慢性病工作計劃六篇

慢性病工作計劃六篇

慢性病工作方案篇1

我院依據《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》和《陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿?。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務管理工作，特制定慢性病防治工作方案。

一、詳細實施項目和目標

1、應用相宜技術，指導居民掌握血壓、血糖水平，實現(xiàn)關口前移，重心下移的策略。

2、把握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。

3、對轄區(qū)內高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。

4、在專業(yè)機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。

5、服務對象為轄區(qū)內35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。

二、服務內容：高血壓和II型糖尿病篩查

1、高血壓篩查，對轄區(qū)內35歲以上居民（常?。磕暝谄涞谝淮蔚轿以夯虼逍l(wèi)生室就診時測量血壓。

2、對第一次發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓上升的因素，后預約其復查，對可疑繼發(fā)性高血壓患者準時轉診。

3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。

4、對原發(fā)性高血壓患者，我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，每年要供應至少4次面對面的隨訪。

三、服務內容中關于II型糖尿病管理徹底做到：

1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。

2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室，要每年供應面對面至少次隨訪。

3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危險癥狀如消失血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識轉變等癥狀時需緊急轉診，對于緊急轉診者，我們衛(wèi)生院應在2周內主動隨訪轉診狀況。

4、對全部的患者進行針對性的健康訓練，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，先訪患者消失那些狀況及特別現(xiàn)象應馬上就診。

5、馬上在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的詳細實施人，要嚴格根據要求，規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結合起來。

慢性病工作方案篇2

為建立健全符合我鎮(zhèn)社會進展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，削減主要健康危急因素暴露，有效預防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》及上級有關部門要求，結合我鎮(zhèn)實際狀況，特制定本方案：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區(qū)內居民總戶數和總人口數。

2、為轄區(qū)內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，把握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。

4、根據規(guī)范化管理要求，妥當記錄、整理、保存、上報并準時更新各種數據資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區(qū)內65歲以上老年人基數，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數并上報衛(wèi)生院匯總。

2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。

3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。

三、高血壓病患者健康管理（共青團工作方案）

1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，準時篩查和發(fā)覺高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特別患者依據病情準時隨訪，做好隨訪記錄并準時更新檔案內容，不得缺項漏項

5、仔細學習服務規(guī)范，把握慢病患者的健康指導、行為干預等健康學問，合理對患者進行干預指導。

6、根據規(guī)范化管理要求，妥當記錄、整理、保存、上報并準時更新各種數據資料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和把握轄區(qū)內2型糖尿病患者的基數。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

慢性病工作方案篇3

隨著經濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標，制造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。依據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲方法，并每月開展自查，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學問以及技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院幫助診斷、個體化治療、供應技術支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康訓練和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座、自我管理小組活動及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、慢性病病例實行網絡直報，一周內網上卡片錄入準時，審核未通過的個案準時調查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區(qū)內的慢性病病例，準時做好初訪并錄入。平常注意數據維護，做好死亡補發(fā)病及查重工作。

7、把握轄區(qū)人口誕生、死亡等基礎資料，每月收集整理并實行網絡直報，對審核未通過的個案準時調查核對。同時每月8日上交上月死亡醫(yī)學證明書。

8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應有隨訪記錄。

二、實施方案

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進行必要的體格檢查和試驗室檢查，依據《高血壓防治基層有用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者消失《高血壓防治基層有用規(guī)范》中規(guī)定的情形時準時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村保健站連續(xù)治療、隨訪。關心患者制定自我管理方案，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，依據患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者消失符合轉診狀況的病情時，準時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村保健站連續(xù)治療和隨訪。關心糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

根據高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群實行群體和個體健康指導相結合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康訓練以轉變不良的生活方式，通過健康訓練提高高危人群對高血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

三、基層一般人群的健康促進

依據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉變不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗，每２月更換１次慢性病健康學問宣揚內容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過居委會、保健站等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和健康生活方式講座、義診等活動。設立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓。

四、培訓

根據《高血壓防治基層有用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫(yī)生進行業(yè)務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展狀況，35歲患者首診測血壓開展狀況等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關危急行為的轉變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。

六、督導和考核

１、我院負責對轄區(qū)內的村保健站督導和考核，考核意見準時反饋到被檢單位，以便準時改進工作。

２、社區(qū)慢性病管理考核要求：

利用各種形式宣揚高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康學問，通過健康訓練，使居民血壓知曉率≥70%。

實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。

對篩查出的高血壓高危人群進行登記與干預，要求登記數不少于門診血壓特別數，干預率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)覺率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次依據危急分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓掌握率≥50%。

對篩查出的糖尿病高危人群進行登記與干預，干預率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)覺率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次依據危急分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖掌握率60%以上，心腦血管急性大事死亡率逐年下降。

對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進行登記，社區(qū)登記數量不少于中心反饋數，登記率100%，每季開展隨訪一次。

