stroke-急診動(dòng)脈機(jī)械性取栓

2023/4/28急性缺血性腦卒中機(jī)械性取栓及急診血管成形術(shù)隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國國民的第一死因是影響國計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國40歲以上腦卒中人口超過1000萬，并呈現(xiàn)年輕化趨勢其中缺血性卒中占80%我國急性缺血性卒中現(xiàn)狀同歐美國家相比我國傷殘調(diào)整生命年（DALY）損失主要由卒中造成為全球唯一的“紅色警示區(qū)”腦卒中造成的負(fù)擔(dān)已超過缺血性心臟病腦卒中造成的DALY損失超過缺血性心臟病，為世界之首

我國急性缺血性卒中現(xiàn)狀

腦動(dòng)脈供血減少或中斷局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質(zhì)對急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每一分鐘將會(huì)死亡190萬個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里長有髓神經(jīng)纖維對癥支持靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通與再灌注血管再通使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局血管再通與再灌注機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性大動(dòng)脈的再通并不一定產(chǎn)生有效的組織再灌注其原因多發(fā)性的微栓塞無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循環(huán)障礙血管再通與再灌注血管再通與再灌注時(shí)間窗太晚的血管再通不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血血管再通與再灌注缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)盡早盡快恢復(fù)血液循環(huán)盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍血管再通與再灌注時(shí)間就是大腦爭取時(shí)間挽救大腦一項(xiàng)對53個(gè)研究共計(jì)2066例患者進(jìn)行的Meta分析顯示血管再通與臨床結(jié)局良好以及死亡率降低顯著相關(guān)為血管再通治療提供了有力的支持證據(jù)血管再通及再灌注策略

靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略介入治療1995年美國神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA靜脈溶栓試驗(yàn)為急性缺血性腦卒中發(fā)作3小時(shí)內(nèi)靜脈tPA溶栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ)標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了再灌注治療時(shí)代靜脈溶栓3小時(shí)時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)溶栓是有效、安全的但能夠從此項(xiàng)治療獲益的患者不到3%靜脈溶栓2004年，Hacke對當(dāng)時(shí)已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3-4.5小時(shí)的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet,2004,363:768）2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究Ⅲ（ECASSⅢ）將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5小時(shí)腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑

（NEngJMed2008,359,1317）靜脈溶栓AHA/ASA（美國）美國急性缺血性腦卒中治療指南2013靜脈溶栓急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)使用rt-PA治療靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20靜脈溶栓JInternMed.2010Feb;267(2):209-219我國存在較多問題溶栓不規(guī)范院前院內(nèi)時(shí)間延誤醫(yī)生及患者對溶栓效果的懷疑靜脈溶栓美國平均溶栓比例達(dá)8.5%左右中國腦卒中治療評(píng)估協(xié)作組在62家醫(yī)院參與下對6416例急性腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查，溶栓治療患者僅占1.9%我國AIS患者僅有16%在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院，而院內(nèi)從影像學(xué)檢查到溶栓治療時(shí)間顯著長于美國或加拿大時(shí)間，平均為85.5分鐘許多患者錯(cuò)失溶栓良機(jī)靜脈溶栓急性缺血性卒中的血管再通與再灌注治療靜脈溶栓

動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢可以通過微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過靜脈（6小時(shí)）動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓其不足之處對設(shè)備和人員的要求高啟動(dòng)時(shí)間延遲耗費(fèi)時(shí)向長有些栓子藥物難以溶解靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓

機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略2023/4/28采用機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長達(dá)120分鐘再通率更高，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長了治療時(shí)間窗（6-8小時(shí)）對于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇機(jī)械取栓可能存在的問題血管內(nèi)皮損傷，血管壁穿孔以及顱內(nèi)出血閉塞血管再通后遠(yuǎn)端血管的栓塞對設(shè)備、人員及材料的要求更高機(jī)械取栓大量研究證實(shí)機(jī)械取栓及急診血管成形術(shù)為急性腦卒中治療帶來革命性變化自2015年1月以來世界著名臨床醫(yī)學(xué)雜志，即新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）陸續(xù)發(fā)表關(guān)于機(jī)械取栓應(yīng)用于急性缺血性卒中的隨機(jī)對照研究NEnglJMed.2015,372(11):1019-30.N=316（cases），ThetrialwasstoppedearlybecauseofefficacyNEnglJMed.2015,372(24):2285-2295N=196（cases）NEnglJMed.2015,372(1):11-20N=500（cases）

