積極實施早期液體復蘇。(B13:8-12mmHg脈壓?65mmHg，尿量?0.5ml/(kg?h),中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度?70%。(B級)14:在嚴重感染與感染性休克早期復蘇過程中，當中心靜脈壓、平均ScvO70%，230%和/或多巴酚丁胺。(B級)15:液體復蘇效果更好。(C2(血管活性藥物、正性肌力藥物16:治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注。(E17:藥物。(B18:小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用。(B19:血管加壓素。(C20:激素。(C21:性休克其它的治療目標。(C急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)四(ALI/ARDS的治療1:ALI/ARDS(E吸支持治療1(氧療2:ALI/ARDS(E2(無創(chuàng)機械通氣3:ALI/ARDS4:ALI/ARDS機械通氣。(C5:ALI/ARDSALI/ARDS3(有創(chuàng)機械通氣推薦意見6:ARDS患者應積極進行機械通氣治療。(E級)7:ARDS30,35cmH2O。(B級)8:ARDS(E9:PEEP,P-VPEEP。(C2推薦意見10:ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸。(C級)11:ARDS30,45(B12:ARDS13:ARDS14:ARDS(E(三)ALI/ARDS1(液體管理15:ALI/ARDS(B16:ARDS用利尿劑,有助于實現(xiàn)液體負平衡,并改善氧合。(C2(糖皮質激素17:ARDS。(B3(一氧化氮(NO)吸入18:NOARDS(A12(魚油19:EPAγ-ALI/ARDS通氣時間。(C級)機械通氣臨床應用指南(2006)一、危重癥患者人工氣道的選擇1:機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D2:短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇或更換為氣管切開。(C人工氣道的管理推薦意見3:應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。(C級)4:5:機械通氣時應實施氣道濕化。C6:呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換。(B機械通氣的目的和應用指征7:NPPVCOPD手段。(A8:NPPV。(B9:NPPV1-2(D呼吸機撤離10:24(B11:實施機械通氣的原因被祛除后應開始進行撤機篩查試驗。(A12:通過篩查試驗的患者，應進行自主呼吸試驗(SBT)。(ASBT(B14:若SBT失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A15:術后機械通氣患者應使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。(A16:長期機械級)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)二、無創(chuàng)正壓機械通氣(一)適應證與禁忌證1:NPPVAECOPD(A2:AECOPDNPPV狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。(E3:pH,7.35，PaCO2,45mmHg)AECOPDNPPV。(C4:對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25,pH,7.35)及明顯呼吸困難(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率,25/AECOPDNPPV。(A5:對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒(pH,7.25)AECOPDNPPV。(C6:AECOPDNPPV。(D(二)NPPV7:NPPV，罩。(A8:AECOPDNPPVNPPV(E(四)操作技術9:AECOPDNPPV者治療反應調整治療方案，2-4(D(二)人工氣道的建立10:AECOPD(D通氣模式的選擇與參數(shù)調節(jié)11:AECOPD12:AECOPD13:AECOPDPEEP。(D14:AECOPDPaCO2(四)監(jiān)測15:AECOPDPEEPi體交換功能的監(jiān)測。(E(六)有創(chuàng)正壓通氣的撤離16:AECOPD制。(E17:AECOPD(E18:AECOPD(EAECOPD(二)采取無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機的實施19:AECOPD(B20:AECOPD窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。(B重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)IFI1:IFI障。(E級)推薦意見2:預防IFI需加強對ICU環(huán)境的監(jiān)控。(E級)3:對免疫功能抑制的重癥患者應進行抗真菌藥物的預防治療。(A4:ICU(CIFI5:IFI(E6:ICUIFI7:ICUIFI療，盡可能實施搶先治療。(C8:的影響。(E9:B性，減少腎毒性。(C10:率來調整藥物劑量。(D低血容量休克復蘇指南(2007)1(概述1:2(病因與早期診斷推薦意見2:傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性。(,級)推薦意見3:低血容量休克的早期診斷，應該重視血乳酸與堿缺失檢測。(E級)3(病理生理4:氧。(E4(組織氧輸送與氧消耗5:MODS送。(C5(監(jiān)測5(2有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測6:低血容量休克的病人需要嚴密的血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化。(E7:5(38:(C66(1病因治療9:積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。(D10:血。(D11:CT出血部位不明確、存在活動性失血的病人。(D6(2液體復蘇12:13:目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異。(C14:為保證液體復蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路。(E輸血治療15:70g/L(C16:大量失血時應注意凝血因子的補充。(C6(4血管活性藥與正性肌力藥17:休克病人，可選擇使用血管活性藥物。(E6(5酸中毒18:用碳酸氫鈉。(D6(7體溫控制19:(D7(復蘇終點與預后評估指標7(1臨床指標20:是，不能作為復蘇的終點目標。(,級)7(4血乳酸21:的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標。(C7(5堿缺失22:堿缺失的水平與預后密切相關，復蘇時應動態(tài)監(jiān)測。(B未控制出血的失血性休克復蘇23:80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血;出血控制后再進行積極容量復蘇。(,級)24:制性復蘇。(E血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)導管相關血行感染的診斷臨床表現(xiàn)1:實驗室檢查。(E血培養(yǎng)診斷