對20xx年首次診斷的腫瘤患者進行危急因素調查，填寫調查表，要求調查率100%。

樂觀開通短信提示平臺，通過短信群發(fā)方式提示患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預，入戶管理率≥90％。

組織責任醫(yī)生進行培訓，每半年不少于1次，收集培訓資料，首次培訓進行考核，要求合格率≥90%。

準時收集、整理社區(qū)慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾控中心，報表內容真實精確?????。

3、慢性病監(jiān)測考核要求：

對本轄區(qū)內的慢性病病例，準時做好初訪并錄入。平常注意數據維護，做好死亡補發(fā)病及查重工作。漏報率≤5%、報卡準時率≥95%、初訪準時率≥95%。

慢性病發(fā)病報卡填寫完整，字跡清楚可認。

對網絡系統(tǒng)提示需隨訪病例準時做好隨訪并錄入。

依據浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報調查和成人行為危急因素調查，各監(jiān)測點應協(xié)作完成資料收集，質量符合要求。

4、全人群誕生、死亡監(jiān)測考核要求：

要求報告率達100%，報告準時率≥95%。（有接生資格的醫(yī)療單位準時上報本院接生的全部誕生個案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外誕生的卡片，網上錄入準時，內容填寫完整精確?????。）

誕生、死亡卡片內容填寫完整，字跡清楚可認。

慢性病工作方案篇4

為仔細貫徹落實慢性病防治工作總體要求，樂觀參加創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結合學校訓練的特點，落實與加強慢性病防治學問的普及，關心師生樹立正確的健康觀，實行健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，仔細組織實施慢性病干預項目，特制定20xx年工作方案。

一、建立組織、完善網絡、落實責任

為加強對慢性病綜合防治工作的領導，我校特地成立了慢性病防治工作領導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領導、工作協(xié)調；責成特地科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作詳細支配、業(yè)務指導、人員培訓、質量掌握、檢查考核等。將慢性病防治、健康訓練等工作納入學校工作方案，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務，從而建立起了上下貫穿、各司其職、協(xié)調聯(lián)動的慢性病防治網絡和工作隊伍。

二、摸清底數、建檔建卡、實施干預管理。

為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預與管理，實行多種途徑發(fā)覺慢病患者。通過每年一次的師生體檢，準時統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院準時建檔管理。之后，協(xié)作鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格根據防治方案相關要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預，填寫慢病管理卡（冊）。

我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康訓練處方；二是要求患者定期隨訪指導，了解患者病情變化及用藥狀況，復查或了解患者血壓或血糖掌握水平，督促其堅持用藥，并依據治療效果賜予相應指導，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的詳細使用方法等；四是開展防治學問講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治學問講座，講解相關防治學問并接受詢問。

三、廣泛宣揚，開展訓練活動，提高自我防病意識。

為提高廣闊師生特殊是慢病高危人群的自我防病力量，依據校內慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康訓練，普及慢性病防治學問，提倡合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，削減危急因素。全面落實健康訓練課，保證每學期8-9學時，結合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統(tǒng)一教案、有老師、有考核。

四、樂觀爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。

對比《xx省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，樂觀爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品養(yǎng)分成分標簽”。根據職責分工加大食品平安監(jiān)管力度，普及食品平安學問，提高大眾自我防范和保健力量。

五、開展“小手拉大手”慢性病防控學問宣揚活動。以“走家庭、走社區(qū)”宣揚訓練活動為載體，以校內網、宣揚展板、家長會等為宣揚平臺，讓同學及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的熟悉，形成學校、家長、社區(qū)的三方全力，建立長久、和諧的健康互動關系。

六、改善師生教學、學習條件，常常督促同學學習習慣。

努力改善同學學習，老師教學的硬件條件，保證空氣清爽，無噪音，光線充分，學具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求老師常常性督促同學良好學習習慣的養(yǎng)成。如留意書寫要求，坐姿正確等。

七、深化開展全民健身運動。仔細組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術2+1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

八、做好同學常見病、多發(fā)病的防治工作。對同學中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、養(yǎng)分不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治方案。

20xx年1月

慢性病工作方案篇5

一、工作目標

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必需落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，掌握率達60%以上。

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方

式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院幫助診斷、個體化治療、供應技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康訓練和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的.高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率達到40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康訓練記錄。

三、實施方案

建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防掌握工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進行必要的體格檢查和試驗室檢查，依據《高血壓防治基層有用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者消失《高血壓防治基層有用規(guī)范》中規(guī)定的情形時準時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室連續(xù)治療、隨訪。關心患者制定自我管理方案，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，依據患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者消失符合轉診狀況的病情時，準時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室，連續(xù)治療和隨訪。關心糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

三、社區(qū)一般人群的健康促進

依據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞社區(qū)人群轉變不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展狀況，雙向轉診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測血壓開展狀況，就診者的滿足度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關危急行為的轉變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室督導和考核，考核