NEnglJMed.2015,372(24):2296-306N=206（cases）與單純靜脈應(yīng)用r-tPA溶栓和/或內(nèi)科保守治療相比機(jī)械取栓術(shù)明顯提高了閉塞血管開通率：從66%-88%不等有效降低了急性缺血性卒中的致殘率并沒有增加癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率證實(shí)機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中是高效、安全的另外，前循環(huán)急性缺血性卒中治療時(shí)間窗延長到癥狀發(fā)作8小時(shí)內(nèi)，大大提高了機(jī)械性取栓的可操作性機(jī)械取栓2023/4/28適應(yīng)癥（1）年齡在18～85歲；（2）前循環(huán)：動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)；后循環(huán)：可延長至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長治療時(shí)間；（3）臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過60分鐘不緩解；（4）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）在8分到25分之間；后循環(huán)進(jìn)展型卒中可不受此限。（5）影像學(xué)評(píng)估：CT排除顱內(nèi)出血；腦實(shí)質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍＜1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過整個(gè)腦干及單側(cè)小腦半球1/3；有條件的醫(yī)院，建議行頭頸CTA或MRA檢查，證實(shí)閉塞的責(zé)任血管；有條件的醫(yī)院，建議行頭顱CTP檢查，證實(shí)存在缺血半暗帶；（6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書。2023/4/28禁忌癥（1）最近3周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史，既往發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤未行介入或手術(shù)治療；（2）藥物無法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù)≥185mmHg，或舒張壓持續(xù)≥110mmHg）；（3）已知造影劑過敏；（4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L；（5）急性出血體質(zhì)，包括患有凝血因子缺陷病、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.7或血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；（6）最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；最近14天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷病史；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血；最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官活檢、活動(dòng)性出血；（7）可疑膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（8）生存預(yù)期壽命＜90天；（9）嚴(yán)重腎功能異常我科開展急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓及急診血管成形術(shù)具備的條件我科自1997年在河北省內(nèi)率先開展神經(jīng)介入診療技術(shù)當(dāng)前已能獨(dú)立對包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、頸動(dòng)脈-海綿竇瘺、顱內(nèi)外血管（頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈）狹窄/閉塞進(jìn)行介入診療年綜合介入手術(shù)量達(dá)到1200例其中神經(jīng)介入診療300例以上先后派人到國內(nèi)的神經(jīng)介入治療中心天壇醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院級(jí)國外（德國埃森Krupp醫(yī)院）進(jìn)修學(xué)習(xí)開展急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓及急診血管成形術(shù)需要多學(xué)科配合需要我院成立急性缺血性卒中治療小組，并建立相關(guān)綠色通道可能涉及的科室包括急診科、神經(jīng)科、麻醉科、CT/MR科、檢驗(yàn)科、心電圖及介入科腦血管病患者入院后確保10分鐘之內(nèi)接診處置（急診科醫(yī)師接診，并通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診對患者病情進(jìn)行評(píng)估、評(píng)分），15分鐘內(nèi)建立靜脈通道、完成抽血化驗(yàn)、心電圖檢查，25分鐘之內(nèi)完成頭部CT（患者如已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查不重復(fù)檢查）排除腦出血及大面積梗死，45分鐘之內(nèi)頭影像及化驗(yàn)結(jié)果判讀確定診療措施符合機(jī)械取栓條件的立即通知介入科進(jìn)行機(jī)械取栓不符合機(jī)械取栓條件的神經(jīng)內(nèi)科行靜脈溶栓或內(nèi)科綜合治療機(jī)械取栓術(shù)患者不能配合的需要麻醉科配合給予全身麻醉機(jī)械取栓術(shù)后患者回卒中ICU（我院神內(nèi)ICU、急診ICU）進(jìn)行密切觀察及后續(xù)治療急性缺血性卒中機(jī)械取栓及急診血管成形術(shù)2023/4/282023/4/28常用的8F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管Concentric公司的Merci2023/4/28少見情況下也用到ev36F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管術(shù)前器械準(zhǔn)備2023/4/28術(shù)前器械準(zhǔn)備（全身麻醉）2023/4/28術(shù)前器械準(zhǔn)備2023/4/282023/4/282023/4/282023/4/282023/4/282023/4/28球囊導(dǎo)引導(dǎo)管位置2023/4/282023/4/28準(zhǔn)備微導(dǎo)管（Rebar-18）2023/4/28常用取栓支架（solitare6*30）支架到位后充盈球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（注意充盈前將導(dǎo)引導(dǎo)管盡量向上推至C1段遠(yuǎn)端）2023/4/28